Вопрос 76. Лабораторная диагностика апластических анемий.

Апластические анемии (аа) – заболевания, при которых наступает резкое угнетение кроветворения в КМ без признаков гемобластозов, т. е. опухолей кроветворной ткани. Угнетается три ростка кроветворения, что приводит к снижение количества клеток в периферической крови и в КМ. Это полиэтиологические заболевания, в возникновении которых большую роль играют не только причинные факторы, но и индивидуальная реактивность организма. Несомненное значение имеют и наследственные факторы.

Различают приобретенные (химические факторы: бензол и его производные, пары ртути, кислоты, лаки, красит, инсектициды, минеральные удобрения; физические факторы: ионизирующая радиация; прием лекарств: цитостатиков, антибиотиков, противосудорожных и др.; вирусные инфекции: вирусный гепатит, инфекционный мононуклеоз, иногда при генерализованных формах туберкулеза, сифилиса, при тяжелых септических инфекциях) и наследственные формы (анемия Фанкони, наследственный дискера­тоз, синдром Даймонда-Блекфана, наследственный дефицит гормо­нов поджелудочной железы). В этиологии апластических состояний имеют значение: эндогенные факторы − эндокринные нарушения при гипотиреозе, доброкачественной опухоли тимуса; вытеснение нормального кроветворения при лейкозах, метастазах в КМ; гипоплазия аутоиммунного генеза при коллагенозах, иммунодефицитах и др.; гипоплазия красного ростка из-за снижения образования эритропоэтина при почечной недостаточности, опухоли почек.

Апластическая анемия Фанкони - наследственная, часто семейная аномалия, передающаяся по аутосомно-рецессивному типу; выявляется у детей в возрасте от 4 до 10 лет, характеризуется, помимо аплазии костного мозга и панцитопении, также рядом соматических и метаболических нарушений: задержкой роста, дефектами формирования скелета, микроцефалией, гипогонадизмом, гипоплазией почек, аминоацидурией, глюкозурией, гиперпигментацией кожи. Изменения показателей крови часто менее выражены, чем при идиопатической форме апластической анемии. Наблюдается склонность к развитию острого лейкоза.

При синдроме Даймонда-Блекфана наблюдается наследственная аплазия эритроидного ростка. Анемию выявляют на первом году жизни, примерно в 30% случаев она сочетается с пороками развития .

Причины развития около 50% случаев заболевания не выяснены − идиопатическая форма.

Предполагают, что под влиянием химических веществ, вирусов и других причин поражается родоначальная стволовая клетка и ее кроветворное микроокружение, которое обеспечивает регуляцию ее функционирования и деления. Есть мнение и об иммунной форме болезни.

Клиническое течение заболевания может быть острым, подрострым и хроническим. Оно зависит от поражаемого ростка кроветворения в КМ. При поражении эритропоэза развивается анемия, лейкопоэза − лейкопения за счет гранулоцитопении вплоть до агранулоцитоза, присоединяются инфекционные, септические осложнения, тромбопоэза − геморрагический синдром (кровоподтеки, кровотечения).

Для подтверждения диагноза необходимы результаты общего анализа крови, исследования пунктата КМ и трепанобиопсии. Наблюдается нормохромная, реже гиперхромная анемия. Анизоцитоз и пойкилоцитоз незначительны. Ретикулоциты отсутствуют. При иммунной форме болезни может быть небольшой ретикулоцитоз. Лейкопения с нейтропенией. Лейкопения стойкая даже в случае присоединения вторичной инфекции. Иногда отмечается увеличение числа эозинофилов. Относительный, иногда абсолютный лимфоцитоз. Тромбоцитопения с геморрагическим синдромом. Макроцитоз тромбоцитов. Тромбоцитопатия (нарушение функциональной активности тромбоцитов). СОЭ чаще ускорено до 30-50 мм/ч. Уровень сывороточного железа в норме или повышен. В КМ резко снижено количество клеток всех трех ростков кроветворения. Иногда в КМ сохраняются участки с нормальным кроветворением, и тогда результаты подсчета пунктата могут не выявить изменений. Но наличие панцитопении в периферической крови обязывает к повторной пункции КМ. Результаты трепанобиопсии показывают замещение красного КМ желтым. Отмечается гнездовое расположение плазматических, ретикулярных клеток. Прогноз серьезный, высокий процент летальности.

