Вопрос 63. Лабораторная диагностика мужского бесплодия.

Мужское бесплодие – неспособность зрелого мужского организма к оплодотворению. Частота мужского бесплодия составляет 30-50%.

Бесплодие у мужчин возникает при разнообразных патологических процессах в организме, в результате чего возникает или нарушение сперматогенеза (секреторное бесплодие), или нарушение выделения спермы (экскреторное бесплодие).

Основные причины МБ: сексуальная и/или эякуляторная дисфункция; инфекции придаточных половых желез; варикоцеле, нарушения сперматогенеза – олигозооспермия, астенозооспермия, тератозооспермия; изолированная патология семенной жидкости; иммунологический фактор; ятрогенный фактор; системные заболевания, врожденные аномалии половых органов; приобретенная патология половых органов; эндокринная патология, обструктивная азооспермия, идиопатическая азооспермия; генетический фактор.

Среди перечисленных факторов основные – инфекция гениталий, варикоцеле, нарушение сперматогенеза. У каждого 3-го пациента выявляются два и более факторов бесплодия.

В диагностике мужского бесплодия важны клинико-анамнестические данные, в том числе семейный анамнез и наследственность, перенесенные заболевания (особенно сахарный диабет, инфекционный паратит, хирургические вмешательства по поводу крипторхизма, гидроцеле, паховой грыжи, эписпадии, стриктуры уретры). Хронические заболевания дыхательных путей, длительные лихорадочные состояния могут привести к тестикулярной дисфункции, временной блокаде сперматогенеза.

Клинико-лабораторное обследование включает осотр, определение урогенитального статуса, исследование спермы, инфекционный скрининг, гормональное обследование (при количестве сперматозоидов менее 5млн/мл); иммунологическое обследование (при наличии агглютинации сперматозоидов и при длительности бесплодия более 5 лет), инструментальную диагностику (УЗИ), медико-генетическое обследование (при олиго- и азооспермии), рентгенограмму черепа и турецкого седла, тестикулярную биопсию (по показаниям).

Исследование спермы является важнейшим методом в оценке функционального состояния половых желез и суждения о плодовитости мужчины.

Анализ спермы выполняется дважды с интервалом 14-15 дней после полового воздержания 3-7 дней.

В настоящее время приняты следующие нормативные показатели для оценки спермы: - число сперматозоидов > 20 *10⁶ /мл,- подвижность >25% (активноподвижные с прямолинейно-поступательным движением); морфология >50% нормальных форм;- жизнеспособность >75% от общего числа подвижных форм;- агглютинация – отсутствует;- вязкость нормальная - рН – 7.2-7.8;- число лейкоцитов < 1/0*10⁶ /мл; - флора – отсутствует или < 103 КОЕ/мл, - объем семенной жидкости > 2.0м.

ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА СЕМЕННОЙ ЖИДКОСГИ

Количество. Количество спермы измеряют в градуированной пробирке по нижнему мениску. У здоровых мужчин объем спер­мы за эякуляцию составляет 3-4 мл. Выделение значительного количества семени (более 6 мл) - полиспермия - наблюдается редко и не говорит о полноценности эякулята. Большой объем эякулята обладает высокой оплодотворяющей способностью· только в случае нормальной концентрации в нем сперматозоидов

Цвет. Семенная жидкость в норме имеет серовато-беловатый цвет с молочно-белой опалесценцией, Патологические примеси могут изменять цвет эякулята. При гемоспермии эякулят окрашен в более или менее выраженный розоватый или коричнева­тый цвет. Желтый цвет семенной жидкости наблюдается при пио­спермии, например при гнойном процессе в предстательной же­лезе или семенных пузырьках. Мутность спермы зависит от количества сперматозоидов. Чем больше сперматозоидов, тем более резко выражена молоч­но-белая мутность.

Консистенция. Нормальный эякулят во время выделения, но на воздухе сразу же приобретает студенистую конси­стенцию, затем при комнатной температуре происходит посте­пенное его разжижение за счет ферментов секрета простаты (фибринолизина и фибриногеназы). В норме это происходит че­рез 20-30 мин. При хроническом воспалительном процессе в предстательной железе и семенных пузырьках эякулят долго остается вязким, не разжижается. Вязкая консистенция семени препятствует передвижению сперматозоидов и отражается на их оплодотворяющей способности. Реакция свежей семенной жидкости определяется при помощи универсальной индикаторной бумаги или с помощью рН­метра. В норме рН спермы колеблется от 7,2 до 7,6. При наличии большого количества сперматозоидов в результате интен­сивного фруктолиза, сопровождающегося накоплением молоч­ной кислоты, рН снижается (происходит подкисление). Посто­янная концентрация водородных ионов обеспечивает нормаль­ную подвижность сперматозоидов.

З. МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ НАТИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Микроскопическое исследование спермы проводится после разжижения, но не позже одного часа после эякуляции. Если се­менная жидкость при комнатной температуре не разжижается, ее необходимо поставить в термостат при температуре 37 ос на не­сколько минут. Разжиженная сперма тщательно перемешивается, избегая пенообразования, пастеровской пипеткой. Одну каплю ма­териала наносят на чистое сухое предметное стекло и покрывают покровным. Исследуют под микроскопом с увеличением 40 х 10 при полуопущенном конденсоре. В препаратах, приготовленных из нормальной спермы, видно большое количество подвижных спер­матозоидов, имеющих грушевидную головку, шейку (тело) и хвост. Если в нативном препарате сперматозоиды не обнаруживаются, то эякулят центрифугируют при 3000 об/мин в течение 10 мин, из по­лученного осадка готовят мазки. При микроскопии устанавливают наличие или отсутствие сперматозоидов, их среднее количество на одно поле зрения, характер подвижности, наличие агглютинации. При различных заболеваниях половых органов, например простати­тах, может наблюдаться агглютинация сперматозоидов. Склеивание единичных сперматозоидов оценивается как (l +). Если склеена половина сперматозоидов, но только головками - как (2 +), если половина сперматозоидов склеена головками и хвостами - как (3 +), если склеены почти все сперматозоиды - как (4 +). В нор­мальном эякуляте агглютинация не выявляется. Клетки сперматогенеза в нативном препарате плохо диффе­ренцируются, поэтому их исследуют только в окрашенном мазке. В нормальном эякуляте клетки сперматогенеза составляют 0,5­2% от количества сперматозоидов. В норме в 1 мл спермы содержится 60-120 х 106 сперматозоидов, во всем эякуляте количество сперматозоидов превышает 120 х 106, в среднем 150-150 х 106.

64.3)Хронический миелолейкоз, лабораторные критерии диагностики и дифференциальной диагностики.

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) - опухоль системы крови, возникающая из мутировавшей стволовой клетки или близкой к ней клетки-предшественницы. Клетки возникшего опухолевого клона сохраняют способность дифференцироваться и созревать до зрелых форм. Основной морфологический субстрат лейкоза _ созревающие и зрелые гранулоциты. По морфологическим ха­рактеристикам лейкемические гранулоциты вначале существенно не отличаются от нормальных, но принципиально отличаются в функциональном отношении. В их цитоплазме снижена актив­ность ферментов (щелочной фосфатазы, миелопероксидазы и др.), нарушена фагоцитарная активность клеток. У большинства взрослых больных обнаруживают специфические цитогенетические нарушения - наличие так называемой «Фи­ладельфийской хромосомы» (Рh' -), образующейся в результате транслокации - обмена участками 9-й и 22-й хромосом, что приводит к формированию гибридного гена BCR/ABL, играю­щего, по мнению многих авторов, роль онкогена в патогенезе ХМЛ.

Болеют ХМЛ люди всех возрастов, чаще от 30 до 60 лет. Клиническая картина включает 2 стадии:

1) развернутая (моноклоновая, доброкачественная):

2) терминальная (поликлоновая, злокачественная).

Диагноз ХМЛ устанавливают по данным анализа крови.

Концентрация гемоглобина и количество эритроцитов, как правило, в пределах нормы, однако у части больных уже могут быть признаки анемии. Наиболее характерным для ХМЛ является лейкоцитоз 20,0-30,0 х 10⁹/л и более, главным образом за счет нейтрофилов разной степени зрелости. Наблюдается сдвиг влево до единичных промиелоцитов. У некоторых больных - до бластных клеток. Количество миелоцитов и метамиелоцитов (юных), как правило, значительное - 5% и более. Характерный гематологический признак ХМЛ - увеличение количества эозинофилов и базофилов (эозинофильно-базофильная ассоциация). В некоторых случаях увеличивается только число эозинофилов или базофилов. Большое количество базофилов - плохой прогно­стический признак. Морфология rpанулоцитов на этапе диагно­стики ХМЛ существенно не изменена. Самое частое нарушение ­уменьшение количества и размера гранул в цитоплазме нейтро­филов (гипо- и аrpануляция нейтрофилов). При подсчете лейко­цитарной формулы эту особенностъ нейтрофилов следует учиты­вать, так как миелоциты, метамиелоциты можно принять за лим­фоциты или моноциты, тем более, что цитоплазма нейтрофилов может отставать по степени зрелости от ядра (диссоциация в со­зревании ядра и цитоплазмы) и окрашиваться в сиреневый или голубовато-сиреневый цвет.

