Лабораторная диагностика мужского бесплодия.

Мужское бесплодие – неспособность зрелого мужского организма к оплодотворению. Частота мужского бесплодия составляет 30-50%.

Бесплодие у мужчин возникает при разнообразных патологических процессах в организме, в результате чего возникает или нарушение сперматогенеза (секреторное бесплодие), или нарушение выделения спермы (экскреторное бесплодие).

Основные причины МБ: сексуальная и/или эякуляторная дисфункция; инфекции придаточных половых желез; варикоцеле, нарушения сперматогенеза – олигозооспермия, астенозооспермия, тератозооспермия; изолированная патология семенной жидкости; иммунологический фактор; ятрогенный фактор; системные заболевания, врожденные аномалии половых органов; приобретенная патология половых органов; эндокринная патология, обструктивная азооспермия, идиопатическая азооспермия; генетический фактор.

Среди перечисленных факторов основные – инфекция гениталий, варикоцеле, нарушение сперматогенеза. У каждого 3-го пациента выявляются два и более факторов бесплодия.

В диагностике мужского бесплодия важны клинико-анамнестические данные, в том числе семейный анамнез и наследственность, перенесенные заболевания (особенно сахарный диабет, инфекционный паратит, хирургические вмешательства по поводу крипторхизма, гидроцеле, паховой грыжи, эписпадии, стриктуры уретры). Хронические заболевания дыхательных путей, длительные лихорадочные состояния могут привести к тестикулярной дисфункции, временной блокаде сперматогенеза.

Клинико-лабораторное обследование включает осотр, определение урогенитального статуса, исследование спермы, инфекционный скрининг, гормональное обследование (при количестве сперматозоидов менее 5млн/мл); иммунологическое обследование (при наличии агглютинации сперматозоидов и при длительности бесплодия более 5 лет), инструментальную диагностику (УЗИ), медико-генетическое обследование (при олиго- и азооспермии), рентгенограмму черепа и турецкого седла, тестикулярную биопсию (по показаниям).

Исследование спермы является важнейшим методом в оценке функционального состояния половых желез и суждения о плодовитости мужчины.

Анализ спермы выполняется дважды с интервалом 14-15 дней после полового воздержания 3-7 дней.

В настоящее время приняты следующие нормативные показатели для оценки спермы:

- число сперматозоидов > 20 *10⁶ /мл

- подвижность >25% (активноподвижные с прямолинейно-поступательным движением);

- морфология >50% нормальных форм;

- жизнеспособность >75% от общего числа подвижных форм;

- агглютинация – отсутствует;

- вязкость нормальная

- рН – 7.2-7.8;

- число лейкоцитов < 1/0*10⁶ /мл

- флора – отсутствует или < 103 КОЕ/мл

- объем семенной жидкости > 2.0м

ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА СЕМЕННОЙ ЖИДКОСГИ

Количество. Количество спермы измеряют в градуированной пробирке по нижнему мениску. У здоровых мужчин объем спер­мы за эякуляцию составляет 3-4 мл. Выделение значительного количества семени (более 6 мл) - полиспермия - наблюдается редко и не говорит о полноценности эякулята. Большой объем эякулята обладает высокой оплодотворяющей способностью· только в случае нормальной концентрации в нем сперматозоидов. Увеличение объема семени в основном происходит за счет сек­ретов предстательной железы и семенных пузырьков, функция которых регулируется тестостероном. При андрогенной недоста­точности (атрофии яичек) объем эякулята уменьшается до 1 мл (олигоспермия). Малого количества эякулята недостаточно для нейтрализации кислой реакции влагалищного секрета, это тор­мозит продвижение сперматозоидов к цервикальному каналу. У пожилых людей уменьшение объема эякулята связано с недоста­точной секрецией предстательной железы, семенных пузырьков и уменьшением образования сперматозоидов.

Цвет. Семенная жидкость в норме имеет серовато-беловатый цвет с молочно-белой опалесценцией, Патологические примеси могут изменять цвет эякулята. При гемоспермии эякулят окрашен в более или менее выраженный розоватый или коричнева­тый цвет. Желтый цвет семенной жидкости наблюдается при пио­спермии, например при гнойном процессе в предстательной же­лезе или семенных пузырьках. Мутность спермы зависит от количества сперматозоидов. Чем больше сперматозоидов, тем более резко выражена молоч­но-белая мутность. Стекловидно-прозрачная сперма обычно бедна сперматозоидами. Запах определяется органолептически. В нормальном эякуля­те он обусловлен наличием спермина из предстательной железы и напоминает запах цветов каштана. Отсутствие специфического запаха эякулята указывает на отсутствие или уменьшение содер­жания секрета простаты в сперме, что наблюдается при за­купорке выводных протоков предстательной железы. При гной­но-воспалительных процессах запах зависит от микробной фло­ры, вызвавшей воспаление, иногда становится гнилостным.

