Эхинококк печени. Этиология. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, осложнения. Профилактика, лечение.

Виды заболевания: ограниченный эхинококкоз – имеется одна киста, локализующаяся в одной области тела или зоне органа;

множественный эхинококкоз – большое количество кист, поражающих один орган или область тела; распространённый эхинококкоз – поражение печени и других органов брюшной полости; сочетанный эхинококкоз – одновременное поражение органов различных полостей тела (например, брюшной и грудной); осложнённый эхинококкоз - нагноение кисты, прорыв её содержимого в жёлчные протоки или другие полые органы, обызвествление фиброзной капсулы; резидуальный эхинококкоз – под которым понимают кисты, случайно или преднамеренно оставленные во время последней операции и выявленные вскоре после неё. Стадии течения заболевания: Бессимптомная. Неосложненная.

Осложненная с развитием таких осложнений, как: механическая желтуха (при сдавлении протоков кистой или прорыве её содержимого в просвет желчных протоков); портальная гипертензия; распад, нагноение эхинококковой кисты;

прорыв полостей распада в брюшную полость, в просвет желудочно-кишечного тракта; возникновение желчебронхиальных свищей; метастазирование эхинококка.

Иммунологические методы диагностики эхинококкоза: реакция латекс-агглютинации (РЛА); реакция непрямой гемагглютинации (РНГА); иммуноферментный анализ (ИФА); реакция антительных единиц.

Лечение эхинококкоза: Основной метод лечения эхинококкоза – хирургический

Радикальные операции: гемигепатэктомия; атипичная резекция печени; перицистэктомия (удаляется паразитарная киста вместе с фиброзной капсулой); эхинококкэктомия (удаляется содержимое кисты, зародышевая и хитиновая оболочки с оставлением фиброзной оболочки или ее частичным иссечением).

Паллиативные операции: удаление основной массы узла, за исключением небольших участков в опасных зонах; марсупиализация – вскрытие паразитарной кисты и подшивание ее к коже; дренирование желчных протоков через паразитарную кисту; желчеотводящие операции; фистулоэнтеростомии.

Хирургический доступ при эхинококкозе печени: косой разрез в правом подреберье; торакофренолапаротомия справа – показана при поддиафрагмальной локализации кист в печени, при поражении диафрагмы и нижней доли правого лёгкого, что позволяет выполнить оптимальный вариант операции; верхнесрединная лапаротомия – целесообразна при удалении кист из левой доли печени и селезёнки. комбинированные доступы – используются в случаях, когда планируется удаление кист из печени и окружающих её органов и тканей; срединная лапаротомия – выполняется при эхинококкозе органов брюшной полости и малого таза. Эхинококкоз печени вызывается внедрением в организм и паразитированием в нем личиночной стадии гельминта. Основным хозяином паразита являются плотоядные животные (собаки, лисицы, волки, реже — кошки и т.д.) В их кишечнике эхинококк развивается в половозрелого ленточного червя и выходит наружу с экскрементами. Промежуточным хозяином червя являются крупный рогатый скот, а также человек. Заражение человека и животных происходит энтеральным путем. В ЖКТ промежуточного хозяина яйца глиста теряют свою оболочку и внедряются в кровеносные сосуды, по которым заносятся в паренхиматозные органы и чаще всего задерживаются в печени.Если онкосферы проходят через печеночный фильтр, они попадают с током крови по нижней полой вене в правые отделы сердца и через малый круг кровообращения — в легкие, где могут задерживаться. Часть онкосфер, миновав этот барьер, проникают в большой круг кровообращения и могут быть занесены практически во все органы. Развитие эхинококка в печени — процесс очень медленный. Лишь через несколько лет эхинококковая киста достигает значительных размеров.

Гидатидный эхинококк представляет собой кисту, наполненную прозрачной, слегка желтоватой жидкостью. Стенка кисты состоит из 2 слоев: наружной хитиновой (кутикулярной) оболочки, внешне напоминающей белок круто сваренного яйца, и внутренней герминативной (зародышевой). Функционально активной является только внутренняя герминативная оболочка гидатиды, которая постоянно образует новые зародышевые элементы — протосколексы и ацефалоцисты. Снаружи такой эхинококковой кисте предлежит плотная фиброзная оболочка, состоящая из соединительной ткани. Фиброзная капсула образуется в результате защитной реакции промежуточного хозяина на продукты метаболизма паразита и выполняет своеобразную скелетную и защитную функции, предохраняя паразита от механических повреждений и непрекращающейся на всем протяжении заболевания иммунной атаки хозяина. Фиброзная капсула очень плотная, практически неотделима от здоровой паренхимы печени. Она является трудно преодолимым барьером для различных химиотерапевтических агентов.