Билет№4

1) 10._Аналит_надежть_мда(спецть,чувствть,воспроизвть,правть).Калибре матлы._Рефер_велич_лаб_покей._Внутрилаб_контр_качества_д.б.ежеднев,объектм,охват N и Р. Наиб объект критерй надежти раб лаб дает системат контр.Надежть резв иссл:*правилть;*точть;*чувствитть;*специфть; *диагност значть.Специфь мда –спость выявл именно тот компонент, для ктр данный спб иссля предназнач. Т.е. свво мда кано и колично обнаружть одно и то же вво. Точть – каво измерй, отражее близть получх резв содержя анализго вва к его истин значю. Сходимость (воспроизводть в серии) дает представл о близти др к др резв, получх при выполн лаб-аналит иссл пробы в различ усл. Воспроизводть характет близость др к др резв, получх при выполн лаб-аналит исслй пробы в разл услх, это крит,отображй степень разброса данных(д\выявл случ ош). Правилть–характт качво измерй. Чувствитть– споссть мда выявл наименьш колво аналго вева, ктр еще м. опредть, т.е. отличит от нуля.Внутрилаб_КК-опреде ВОСПРОИЗВТИ И ПРАВТИ иссл. Контр м. осущся с пом спбов, испх спец контр мат или срва из ряда спв, не требх контр матв. Контр мат – контр сывки, ктр м.б. стандми, эталонми, контрми, калибрми.КОНТР ВОСПРТИ:4 эт:1) опред конц вва в сыв и устаня расчетх парамв д\дальнейш КК (предпериод контроля)( сисма накопл резв исслй контрй сывки на воспрть(23-25 дн)Из 2 паралл проб контр сыв вычисл сред велич каждого парам, запис в виде столбика (Х);2) стат обраб получ данных (если к-либо велич Х выход далеко за пред ряда показй, то она отбрасся и число дней иссля (n) уменьшся-> опредт отклоне от ср велич резв кажд дня иссля без учета знака. Все отклоня суммирт ∑(Хср-Х)² и находят ср квадрат отклон (S0 по фле: S=±√∑(Хср-Х)²/n-1, кот показ разброс резв от сред велич. Пределом миним разброса резв (предел достоверти) допускают ±2S от сред велич. Коэфт вариации (V) для большва биохим исслед не >4-5% для иссля фермв 7-10%. Коэф вари испся д\оценки резв исслй, выполнх одним или разными мми, сравнения методов иссля, разных измеритх приборов, оценки резв, выпх в разн лабх; 3)постре контр карт(отклад Хср и отклонения от сред в предх ±2S); 4)оценка контр карт по предупредит и контр матм( резты последх исслй контрго матла д. распрся с одинак частотой на каждой стороне от линии сред арифм и нахся в пред ±2S от сред. Контр карту оцент по предупредитм и контрм критм, ориентируясь на ктр м. обнаружить ошибки в работе лаборатории).ПРЕДУПРЕДИТ КРИТ:(6 рез подряд нах по 1стор от сред велич.3 рез подряд за пред1сигмы,1 за пред2 сигм,6 следх др за др значй возраст или пони­ж.\\\ резты достовер,но необх меры по их устрю. отраж возне такой ош, при кй лаб анз еще не утрат свое­го знач д\диагн. При налич предупр критв след провер качво калибр или станд раств, кач реактв и сроки их пригот, работу измерит прибор. КОНТР КРИТ: 8 рез-тов за пред от сред квадрат вел,5 рез за пред1 сиг,3 рез за пред3 сиг,1 рез за пред3 сиг\\\рез недост,до исправл недоств резты не выдавать. Правть характт кач измерй,оценся со­отвием опредого резута истин его значю. Чем оно >, тем ближе к 0 систем погреш в рез анал. Критй правти испся для того, чтобы показ, насколько получ данным метм резты отличся от истинных.Контль правти. Испе того мда иссл, кй указан в аннотации к контр матлу. Контрлю подвер-ся как Н так и Р матлы. Если получ рез уклад в пределы допустх отклй, то правть удовлетв.Оценка правти резв иссля возможна с испем стат критя Лорда (L). Д\этих целей опрел-т 10-20 параллельн проб контрго матла, вычисл сред арифм велич, а затем сравн со сред велич, указй д\контрго матла(µ).L=(Хср-µ)/(Хмак-Хмин).Статки устанно-различие недостовер при L-0,23 или меньше. Стат-я достть резв иссля также опредся при пом крит Стьюдента. T=(Х₁-Х₂)/√S²_Х2+S²_Х3, S_Хср=S/√n

2) 71.Исследование пунктата костного мозга: подготовка материала, подсчет миелограммы, интерпретация результатов.

В клинической практике используются два метода исследования КМ: 1) Цитологическое исследование пунктата КМ; 2) гистологическое исследование (трепанобиопсия). Чаще используется цитологическое исследование.Полученный материал переносят на стекло с луночкой или часовое стекло. Пунктат слегка перемешивают стеклянной палочкой. Учитывая быструю коагуляцию пунктата, все дальнейшие манипуляции делают быстро. Из капель пунктата готовят тонкие мазки обычным образом. Производят забор пунктата для подсче­та количества мегакариоцитов и миелокариоцитов в 1 л.