СОЭ - чаще в пределах нормы или соответствует клиническому состоянию больного (инфекция, анемия или др.). Количество тромбоцитов соответствует норме, У некоторых больных может наблюдаться тромбоцитоз или тромбоцитопения. Oтклонение от нормы количества тромбоцитов неблагоприятно в прогностическом отношении.

Критерии диагностики ХМЛ:

1) клиническая картина: относительно хорошее самочувствие, умеренное увеличение селезенки, в некоторых случаях и печени; 2) лейкоцитоз с тенденцией к росту за счет гранулоцитов; 3) сдвиг нейтрофилов влево до промиелоцитов или бластов; 4) отсутствие грубых дегенеративных изменений нейтрофи­лов (токсогенной зернистости и др.); 5) повышенное количество эозинофилов и/или базофилов; 6) в костном мозге выявляется гиперплазия гранулоцитарного ростка; 7) обнаружение Ph' -хромосомы и онкогена BCR/ ABL.

В сыворотке крови больных ХМЛ выявляют повышенный уровень витамина B₁₂, гистамина, мочевой кислоты (часто про­порционально степени интоксикации).

Постепенно процесс прогрессирует. Это выражается в увели­чении селезенки, печени, постепенном нарастании лейкоцитоза, снижении показателей красной крови. Становится более глубо­ким сдвиг влево - обнаруживают бластные клетки. Может су­щественно измениться морфология лейкозных клеток, появля­ются разнообразные дегенеративные изменения: анизоцитоз гра­нулоцитов, асинхронность в созревании ядра и цитоплазмы (например: голубая цитоплазма у миелоцитов, метамиелоцитов), пельгеризация ядер, вакуолизация ядер и цитоплазмы, полимор­физм ядер, токсогенная зернистость или, наоборот, отсутствие гранул.

Относительно доброкачественная моноклоновая опухоль пре­вращается в злокачественную поликлоновую. Появляющиеся но­вые клоны злокачественных клеток уже не могут дифференциро­ваться и созревать до зрелых гранулоцитов. В крови, костном мозге обнаруживается большое количество бластных клеток. Такое явление называется бластным кризом. Лейкоз вступает в терми­нальную стадию. При исследовании крови выявляют анемию нормо- или гипе­рхромного характера. Количество лейкоцитов различно - от умеренного до чрезвычайно высокого (700,0 х 10⁹, 1000,0 х 10⁹/_л). в лейкоцитарной формуле 10-99% бластов, чаще десятки процен­тов. Морфология бластов в терминальной стадии меняется по сравнению с той, которая была в развернутой стадии: бласты ха­ктеризуются выраженным полиморфизмом, атипией. В мазках в значительном количестве могут встречаться эритрокариоциты (нормобласты и мегалобласты) разной степени зрелости, фрагменты ядер мегакариоцитов при высоком тромбоцитозе. Кар­тина крови напоминает картину костного мозга. Для обозначе­ния выхода костно-мозговых элементов в кровь используется тeрмин «миелемия». Количество тромбоцитов чаще снижено, однако встречаются случаи, сопровождающиеся гипертромбоцитозом в терминальной стадии.

Дифференциальная диагностика ХМЛ про водится с лейкемоидными реакциями нейтрофильного типа, сублейкемическим миелозом.

Экзаменационный билет № 11

1(4). Номенклатура специальностей, допущенных к работе в КДЛ на должности врача, фельдшера-лаборанта, лаборанта. Нормативы нагрузки персонала КДЛ.

Постановление МЗ РБ 8 июня 2009г. 61 Об утверждении номенклатуры должностей служащих с высшим и средним медицинским и фармацевтическим образованием. На основании абзаца седьмого подпункта 6.40 пункта 6 Положения о МЗ РБ , утвержденного постановлением Совета Министров РБ от 23 августа 2000г. 1331, в редакции постановления Совета Министров РБ от 1 августа 2005г. 843 МЗ РБ постановляет: Утвердить номенклатуру должностей служащих с высшим и средним медицинским и фармацевтическим образованием согласно приложению: 1. Наименование должностей: врач-лаборант, наименование специальности: санитарно-гигиенические лаб. иссл., наименование квалификации- врач-лаборант. 2. Наименование должностей: врач лабораторной диагностики, наименование специальности: клиническая лаборатортная диагностика, наименование квалификации - врач лаб. диагностики. 3. Со средним образованием: Наименование должностей: лаборант, наименование специальности: медико-диагностическое дело, наименование квалификации - фельдшер-лаборант.

2(26). Клинико-диагностическое значение определения активности в сыворотке крови аспартат и аланинаминотрансферазы (АсАТ, АлАТ). Коэффициент де-Ритиза: КДЗ значение определения активности в сыворотке крови аспартат и аланинаминотрансферазы (АсАТ, АлАТ). Коэффициент де-Ритиза.