В клиническом течении эхинококкоза выделяют 4 стадии:• I стадия — бессимптомная, может продолжаться несколько лет.• II стадия представляет собой период развития начальных признаков заболевания (появление ощущения тяжести в правом подреберье или эпигастрии, периодически отмечаются субфебрильная температура, увеличение печени).• Ш стадия охватывает период разгара болезни (нарастание симптомов интоксикации: слабость, потеря аппетита, тошнота, рвота, лихорадка. Могут быть желтушность склер, а иногда и синдром механической желтухи).• IV стадия — стадия осложнений; наиболее частые — нагноение паразитарной кисты, разрыв кисты, прорыв эхинококка в плевральную полость, бронхи, желчные протоки с формированием фистулы.

Диагностика заболевания находится в тесной связи с анамнезом, при изучении которого необходимо обратить особое внимание на эпидемиологические сведения. Резкое ухудшение состояния, появление сильной боли в эпигастрии и правом подреберье, высокая температура, проливной пот характерны для нагноения паразитарной кисты.

Перфорация кисты в брюшную или плевральную полость сопровождается резчайшей болью, вплоть до потери сознания, анафилактическим шоком, перитонеальными симптомами. Внезапно появившийся кашель с большим количеством мокроты с фрагментами хитиновой оболочки свидетельствует о прорыве кисты в бронхи. Появление желтухи и холангита — признак прорыва кисты в желчные пути.

Для эхинококкоза печени характерны эозинофилия, повышенная СОЭ, нередко — гиперпротеинемия с выраженной глобулинемией. Высокоинформативными в диагностике эхинококкоза печени являются лучевые методы (УЗИ, КТ, МРТ), с помощью которых определяют локализацию паразитарной кисты, ее размеры, состояние капсулы и наличие дочерних пузырей. Большое значение в диагностике имеют серологические реакции, основанные на появлении в организме больного специфических антител. В настоящее время признана целесообразность при дифференциальной диагностике использования в специализированных лечебных учреждениях прицельных чрескожных пункций эхинококковых кист. Доказана безопасность манипуляции при квалифицированном ее выполнении с тщательным соблюдением методики.

Оперативное вмешательство по поводу гидатидного эхинококкоза является единственным радикальным методом лечения. Чаще всего применяют различные виды эхинококкэктомий (закрытые, полузакрытые) с частичным иссечением фиброзной капсулы. Более травматичны перицистэктомии (подразумевающие полное иссечение кисты с фиброзной капсулой). Реже всего применяют резекцию печени вместе с кистой. При невозможности ликвидировать остаточную полость после удаления паразитарной кисты ее ушивают наглухо или тампонируют сальником. При прорыве эхинококковой кисты в желчные пути с развитием холангита и механической желтухи вначале санируют и дренируют желчные протоки (с этой целью проводят назобилиарное дренирование и выполняют эндоскопическую папиллосфинктеротомию), а затем (2-м этапом) — радикальную эхинококкэктомию и ликвидируют желчный свищ. В последние годы разработаны новые щадящие методы хирургического лечения эхинококкоза. Чрескожные пункции с противопаразитарной обработкой кисты целесообразно применять при размерах кисты не более 4 см. При большой ее величине применяют чрескожное наружное дренирование с противопаразитарной обработкой кисты и удалением хитиновой оболочки. В качестве интраоперационного гермицида наиболее эффективным признаны 80—100% глицерин либо 30% раствор хлорида натрия.

Лапароскопическая эхинококкэктомия показана при экстрапаренхиматозной локализации кисты. При этом операция одномоментной лапароскопической эхинококкэктомий опасна в связи с высоким риском обсеменения паразита в брюшной полости. Поэтому вмешательство следует производить двухэтапно, выполнив на 1-м этапе пункцию и противопаразитарную обработку кисты с последующей (2-м этапом) лапароскопической эхинококкэктомией.

Применение эффективных гермицидов, соблюдение правил абластичности при операции, использование совершенного инструментария не исключают полностью возможности рецидива заболевания, поэтому большое влияние на результаты лечения оказывает последующая послеоперационная антигельминтная терапия. Она необходима и при борьбе с отсевами эхинококка малых размеров, недоступными современным методам диагностики. Наиболее эффективным препаратом, воздействующим на гидатидный эхинококк, является альбендазол.В последние годы препарат находит все более широкое применение также в качестве самостоятельного метода лечения при кистах размером до 30 мм. Эффективность лечения при этом достигает 65—80%.Послеоперационная летальность при операциях по поводу гидатидного эхинококкоза печени не превышает 6%. Если лечение не проводится, смерть наступает через 6—12 и более лет вследствие осложнений. Успешная радикальная операция по поводу эхинококкоза печени приводит к выздоровлению больного, если ее выполняют своевременно, до развития осложнений.