Консистенция. Нормальный эякулят во время выделения, но на воздухе сразу же приобретает студенистую конси­стенцию, затем при комнатной температуре происходит посте­пенное его разжижение за счет ферментов секрета простаты (фибринолизина и фибриногеназы). В норме это происходит че­рез 20-30 мин. При хроническом воспалительном процессе в предстательной железе и семенных пузырьках эякулят долго остается вязким, не разжижается. Вязкая консистенция семени препятствует передвижению сперматозоидов и отражается на их оплодотворяющей способности. Вязкость эякулята определяется после его полного разжиже­ния с помощью стеклянной палочки с оплавленным концом. Сперму перемешивают, избегая пенообразования, стеклянной палочкой, которую затем медленно извлекают и отмечают на глаз длину нити до разрыва. В норме эта величина составляет 1-5 мм (на поверхности палочки остается капля спермы). При повышенной вязкости нить, тянущаяся от поверхности жидкости вслед за палочкой, длиннее 5 мм. При пониженной вязкости нить слизи короче 1 мм (капли на палочке не остается), Вязкость спермы можно определять с помощью гемовиско­зиметра. В норме относительная вязкость колеблется в пределах 6,0-6,6. Повышенная вязкость спермы обычно связана с нали­чием большого количества слизи, которая появляется при воспа­лении простаты. Уменьшение вязкости характерно для поражения семенных пузырьков.

Реакция свежей семенной жидкости определяется при помощи универсальной индикаторной бумаги или с помощью рН­метра. В норме рН спермы колеблется от 7,2 до 7,6. При наличии большого количества сперматозоидов в результате интен­сивного фруктолиза, сопровождающегося накоплением молоч­ной кислоты, рН снижается (происходит подкисление). Посто­янная концентрация водородных ионов обеспечивает нормаль­ную подвижность сперматозоидов. При воспалении семенных пузырьков, при закупорке их выводных протоков рН семени сдвигается в кислую сторону. Оплодотворяющая способность семенной жидкости резко снижается. В кислой среде спермато­зоиды теряют способность к движению. При сдвиге рН в кислую сторону до рН = 6,0 и ниже обычно наблюдается некроспермия.

З. МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ НАТИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Микроскопическое исследование спермы проводится после разжижения, но не позже одного часа после эякуляции. Если се­менная жидкость при комнатной температуре не разжижается, ее необходимо поставить в термостат при температуре 37 ос на не­сколько минут. Разжиженная сперма тщательно перемешивается, избегая пенообразования, пастеровской пипеткой. Одну каплю ма­териала наносят на чистое сухое предметное стекло и покрывают покровным. Исследуют под микроскопом с увеличением 40 х 10 при полуопущенном конденсоре. В препаратах, приготовленных из нормальной спермы, видно большое количество подвижных спер­матозоидов, имеющих грушевидную головку, шейку (тело) и хвост. Если в нативном препарате сперматозоиды не обнаруживаются, то эякулят центрифугируют при 3000 об/мин в течение 10 мин, из по­лученного осадка готовят мазки. При микроскопии устанавливают наличие или отсутствие сперматозоидов, их среднее количество на одно поле зрения, характер подвижности, наличие агглютинации. При различных заболеваниях половых органов, например простати­тах, может наблюдаться агглютинация сперматозоидов. Склеивание единичных сперматозоидов оценивается как (l +). Если склеена половина сперматозоидов, но только головками - как (2 +), если половина сперматозоидов склеена головками и хвостами - как (3 +), если склеены почти все сперматозоиды - как (4 +). В нор­мальном эякуляте агглютинация не выявляется. Клетки сперматогенеза в нативном препарате плохо диффе­ренцируются, поэтому их исследуют только в окрашенном мазке. В нормальном эякуляте клетки сперматогенеза составляют 0,5­2% от количества сперматозоидов. Эригроциты в норме отсутствуют или единичные в препарате. При воспалительных процессах, травмах, папилломах семенных пузырьков и уретры, злокачественных опухолях и другой патологии может быть большое количество эритроцитов (гемоспермия).

Лейкоциты в нормальном эякуляте бывают единичными в поле зрения. Количество их увеличивается при воспалительных процессах (эпидидимиты, простатиты, уретриты, везикулиты) различной этиологии. При пиоспермии дифференцируют лейко­циты в мазках, окрашенных по Романовскому, для выявления микрофлоры окрашивают мазки по Граму и Цилю - Нильсену, а также проводят посев эякулята.