Это ферменты, осуществляющие процессы межмолекулярного переноса аминогрупп, т.е. трансаминирования (переаминирования). Трансаминирование играет ключевую роль в промежуточном обмене, так как обеспечивает синтез и разрушение отдельных аминокислот в организме. Три аминокислоты: глутаминовая, аспарагиновая и аланиновая – благодаря трансаминированию превращаются в соответствующие альфа-кетокислоты, являющиеся компонентами цикла трикарбоновых кислот. Окисляясь, они служат источником энергии. АСТ и АЛТ широко распространены в тканях человеческого организма. АСТ – белок с молекулярной массой 110000 Д. Он представлен двумя изоферментами: митохондриальным и цитоплазматическим. Наиболее богатые источники АСТ – сердце, печень, скелетная мус-ра, нервная ткань, почки; в поджелудочной железе, селезенке и легких обн-ся в меньших кол-вах. Активность этого фермента в эритроцитах незначительна и составляет приблизительно десятую часть его содержания в плазме, поэтому слабый гемолиз не оказывает существенного влияния на величину активности фермента сыворотки (плазмы) крови. АСТ обратимо катализирует реакцию:

Эль-аспартат + альфа-кетоглутарат = эль-глутамат +оксалацетат

Аланинаминотрансфераза представлена двумя изоферментами: митохондриальным (нестабилен и низкое содержание) и цитоплазматическим. АЛТ содержится в цитоплазме клеток многих органов: печени (наибол коичество), почек, скелетных мышц, миокарда, поджелудочной железы. Невысокая активность АЛТ отмечена в сыворотке крови здоровых людей, а в эр – в 6 раз выше, следовательно, гемолиз пробы завышает ее результаты. АЛТ обратимо катализирует реакцию:

Эль-аланин + альфа-кетоглутарат = эль-глутамат+пируват

Методы: конечной точки (колориметрические), кинетические (спектрофотометрические).

АсТ - 0,50 ммоль/(ч*л); АлТ – 0,80 ммоль/(ч*л).

КДЗ: исследование активности АСТ в сыворотке крови широко используется с целью дифференциальной диагностики патологии печени и миокарда. ОИМ (95% АСТ повышается, возрастание ее наступает ч/з 4-6 ч, ч/з 24-36 активность примерно в 4-5 раз выше верхнего предела нормы, на 3-7 сутки снижается до нормального уровня). Повышение акт-сти АсТ и ЛДГнаблюдаются при формах ИМ, которые не диагностируются ЭКГ. Миокард сод-т минимальное кол-во

Умеренно повышается у б-ых с пароксизмальной тахикардией, гипертонич кризами. Выраженное увел активности аминотрансфераз при гангрене мышц, прогрессирующем миозите, некрозе и травме скелетных мышц.

Вараженное увеличение – при гангрене мышц, прогрессирующем миозите, миокардите, некрозе, травме скелетных мышц.

Исследование активности имеет значение для диф диаг-ки зб печени, наиболее высокие значения АЛТ и АСТ при о гепатите (увел-ся более чем в 100 раз) и др формах поражения печени, с наступлением выздоровления трансаминазы – к норме (служит критерием полноты выздоровления), при о гепатите АЛТ более увелич, чем АСТ; АЛТ сниж медленее до нормы, чем АСТ. При инфекционных гепатитах увел до появления желтухи, более чувств АЛТ, в первые 10-15 дней во всех случаях повышена. При токсич гепатите высокие цифры ферм активности, портальный и биллиарный цирроз печени не сопровождается столь значительной гиперферментемией, при дистрофии печени быстро снижается, с ранее высоких цифр, несмотря на ухудшение состояния. Умеренная гиперферментатия набл-ся при хроническом гепетите, лекарственно-индуцированном поражении печени, ишемическом гепатите.

КОЭФФИЦИЕНТ ДЕ РИТИЗА(dе Ritis coefficient) - соотношение активности сывороточных аспартат-аминотрансферазы (ACT) и аланин-аминотрансферазы (АЛТ), или АСТ/АЛТ, где эти активности выражены в сопоставимых величинах.

В норме значения коэффициента Де Ритиса составляет 1,3±0,4; при не осложненных вирусных гепатитах оно, как правило, снижается до 0,6—0,8. У больных вирусным гепатитом он ниже, а при инфаркте миокарда резко повышается. По соотношению АСТ/АЛТ (коэффициент Де Ритиза) можно судить о тяжести поражения печени. У большинства больных острым гепатитом повышение АЛТ в 1,5–2,0 раза выше, чем АСТ. Тяжелое поражении печени с массивным некрозом печеночной ткани приводит к повышению активности АСТ. При переходе заболевания в хроническую форму уровень активности АЛТ и АСТ значительно снижается, вплоть до нормальных величин.