38.Портальная гипертензия. Этиология. Патогенез. Клиника. Признаки внутрипеченочной портальной гипертензии. Врожденные портокавальные анастомозы. Методы диагностики. Показания, противопоказания и принципы хирургического лечения.

Портальная гипертензия — это синдром, развивающийся в результате обструкции кровотока по воротной вене и проявляющийся спленомегалией, асцитом, расширением портокакальных анастомозов и кровотечением из них.

Выделяют надпеченочную, внутрипеченочную, подпеченочную и смешанную формы портальной гипертензии. При подпеченочной форме препятствие локализуется в стволе воротной вены или ее крупных ветвях, надпеченочной — во внеорганных отделах печеночных вен или в нижней полой вене проксимальнее места впадения в нее печеночных вен. При внутрипеченочной форме портальной гипертензии препятствие кровотоку находится в самой печени, при смешанной форме оно локализуется как в самой печени, так и во внепеченочных отделах воротной или печеночных вен.

Этиологическими факторами надпеченочной формы являются болезнь Бадда–Киари, констриктивный перикардит, тромбоз или сдавление нижней полой вены. Самая частая причина внутрипеченочной формы портальной гипертензии — цирроз печени, но определенную роль играют и другие заболевания: фиброз печени, злокачественные ее новобразования и др.Подпеченочная форма развивается при тромботической окклюзии воротной вены или ее основных венозных притоков, пилефлебите, аневризме селезеночной и печеночной артерий, миелопролиферативных заболеваниях.

Патогенез портальной гипертензии связан с повышением сопротивления соответствующего участка сосудистого русла.При внутрипеченочной форме портальной гипертензии коллатеральное кровообращение осуществляется не только по внутрипеченочным шунтам, но и по внепеченочным портокавальным анастомозам. Значительная часть крови при этом проходит через печень по перегородочным сосудам, минуя активную паренхиму. Нестабильность кровотока наряду с количественной недостаточностью кровоснабжения регенерирующей паренхимы является основной предпосылкой развития портальной гипертензии при циррозе печени.

Надпеченочная форма портальной гипертензии связана с блокадой печеночного оттока. Окклюзия печеночных вен ведет к увеличению сопротивления всей сосудистой системы печени. При этом развиваются нарушения портального кровообращения, идентичные таковым при циррозе печени.Подпеченочная форма портальной гипертензии обусловлена блокадой портального притока. Характерно развитие портокавальных и портопортальных коллатералей. Портопортальные шунты соединяют участки непроходимой венозной магистрали выше и ниже места окклюзии и обеспечивают поступление крови в печень.

Естественные портокавальные анастомозы:1. В области кардии – с системой верхней полой вены, через вены пищевода, желудка, а затем парную и полунепарную вены;2. В области пупка – с системой нижней полой вены, через околопупочные вены, вены передней брюшной стенки;3. В области прямой кишки – через верхнюю геморроидальную вену (система воротной), среднюю и нижнюю геморроидальную (система нижней полой вены);4. В области почек, особенно между селезёночной веной и венами левой почки, надпочечника; Виды портальной гипертензии:Внутрипеченочная (цирроз печени)Допеченочная Тотальная блокада портального кровообращения (кавернозная трансформация воротной вены, тромбоз воротной вены) Селективная блокада портального кровообращения (сдавление головкой поджелудочной железы)

Надпеченочый блок (тромбофлебит печеночных вен, Синдром Бадда-Киари)

Диагностика портальной гипертензии: УЗИ способно не только установить диагноз, но и определить форму портальной гипертензии, диаметр, проходимость воротной и селезеночной вен. Дуплексное сканирование сосудов при УЗИ позволяет также оценить объем, скорость, направление кровотока и определить давление в портальной системе.Эзофагогастроскопия — наиболее распространенный метод исследования для выявления варикозно-расширенных вен пищевода и желудка.При рентгеноскопии пищевода вместо продольно идущих складок слизистой оболочки обнаруживают округлые просветления в виде цепочки или ветвящихся полосок. Нередко варикозные узлы наблюдают одновременно и в кардиальном отделе желудка.

Ректороманоскопия позволяет выявить варикозное расширение вен при развитии коллатералей по мезентерико-геморроидальному пути. Принципы хирургического вмешательства:К эндоваскулярным вмешательствам при лечении больных с портальной гипертензией относятся: эндоваскулярная эмболизация варикозных вен пищевода и желудка; - эндоваскулярное наложение внутрипеченочного портокавального шунта (TIPS); - эндоваскулярная редукция селезеночного/печеночного кровотока (парциальная эмболизация селезеночной/печеночной артерии); - эндопротезирование печеночных и нижней полой вен.