Динамическая кишечная непроходимость. Классификация. Этиология. Патогенез, клиника, диагностика, лечение.
При динамической непроходимости нарушается двигательная функция кишечной стенки, механического препятствия для продвижения кишечного содержимого нет. По механизму возникновения динамическая кишечная непроходимость подразделяется на спастическую и паралитическую.
Этиология• Нейрогенные факторы:—центральные механизмы — черепно-мозговая травма, ишемический инсульт, уремия, кетоацидоз, истерический илеус, динамическая непроходимость при психической травме, спинно-мозговые травмы; —рефлекторные механизмы — перитонит, острый панкреатит, брюшно-полостные травмы и операции; травмы грудной клетки, крупных костей, сочетанные травмы; плеврит; острый инфаркт миокарда; опухоли, травмы и ранения забрюшинного пространства; нефролитиаз и почечная колика; глистная инвазия; грубая пища (паралитическая пищевая непроходимость), фитобезоары, каловые камни. • Гуморальные и метаболические факторы — эндотоксикоз различного происхождения, в том числе и при острых хирургических заболеваниях; гипокалиемия как следствие неукротимой рвоты разного генеза; гипопротеинемия вследствие острого хирургического заболевания, раневых потерь, нефротического синдрома и т.д.
• Экзогенная интоксикация — отравление солями тяжелых металлов, пищевые интоксикации, кишечные инфекции (брюшной тиф). • Дисциркуляторные нарушения: —на уровне магистральных сосудов — тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов, васкулиты мезентериальных сосудов, AT; -на уровне микроциркуляции — острые воспалительные заболевания органов брюшной полости. Спастическая кишечная непроходимость встречается редко, чаще она связана с поражением ЦНС и отравлением тяжелыми металлами. Наиболее часто встречается паралитическая динамическая кишечная непроходимость. Она начинается с пареза ЖКТ, который при прогрессировании патологического процесса сменяется клинической картиной перитонита.
Паралитическая кишечная непроходимость. Особенности нарушения водно–электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния. Обоснования объема инфузионно–трансфузионной терапии и выбор трансфузионных препаратов.
Возникает как ответ на патологический процесс в брюшной полости. Перфорации, некрозы стенок полых органов, патологические изменения органов забрюшинной клетчатки (панкреонекроз, острый пиелонефрит и т.д.) сопровождаются развитием паралитической непроходимости, выраженной в большей или меньшей степени. Общий перитонит, травма брюшной полости, забрюшинные гематомы, переломы поясничных и нижних грудных отделов позвоночника, грубые манипуляции во время лапаротомии вызывают парез кишечника. Ранняя послеоперационная непроходимость является по сути также неразрешившимся парезом ЖКТ при условии, что в брюшной полости не осталось неразделенных сращений, которые могли спровоцировать развитие истинной спаечной непроходимости.
Клиническая картина При парезе кишечника отмечаются вздутие живота, высокий тимпанит при перкуссии, отсутствие перистальтики, разлитая болезненность, положительные симптомы раздражения брюшины. Часто возникает рвота, иногда — каловым содержимым. Вследствие потери значительного количества жидкости больной обезвожен. Общее состояние тяжелое, отмечаются тахикардия, снижение АД. При рентгеноскопии брюшной полости выявляется картина тонко-толстокишечной непроходимости.
Лечение Отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии, усугубление симптомов пареза ЖКТ являются показанием к операции. Выполняют лапаротомию, ревизию брюшной полости для выявления причины, поддерживающей парез, и ее устранения. Обязательно выполняют назоинтестинальную интубацию, декомпрессию кишечника, санацию, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде продолжают возмещение ОЦК, коррекцию электролитного и белкового состава крови, лечение эндотоксикоза, в том числе обязательную антибактериальную терапию, восстановление моторной, секреторной и всасывательной функций кишки, т.е. лечение энтеральной недостаточности. Хороший эффект дает чрескожная электростимуляция кишечника.