3(96). Комплексная лабораторная диагностика специфических инфекций урогенитального тракта (хламидиоз, гонорея):Гонорея - инфекционное заболевание с преимущественным поражением слизистых оболочек мочеполовых органов. Наиболее часто гонококки поражают органы, выстланные цилиндрическим эпителием (уретра, цервикальный канал, конъюнктива глаза и др.). Наиболее распространенным, но менее чувствительным ме­тодом лабораторной диагностики гонореи является бактериоско­пическое исследование, особенно при хронической торпидно протекающей гонорее. Однако при правильном заборе материа­ла, квалифицированном изучении препаратов, использовании провокации возможно успешное выявление гонококков. Также микроскопируют препараты, окрашенные метиленовым синим и по Грамму. Диплококки (гонококки) бобовидной формы, сложены попарно вогнутыми сто­ронами друг к другу; располагаются внугриклеточно, в слизи и на эпителиальных клетках.

При подозрении на гонококковую инфекцию у мужчин ис­следуют отделяемое мочеиспускательного канала, которое берут до мочеиспускания, парауретральных ходов, промывные воды прямой кишки, секрет предстательной железы, мазки из рото­глотки (по показаниям), у женщин материал берут из уретры, цервикального канала, после протирания его ватным тампоном, парауретральных ходов, бартолиниевых желез, прямой кишки, по показаниям из porоглотки. Лабораторная диагностика гонореи ротоглотки возможна лишь при посеве и выделении чистой культуры на питательных средах. При хронически текущей, леченной гонорее, при подтверждении гонорейного процесса у детей и женщин в менопаузе, при установлении излеченности гонореи используется культуральный метод диагностики.

Из каждого очага берут по 2 препарата: один окрашивают 10 г/л водным раствором метиленового синего для ориентировочной микроскопии; другой препарат окрашивают по Граму.

Обнаружение гонококков в исследуемом материале, окрашенном метиленовымЯдра клеток окрашены в синий цвет, цитоплазма - в голубой цвет разной интенсивности, до бес­цветной. Бактериальная флора окрашивается в синий цвет разной интенсивности. Диплококки (гонококки) темно-синего цвета, резко очерчены, бобовидной формы, сложены попарно вогнутыми сто­ронами друг к другу; располагаются внугриклеточно, в слизи и на эпителиальных клетках.

Обнаружение гонококков в исследуемом материале, окрашениом по модифицированному способу ГрамаПринцип. Метод основан на свойстве гонококков и других грамотрицательных микроорганизмов при обесцвечивании их в этиловом спирте отдавать основной фиолетовый краситель и до­крашиваться в дальнейшем дополнительным оранжево-красным.

При правильной окраске препарат оранжево-красного цвета на тонких участках, лилово-фиолетового на толстых. ядра кле­точных элементов (лейкоцитов, эпителиальных клеток) должны частично удерживать основную фиолетовую окраску, т. е. в цен­тре они должны быть окрашены в фиолетовый цвет, по перифе­рии в оранжево-красный, а гонококки, расположенные в лейко­цитах и на эпителиальных клетках, будут оранжево-красные. Хо­рошее качество окраски обеспечивается своевременным прек­ращением обесцвечивания препарата. При недообесцвечивании, когда ядра клеток интенсивно окрашены в фиолетовый цвет, гонококки могут сохранять фио­летовую окраску. В переобесцвеченных препаратах стафилококки и стрептококки могут быть окрашены в оранжево-красный цвет и приняты за гонококки.

При бактериоскопическом исследовании идентификация го­нококков производится на основании их морфологии, располо­жения и отношения к окраске по способу Грама. Гонококк - это парный кокк, по форме имеющий сходство с кофейными зернами, сложенными вогнугыми сторонами друг к другу. Длина его 1,8 мкм, ширина 0,7-0,8 мкм, между половинками диплококка имеется щель, равная половине одного кокка. При нахождении гонококка внутри лейкоцита характерно их расположение парами или группами под углом друг к другу. Часто гонококки лежат на клетках плос­кого эпителия рядами, располагаясь перпендикулярно друг другу внугри ряда. Частота внутри- и внеклеточного расположения го­нококков зависит от периода заболевания, активности фагоцито­за, от методики взятия материала: При идентификации гонокок­ка необходимо учитывать все три его основных признака. Поло­жительный ответ нужно давать при обнаружении только типич­ных форм гонококков. Следует учитывать, что при приеме анти­биотиков и сульфаниламидов гонококки могуг становиться грамположительными, приобретать округлую или неправильную форму, неравномерную величинУ.