Требования к мазкам КМ, их фиксация и окраска аналогичны таковым к мазкам крови. Готовят как можно больше мазков (не менее 10). Подсчет мегакариоцитов. Подсчет количества мегакариоцитов осуществляют в счетной камере (по всей камере). В 1 мкл пунктата количество клеток равно: количество клеток в камере × 20 (разведение) / 3,2 (объем камеры). Окончательный расчет после сокращения: количество клеток в камере × 6,2. Норма. У взрослых в 1 мкл пунктата КМ содер­жится 30−80 мегакариоцитов. У детей в возрасте от 5 мес до 3,5 го­да − 116 ± 10,8. Увеличение количества мегакариоцитов наблюдается при тромбоцитопенической пурпуре (подавляющая часть клеток не функционирует), ХМЛ, сублейкемическом миелозе, эритремии, после кровопотери, при злокачественных новообразованиях, циррозе печени. Уменьшение количества - при ОЛ, терминаль­ной стадии хронических лейкозов, гипо- и апластических ане­миях, лучевой болезни, мегалобластных анемиях, гиперспленизме.

Подсчет миелокариоцитов (костно-мозговых ядросодержащих клеток) в 1 л пунктата костного мозга (аналогично подсчету числа лейкоцитов в крови). Рассчитывают кол-во миелокариоцитов в 1 мкл пунктата по обычной для подсчета лейкоцитов формуле с учетом большего разведения (количество ядросодержащих клеток в 100 больших квадратах умножают на 500, или полученное число делят на два и прибавляют три нуля). Пример. В 100 больших квадратах подсчитано 120 клеток. Кол-во миелокариоцитов в 1 мкл равно (120:2) × 1000 = 000. Для перевода в единицы СИ полученную цифру умножа­ют на 10⁶. Тогда 60 000 × 10⁶ = 60,0 х 10⁹/л. Норма: 41,6−195,0 × 10⁹/л. Количество миелокариоцитов дает представление о клеточ­ности КМ. Увеличение числа ядросодержащих клеток характерно для ХМЛ, эритремии, ОЛ, гемолитической анемии, мегалобластной анемии, постгеморрагической анемии. Уменьшение количества − для гипо- и апластических анемий, анулоцитоза, лучевой болезни, после цитостатической терапии. Цитологическое исследование костного мозга с подсчетом миелограммы. Фиксируют и окрашивают обычными гематологическими методами 3-5 мазков, остальные приготовленные мазки должны оста­ться в запасе Все окрашенные препараты вначале внимательно просматривают под малым увеличением (окуляр 7, объектив 10) для ориентировочного представления о клеточности КМ, наличии и числе мегакариоцитов, обнаружения комплексов опухолевых клеток, скоплений миеломных клеток, клеток Березовского - Штернберга, клеток Гоше и др. В случае выявления патологических элементов на препарат наносят кaплю масла, микроскоп переводят на большое увеличение (окуляр 7, объектив 90) и изучают морфологию этих элементов, оценивают функциональную активность мегакариоцитов. К функционирующим (деятельным) относят те мегакариоциты, рядом с цитоплазмой, которых располагаются отделенные от нее тромбоциты и/или в цитоплазме имеется обильная зернистость, местами собран­ная в скопления, напоминающие тромбоциты. В норме 60−70% мегакариоцитов отделяют тромбоциты.

рассчитывают костномозговые индексы.

1. Лейко-эритробластическое отношение (Л/Э, Л:Э) − отно­шение суммы клеток лейкоцитарного ряда к сумме клеток эритроцитарного ряда:

Миелобласты + промиелоциты + нейтрофилы + базофилы + моноциты + лимфоциты / эритробласты + базофильные нормобласты + полихроматофильные нормобласты + оксифильные нормобласты. В норме Л/Э равно 2,1/1 − 4,5/1.

2. Костно-мозговой индекс нейтрофилов учитывает соотношение молодых и более зрелых форм нейтрофилов: Промиелоциты + миелоциты + метамиелоциты / Палочкоядерные + сегментоядерные. Норма: 0,5−0,9.

3. Индекс созревания эритрокариоцитов - отношение гемоглобинсодержащих нормобластов ко всем клеткам эритроцитарного ряда: Полихроматофильные нормобласты + оксифильные нормобласты / Эритробласты + базофильные нормобласты + полихроматофильные нормобла­сты + оксифильные нормобласты. Норма: 0,7−0,9.

В описательной части миелограммы указывают кол-во ядросодержащих клеток в препаратах; количество мегакариоци­тов (умеренное, в большом количестве, встречаются редко, не найдены), их функциональную активность; наличие атипичных клеток; клеточных скоплений; дегенеративные изменения клеток. При оценке миелограммы важно сопоставить картину кост­ного мозга с картиной периферической крови. В некоторых слу­чаях для уточнения диагноза прибегают к трепанобиопсии.