Эпителиальные клетки в нормальном эякуляте могут быть обна­ружены в незначительном количестве. Это клетки призматического эпителия мочеиспускательного канала, придатка яичка и клетки эпителия предстательной железы. При воспалительных процессах их может быть значительное количество. Они имеют вид круглых клеток мелких размеров с признаками жировой дистрофии.

Гигантские многоядерные клетки диаметром около 20-25 мкм встречаются редко. Это могут быть клетки сперматогенеза и клетки, характерные для хронического воспаления. Дифференцируются они в окрашенных препаратах.

Макрофаги, фагоцитирующие сперматозоиды (сперматофаги) ­круглые большие (диаметром 20-,.35 мкм) клетки со светлой, часто вакуолизированной цитоплазмой, в которой удается рас­смотреть головки фагоцитированных сперматозоидов. По пери­ферии сперматофагов иногда видны выступающие хвосты спер­матозоидов. Макрофаги обнаруживаются при воспалительных процессах, сперматофаги - при застое спермы различного про­исхождения (длительное половое воздержание, при облитерации семявыносящего протока и др.). Липоидные тельца (елецитиновые зерна» - мелкие матовые образования округлой формы, в нормальном эякуляте содержат­ся в значительном количестве, отражают гормональную функ­цию простаты. При простатите и раке простаты количество их уменьшается, иногда до полного исчезновения.

Амилоидные тельца (конкременты) имеют овальную или округлую форму, характерное слоистое строение, с концентричес­кой исчерченностью, напоминают зерна крахмала, центральная часть их мелкозернистая желтого цвета. Обнаруживаются при застое секрета предстательной железы (аденома или гипертрофия простаты, иногда при воспалении предстательной железы).

Кристаллы Бетхера - бесцветные удлиненной формы, обра­зуются при охлаждении эякулята в случае недостаточного спер­матогенеза (гипоспермии) или при простатите. Они представля­ют собой фосфорнокислую соль спермина. Слизь в нормальном эякуляте отсутствует. При простатите и везикулите в эякулят попадает большое количество густой лип­кой вязкой слизи, которая обволакивает сперматозоиды и затруд­няет их подвижность, что ведет к снижению их оплодотворяю­щей способности. При исследовании нативного материала коли­чество лейкоцитов, эритроцитов, клеток сперматогенеза, липо­идных телец, амилоидных конкрементов выражают в среднем на одно поле зрения. Если имеется необходимость, то все перечис­ленные элементы эякулята можно подсчитать, как подсчитывают сперматозоиды в камере Горяева (см. ниже). Этот прием позво­ляет врачу-клиницисту следить за эффективностью лечения вос­палительных заболеваний половых органов.

Определение количества сперматозоидов в 1 мл и во всем эякуляте Подсчет обездвиженных сперматозоидов осуществляется в каме­ре Горяева.

Реактивы для обездвиживания сперматозоидов. 1. 1,0 мл 40% нейтрального формалина и 100 мл дистиллиро­ванной воды. 2. 1,0 мл формалина, 5,0 г бикарбоната натрия, вода до 100 мл. 3. Жидкость Рубенкова: 0,1 г основного фуксина, 0,02 мл краски Романовского, 0,2 мл концентрированной карболовой кис­лоты, 0,1 мл глицерина, 2 мл 960 этанола, 100 мл 9 г/л хлорида натрия. Эта жидкость окрашивает сперматозоиды, что позволяет наряду с подсчетом общего количества сперматозоидов изучить их морфологию.

Эякулят после перемешивания разводят в 20 раз раствором для обездвиживания сперматозоидов в пробирке. Сперму на­бирают в пипетку от гемометра Сали до метки и вводят в 0,4 мл разводящей жидкости. Тщательно перемешивают и заполняют заранее подготовленную счетную камеру Горяева так же, как для подсчета форменных элементов крови. Через несколько минут производят подсчет сперматозоидов в пяти больших разграфлен­ных квадратах, расположенных по диагонали при увеличении: окуляр 7, объектив 40 с опущенным конденсором. Подсчитыва­ют только те сперматозоиды, головки которых лежат внутри квадратов. Полученное число умножают на 106, в результате по­лучают количество сперматозоидов в 1 мл эякулята, а затем ум­ножают на объем эякулята и получают общее количество спер­матозоидов. В норме в 1 мл спермы содержится 60-120 х 106 сперматозоидов, во всем эякуляте количество сперматозоидов превышает 120 х 106, в среднем 150-150 х 106.