При хронически текущей, леченной гонорее, при подтверждении гонорейного процесса у детей и женщин в менопаузе, при установлении излеченности гонореи используется культуральный метод диагностики.

Урогенитальный хламидиоз - Урогенитальный хламидиоз - одна из самых распространенных инфекций. У мужчин чаще поражается уретра, у женщин ­цервикальный канал, покрытый цилиндрическим эпителием. Ва­гинитов хламидии не вызывают, так как вагина покрыта плос­ким эпителием. Хламидиоз часто протекает бессимптомно. Вы­деления слизистого характера в небольшом количестве. Хлами­дии могут вызывать послеродовый эндометрит, сальпингит, конъ­юнктивит у новорожденных, пневмонии, бесплодие и др.

Хламидии - облигатные внутриклеточные паразиты с уни­кальным циклом развития, включающим две формы существова­ния. Элементарное тельце - инфекционная форма возбудителя, поражающая клетки (окрашивается в красно-фиолетовый цвет). Ретикулярное тельце является неинфекционной (вегетативной) формой хламидий, образуется в процессе их размножения в клетке (окрашивается в синий цвет). Хламидии растут, раз­множаются и созревают в виде микроколоний в цитоплазматиче­ском пузырьке (вакуоли). В цитоплазме клеток образуются мем­браноограниченные включения - вакуоли (тельца Провачека). Хламидийное тельце оттесняет ядро к периферии и может зани­мать значительную часть цитоплазмы. В цитоплазме одной клетки может быть несколько микроколоний хламидийных включений.

Своевременная диагностика хламидиоза определяет исход за­болевания. Для диагностики хламидиоза может использоваться ряд методов.

1. Серологический метод: реакция связывания комплемента (РСК) выявляет специфические антитела у 50% больных. При лока­лизованных формах хламидиоза получают низкие титры антител: 1 : 4-1 : 32. Сложна трактовка результатов исследования: трудно решить вопрос, болен обследуемый или уже переболел. РСК мо­жет использоваться для диагностики хламидийных пневмоний, болезни Рейгера.

2. Иммуноферментный анализ (ИФА) с помощью антител к Ig A,G,M может быть использован как скрининговый тест. Этот метод менее чувствительный при хронически протека­ющем хламидиозе.

3. Иммунофлюоресцентные методы (РИФ) имеют чувстви­тельность 80%. Субъективность оценки результатов исследования и частые ложноположительные результаты не делают возможным использование РИФ для контроля за излеченностью. Затрудняет исследование тот факт; что в соскобы не всегда попадает эпите­лий, пораженный хламидиями.

4. Культуральная диагностика с выделением возбудителя ,в культуре клеток Мс-Соу и куриных эмбрионах является «золо­тым стандартом». Метод специфичный, но технически сложный, ~(обычно используется для научных исследований.

5. Самыми чувствительными и точными методами выявления хламидийной инфекции являются способы, основанные на по­лимеразной цепной реакции и электронная микроскопия.

6. Исследование препаратов, окрашенных по Романовско­му - Гимзе, позволяет получить только ориентировочные ре­зультаты. Морфологический метод очень трудоемкий и субъек­тивный, выявляемость до 15-20%. Метод позволяет обнаружить окрашенном цилиндрическом эпителии, полученном из церви­кального канала, уретры или в соскобах из конъюнктивы глаз, цитоплазматические включения хламидий. У мужчин соскоб из уретры берут сразу после мочеиспускания на расстоянии 2-4 см от головки члена. У женщин материал берут из цервикального канала ежиком, предварительно удалив пробку из цервикса. В исследуемом материале должен быть цилиндрический эпите­лий, так как многослойный плоский эпителий хламидиями не поражается.

В препарате, окрашенном по Романовскому - Гимзе, хлами­дийные включения следует дифференцировать с зернистыми структурами травмированных ядер (кариорексис), с розовато-си­ними зернами муцина, диффузной зернистостью цитоплазмы, пигментными зернистыми массами, эозинофильными зернами разрушенных клеток

Экзаменационный билет № 12

1(2). Учетная и отчетная документация в клинико-диагностической лаборатории. Правила составления и формы отчетов КДЛ: Отчет заведующего КДЛ за год должен быть аналитическим и отражать:

– штатный состав лаборатории; – количество выполненных анализов за год по общеклиническим, гематологическим, биохимическим, изосерологическим, бактериологическим исследованиям и др.; – динамику количества исследований по годам; – достижения лаборатории за год; – недостатки в работе; – повышение квалификации персонала; – проблемы; – предложения по улучшению качества работы; – выводы. При перечислении количества выполненных исследований за год целесообразно давать не только абсолютные показатели, но и относительные в процентах от предыдущего года. Затем, обычно в виде таблицы, показывается динамика основных показателей лаборатории за 3-4 последних года. В таблице кроме количества анализов необходимо отразить нагрузку на одного больного. Затем дается описание таблицы и приводится сравнительная характеристика показателей в сравнении с прошлыми годами. После описания и характеристики количества исследований необходимо отразить работу дежурной службы и, при необходимости, дать отдельно динамику некоторых показателей, например, определение глюкозы крови. Далее в отчете необходимо провести подробный анализ деятельности всей лаборатории за год отдельно по службам с отражением своего мнения.

