Ограниченные перитониты. Поддиафрагмальный абсцесс. Причины возникновения. Клиника. Диагностика, лечение.
Поддиафрагмальные абсцессы – это скопление гноя в поддиафрагмальном пространстве.
Источником инфицирования поддиафрагмального пространства могут быть различные воспалительные процессы в брюшной полости.
Важное место занимает острый аппендицит.
Поддиафрагмальный абсцесс может возникнуть при любой локализации отростка.Острый аппендицит может осложниться двусторонним и односторонним поддиафрагмальным абсцессом с газом или без него.
Большую роль в распространении инфекции играет отрицательное давление под диафрагмой, присасывающая сила самой диафрагмы и перистальтика кишечника. Клиническая картина поддиафрагмального абсцесса – это картина продолжающейся гнойной инфекции. К местным проявлениям поддиафрагмального абсцесса следует отнести чувство давления в верхней части живота или пояснице и затрудненное дыхание, особенно при глубоком вдохе.При локализации абсцессов в задне-верхнем пространстве боль иррадиирует в поясничную область, при передне-верхней и нижней локализации – в реберную дугу справа. Рано появляется ограничение дыхательных движений, пластинчатые ателектазы, выпот в плевральной полости (реактивные плевриты), что подтверждается физикальными и рентгенологическими данными.При пальпации, в зависимости от локализации, может определяться локальная болезненность по ходу XII ребра или реберной дуги справа.Печень может смещаться книзу.Важные данные можно получить при рентгенологическом исследовании – смещение кверху и неподвижность диафрагмы на стороне поражения, наличие газа и горизонтального уровня жидкости. Этот симптом появляется на 7-10 день. Поддиафрагмальный абсцесс является торако-абдоминальным клиническим комплексом, поэтому всегда необходимо обследовать рентгенологически грудную клетку, что позволяет выявить наличие содружественного плеврального выпота, ателектаза легкого или пневмонии, а при бронхографии и фистулографии выявить наличие сообщения между поддиафрагмальным абсцессом, плевральной полостью или бронхиальным деревом, так как абсцесс может вскрыться в плевральную полость с формированием, в последующем, бронхо-плевральных свищей.
Лечение. «Золотым стандартом» для лечения абсцессов в настоящее время является их перкутанное дренирование под УЗ и КТ наведением.
54.Ограниченные перитониты. Абсцесс дугласова пространства. Межкишечные абсцессы. Причины возникновения. Клиника. Диагностика. Лечение.
Абсцессы делятся на первичные и вторичные.
Первичные абсцессы возникают при остром воспалении червеобразного отростка, расположенного в дугласовом пространстве. Вторичные, как следствие перитонита при скоплении и отграничении от брюшной полости гнойного экссудата.
Клиническая симптоматика: больные жалуются на боли внизу живота, дизурические расстройства, задержку мочеиспускания, тенезмы, поносы со слизью. При пальцевом исследовании прямой кишки отмечается расслабление сфинктера прямой кишки. Иногда имеет место зияние заднего прохода. Можно установить определенную эволюцию симптомов. Вначале определяется лишь болезненность передней стенки прямой кишки, затем удается установить ее нависание. В последующем определяется болезненный инфильтрат, слизистая прямой кишки перестает смещаться, в центре удается определить размягчение, что является сигналом к оперативному лечению.
При исследовании через влагалище определяется болезненность заднего свода, пальпируется инфильтрат. Также можно определить размягчение.
При УЗИ через переднюю брюшную стенку определяется почти полностью гипоанэхогенное образование с неровным контуром и часто включающее в себя точечные гиперэхогенные сигналы (газ).
Лечение. Необходимо удалить гной и адекватно дренировать полость абсцесса. Это можно осуществить одним из трех способов. При выборе способа должна учитываться его наименьшая травматичность у конкретного больного.
Течение относительно доброкачественное, относительно редко вскрывается в свободную брюшную полость, мочевой пузырь, прямую кишку. Имеются признаки общей гнойной интоксикации – высокая температура, ознобы, общая слабость, снижение аппетита и имеется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ. Вскрытие абсцесса через переднюю стенку прямой кишки.У женщин абсцесс можно опорожнить путем задней кольпотомии. Перкутанное дренирование под УЗИ контролем. Межкишечные абсцессы формируются при остром аппендиците, осложнившемся распространенным перитонитотом. Образуются они вследствие отграничения петлями кишки инфицированного экссудата. Межкишечные абсцессы бывают одиночные и множественные. Они могут прорываться в свободную брюшную полость и вызывать пилефлебит, абсцессы печени. Клиническая картина начальной фазы формирования межкишечного абсцесса проявляется рядом общих симптомов системной воспалительной реакции – общая слабость, недомогание, прогрессирующее повышение температуры тела, особенно по вечерам, тахикардия, изменения со стороны периферической крови (ускорение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево). Больные могут жаловаться на разлитую или локализованную боль в животе, метеоризм. Степень выраженности общих и местных симптомов формирующихся гнойников зависит от их величины, глубины залегания. Поэтому, своевременно поставить диагноз межпетельного абсцесса бывает очень трудно. Постепенно увеличиваясь в размерах, гнойник достигает брюшной стенки и делается доступным для пальпации в виде плотного и болезненного инфильтрата. При рентгенологическом исследовании брюшной полости иногда удается обнаружить полость с наличием уровня жидкости и газа (наличие газообразующей микрофлоры). Иногда определяется паретичная петля тонкой кишки – синдром дежурной петли (чаша Клойбера при отсутствии кишечной непроходимости).
При УЗИ отмечается инфильтрат состоящий из сальника, петель кишечника, отмечается повышение эхогенности этих участков. В центре этого образования определяется анэхогенная зона.
Следует иметь ввиду, что межпетельные абсцессы могут быть причиной механической кишечной непроходимости.
Лечение. Предпочтительно чрезкожное дренирование полости гнойника под ультразвуковым контролем.