Хирургическое лечение паховых грыж

Всем грыженосителям показана оперативное лечение. Цель операции заключается в устранении грыжи и в предупреждении рецидива: первое достигается удалением грыжевого мешка, второе – с помощью пластического закрытия дефекта брюшной стенки. Хирургический доступ при паховой грыже осуществляется разрезом на 2 пальца выше и параллельно паховой связке. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота и, таким образом, вскрывают паховый канал. Мешок прошивают и перевязывают на уровне шейки, после чего иссекают. Далее производится пластика пахового канала одним из способов. Способ Лихтенштейна является методом пластики пахового канала без натяжения тканей за счет имплантации (полипропиленовой сетки) экспланта (аллопланта) под семенным канатиком.Способ Шулдайса. Особенность способа — использование непрерывного шва (преимуществом такого шва является равномерное распределение нагрузки по линии соприкосновения тканей). Метод пластики неудалённым грыжевым мешком.

9.Бедренные грыжи. Анатомия бедренного канала. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Профилактика. Методы операций.

Бедренные грыжи располагаются под па­ховой связкой в области скарпова треугольника. Верхняя часть скарпова треугольника сверху ограничена паховой связкой, медиально — длинной приводящей мышцей (m. ad­ductor longus), латерально — портняжной мышцей (m. sartorius). Под паховой связкой имеется два пространства: сосудистая лакуна (lacuna vasorum) и мышечная лакуна (la­cuna musculorum), разделённые подвздошно-гребешковой дугой (arcus iliopectineus-PNA), которая отходит от паховой связки и прикрепляется _:к подвздошно-гребешковому возвышению (eminentia iliopectinea). Сосудистая лакуна расположена медиально, через нее проходят бедренная артерия и вена, рас­полагающиеся непосредственно под паховой связкой. Мышечная лакуна содержит подвздошно-поясничную мышцу (m. iliopsoas) и бедренный нерв (п. femoralis), распо­лагается латерально от сосудистой лакуны, занимая около 2/3 промежутка между паховой связкой и верхней ветвью лонной кости. Под паховой связкой хорошо развита подкожножировая клетчатка. Поверхностные лимфатические узлы расположены под паховой связкой параллельно бедренной артерии и при­нимают большинство поверхностных лимфатических сосу­дов нижней конечности. Глубокие лимфатические узлы (подпаховые) сопровождают бедренную вену. Самый крупный из этих узлов носит название узла Пирогова (Розенмюллера) и располагается в пределах бедренного кольца. Эти узлы принимают лимфу из глубоких отделов нижней конеч­ности. Поверхностный листок широкой фасции бедра распола­гается над бедренными сосудами, образуя у медиального края вены серповидный отросток (processus falciformis), края которого выражены хорошо и оформлены в виде полулунных складок — верхний и нижний рожки (cornu superior, cornu inferior). Верхний рог проходит над бедренной веной и под­ворачивается под паховую связку, вплетаясь в лакунарную связку (lig. lacunare, lig. Gimbernati). Нижний рог подходит под большой подкожной веной, направляясь дальше к гребешковой фасции (fascia pectinea). Пространство, ограниченное серповидным отростком, назы­вается овальной ямкой (fossa ovalis), оно выполнено жировой клетчаткой и покрыто разрыхленным участком поверхностного листка широкой фасции бедра (решетчатая фасция — fascia cribrosa). Через эту фасцию проходят кровеносные и лимфатические сосуды. Большая подкожная вена впадает в бедренную вену над нижним рогом серповидного отростка на расстоянии 3 см от паховой связки. На глубокой пластинке широкой фасции бедра располагаются бедренная артерия и бедренная вена. Глубокая пластинка (листок) широкой фасции бедра покры­вает подвздошнопоясничную мышцу (m. iliopsoas) и гре-бешковую мышцу (m. pectineus). Этот участок широкой фас­ции бедра носит название гребешковой фасции. В области овальной ямки отходят ветви a. pudenda ехterna, a. epigastrica superflcialis, a. circumflexa ilium superflcialis, сопровождающиеся одноименными венами, впадающими в бедренную вену или большую подкожную вену. Эти сосуды располагаются в непосредственной близости к бедренному каналу —месту выхода бедренной грыжи. Поверхностные слои иннервируются ветвями п. liimboinguinalis и отчасти ветвями п. iliohypogastricus и п. ilioinguinalis. Бедренный нерв (n. femoralis) выходит на бедро через мышечную лакуну и в области скарпова треугольника располагается кнаружи от бедренной артерии, отделяясь от нее глубокой пластинкой широкой фасции бедра.