2(38). Лабораторная диагностика нарушений порфиринового обмена. Первичные и вторичные порфирии: Порфирины– цикл орг соед, в осн кх- кольцо порфирина, сост из 4 пирролов, соед метиновыми мостиками(=СН-). водород атомы, связс С1-С8-углеродами колец пиррола замещ бок цепями: метилми, этилми, винилми,остми уксус кты,пропион кт. в зав от природы бок цеп и их распол в кольце порфина обрся изомеры порфирина (уро-,копро-и др). амфотер соед-ия. Не раств в воде, но в хлороформе, эфире и др орг соед. связ с клет дыхм. В своб формах не встреч. Выдся с мочой и калом. Источн П. мочи у здор чел-П. печ и эритронормобластов.П мочи-копропорфирин, уропорфирины, предшки порфиринов:порфобилиноген и ДАЛК.В кале – копропорфирины и протопорфирины. Часть экзог происх –с пищей.Наря в обм П. возник при их повыш сзе, нари выведя из оргма,при недост актти фв сза гемма.В нач и на позд стадх этот проц соверш в митох, с учм многих фв, ряд процв активен только в ядросодержх эрх. В N осн колво синтся в костн м (образ Нв) и печ (для обря Feсодержх фев митох цепи – цитохромов, каталазы, пероксидазы). разлаг при 360С. избирно поглощ свет при 400 нм, флюоресцт ярко-зел свечм, спектр флюори зав от рН- исп при их дифке. соедя -комплсы с б и ме П.+б+Со, Mg, Fe-гемопорфирин(Нв, ткан дых фты: каталаза, пероксидаза, цитохромы-обмен О2) Д\обр\ 6 г Нв- 500 мг П. Небольш кво П- в эр здор чел.Забя:порфирии и порфиринурии.Первич порфирии:эритропоэтич, печ Б Гюнтера -наслед наруш сза порфиринов в эр. у детей первых лет ж.Теч хрон, с обостр в весен-лет пд, повыш чувств кож покр к солн св, зуд, пузыри с нагное, язв, рубцы->остеопороз, искривл фаланги, зубы коричн. анемия гемол>ретикулоц, гиперби-емия. В моче> уробилуропорфирина-1. копропорфир-1 и уропорфир-1 в эр > в 100-200 раз.Эритропоэт протопорфирия.Отсут ф гемсинтетаза-протопорф-9 >в 10-100 раз. чувств кожи к свету. При инсоли – отеки, гиперемия, пузыри, -цирроз. Печеночные порфирии.Остр перемежся порф по домин типу. Отсут синтетазы- > порфобилиногена и ДАЛК. Тече хронич, с обостр и ремис. в 20-30 лет, провоцся сульфаниламидами, анальгином, барбитур, валокор, берть ост боли в жив, протек под маской остр жив,псих расстр, судорож синдр,слепота. в моче > предшв порфиринов: гамма-аминолвулиновой кты, порфобилиногена.моча норм окраш.Лече– глюкоза. Печ урокопропорфя – у ж>40 лет. чувст кожи к мех травм, возд света. истощ кож покр, гипертрихоз, кисты в складках кожи пальцев рук.Острая перемежся порфирия – насл заб.< актти УП-1-синтетазы и > акт-ти синтетезы ДАЛК- > обре и выдел с моч порфобилиногена и ДАЛК. Эритр не измен. Моча – ПБГ и ДАЛК увел, не окраш, роз-красн окраш - увел УПГ 3. Кал – КПГ 3, ПП 9 незнач увел.Лече– глюкоза. Урокопропорфирия (позд кож порфя) – появл после 40 лет,повыш чув к легкой мех травме и солн облуч, пигментя кожи, наруш фи печ,при оп печ. Эр – без измен. Моча – ДАЛК и ПБГ в пред N, резко увел колво УПГ3, незнач КПГ3, красн цвета.Леч – делагил.Порфиринурии – повыш вывед порфиринов из орг. Заб кр (анемия гемол (эр – ПП 9, КПГ3 значит увел,моча – ДАЛК и КПГ3 значит увел, кал – ПП9 увеличен,КПГ3 значит увеличен), лейкоз), геп, энтерит, аллерг анафил лихор, авитаминоз (эрит – ПП 9 увеличен, моча – ДАЛК увел, КПГ 3 знач увел), отравл (эритр – ПП9 и КПГ3 значит увелич, моча – ДАЛК и КПГ 3 значит увел, кал – ПП9 увел,КПГ3 знач увел)Вторич наря обм порфв. гипохром анем, , гемолит анем, зб печ, леч цитостатми. сидероахристич анем:кво жел достаточное, но не исп д\сза гемма гемоглобина (отсут гемсинтетезы). Отравл свинц, деф вит В6. Интокс свинцом!! Полуколич мд опред копропорфиринов по Резнику и Федорову.

3(95). Микробиологические методы диагностики туберкулеза и определения лекарственной резистентности возбудителя:Включает микроскопию препаратов, окрашенных по Цилю - Нильсену для выявления ми­кобактерий туберкулеза (кислотоустойчивых бактерий, КУБ),

Сбор мокроты для анализа на КУБ. На исследование на­правляются три пробы мокроты от каждого пациента. Первую пробу мокроты пациент собирает через 1-2 ч после сна под на­блюдением медицинского работника. Вторая проба мокроты со­бирается больным в тот же день через несколько часов после взятия первой пробы. Третья проба - утром следующего дня.

Техника приготовления и окраски препаратов Бактерии чаще обнаруживаются в плотных гнойных частицах мокроты. Результат исследования в большей степени зависит от правильного выбора этих частиц. Гнойные частицы выбирают из 4-6 разных мест, распределяют по предметному стеклу тонким слоем. Подготовленные мазки про­сушивают на воздухе в течение 15-30 мин. Окраска по Цилю – Нильсену.

Просматривают не менее 100 полей зрения с иммерсионным объективом в течение 5 мин. Если КУБ не обнаружены в 100 полях зрения, необходимо тщательно исследовать еще 100 новых полей зрения, в сомнительных случаях просматривают весь мазок.

Туберкулезные бактерии окрашиваются в красный цвет, все остальные элементы мокроты и бактерии - в синий. Туберку­лезные микобактерии имеют вид маленьких (1,5-6 мкм), тонких, слегка изогнутых палочек с утолщениями на концах или посередине, располагаются группа­ми, парами или поодиночке. Подсчитывают их количество, ко­торое определяет тяжесть заболевания и опасность больного для окружающих. Регистрация ре­зультатов с указанием количества обнаруженных КУБ проводит­ся следующим образом:

нет КУБ на 100 полей зрения О

1-9 КУБ на 100 полей зрения, указать число

10-99 КУБ на 100 полей зрения +

1-10 КУБ на 1 поле зрения ++

более 10 КУБ на 1 поле зрения +++

При окраске по Цилю - Нильсену могут окрашиваться в красный цвет и кислотоупорные сапрофиты, для дифференциа­ции их с микобактериями туберкулеза необходимы посев мокро­ты, применение люминесцентной микроскопии и др. Сапрофи­ты крупнее, шире и длиннее микобактерий туберкулеза и распо­лагаются на клетках плоского эпителия. После окончания про­смотра мазки обрабатывают толуолом или ксилолом для удале­ния иммерсионного масла. Мазки с обнаруженными КУБ следует хранить в течение года, затем их разбивают и закапывают во из­бежание повторного использования.

Если микобактерий выделяется мало и в обычных мазках их не находят, прибегают к методу накопления (флотации).

Метод флотации (всплывания) по Поттенджеру Свежевыделенную мокроту в количестве 10-15 мл помещают в узкогорлую бутылку (колбу). Приливают двойное количество 5 г/л раствора КОН, смесь энергично встряхивают 10-15 мин. За­тем приливают 1 мл ксилола (толуола, бензола) и около 10 мл дистиллированной воды для разжижения мокроты и снова встря­хивают 10-15 минут. Затем добавляют дистиллированную воду так, чтобы уровень жидкости поднялся до горлышка бутылки. Оставляют стоять на 40-50 мин. Образовавшийся верхний бело­ватый, сливкообразный слой снимают по каплям и наносят на предварительно подогретое до 60°С предметное стекло. Каждую последующую каплю наносят на высушенную предыдущую. Препарат фиксируют и окрашивают по Цилю - Нильсену.

Метод люминесцентной микроскопии Приниип. Туберкулезные микобактерии, окрашенные ауроми­ном, люминесцируют под влиянием ультрафиолетовых лучей в виде светящихся золотистых палочек (метод менее трудоемкий и более быстрый, чем предыдущие).

Экзаменационный билет № 13