Бедренная грыжа проходитсквозь брюшную стенку, спу­скаясь в сосудистую лакуну через внутреннее бедренное кольцо, ограниченное спереди (и сверху) медиальной частью паховой связки, сзади (и снизу) — горизонтальной ветвью лонной кости, прикрытой здесь лакунарной связкой и от­ходящей от нее гребешковой фасцией, снаружи — бедренной веной (сосудистым влагалищем), а с медиальной стороны — вогнутым краем лакунарной связки. Лакунарная связка представляет собой небольшую, веерообразно расщепляю­щуюся сухожильную пластинку, отходящую от паховой связки к верхней ветви лонной кости непосредственно перед местом прикрепления паховой связки к лонному бугорку. Лакунарная связка у мужчин имеет большую плотность, чем у женщин; в пожилом возрасте, особенно у женщин, эта связка опускается и сопротивляемость ее уменьшается. Поперечные размеры внутреннего бедренного кольца у мужчин составляют 1,2 см, у женщин — 1,8 см. Большие размеры внутреннего бедренного кольца у женщин отражают анатомические особенности таза женщин, имеющего большие размеры в горизонтальной плоскости. В раннем детском воз­расте внутреннее бедренное кольцо имеет вид узкой щели, чем, очевидно, объясняется большая редкость бедренных грыж у детей. При осмотре передней стенки живота со стороны брюш­ной полости под паховой связкой видно небольшое углубле­ние брюшины, расположенное соответственно внутреннему бедренному кольцу медиальнее бедренных сосудов; это углуб­ление (fovea femoralis) отделяется от лежащей над ним fovea inguinalis medialis лишь паховой связкой, а от лежащей под ним fovea obturatoria верхней ветвью лонной кости. Таким образом, анатомические образования нижнего отдела перед­ней брюшной стенки над и под паховой связкой определяют возможность развития четырех видов наружных брюшных грыж (паховая косая, паховая прямая, бедренная и запирательная). Пройдя через внутреннее бедренное кольцо (anulus femo­ralis interims) и образуя бедренный канал (длиной 1—2 см), бедренные грыжи выходят из-под паховой связки кнутри от бедренной вены. Наружное бедренное кольцо (anulus femo­ralis externus) располагается на расстоянии 2—2,5 см книзу от паховой связки. Бедренный канал является „слабым" местом в сосудистой лакуне. Проходя короткий бедренный канал, бедренная грыжа встречает на своем пути имеющиеся здесь анатомические образования, которые и составляют оболочки грыжевого мешка — предбрюшинную клетчатку, фасциальную пластинку (septum femorale), образованную по­перечной фасцией, хорошо развитую жировую клетчатку ка­нала, решетчатую фасцию, подкожную клетчатку и кожу.

При бережном анатомичном рассечении тканей во время операции бедренной грыжи обнаружение и выделение грыже­вого мешка обычно не представляет каких-либо трудностей. Следует иметь в виду отношение грыжевого выпячивания к близлежащим кровеносным сосудам: кнаружи — v. femoralis, сверху — a. epigastrica inferior, медиально — a. obturatoria в тех случаях, когда она отходит a. epigastrica inferior. При этом варианте хода запирательной артерии грыжевые ворота оказываются окруженными кольцом из сосудов (v. femoralis, a. epigastrica inferior, a. obturatoria), которое на заре хирур­гии назвали „corona mortis" (венец смерти) из-за опасности повреждения запирательной артерии.

Хирургическая анатомия бедренной грыжи ставит основ­ной задачей хирургического лечения бедренных грыж ликви­дацию брюшинной воронки и закрытие внутреннего бедрен­ного кольца.

По своей частоте бедренные грыжи стоят на втором месте после паховых. Наи­большее количество бедренных грыж наблюдается у боль­ных в возрасте 40—60 лет и развиваются чаще у женщин, составляя от 80 до 74 % . Типичная бедренная грыжа выходит под паховой связкой из бедренного канала, медиальнее бедрен­ной вены. Грыжевые мешки бедренной грыжи чаще выполняются сальником и петлями тонкой кишки, реже встречается слепая кишка с червеобразным отростком. Вместе с грыжевым мешком при бедренных грыжах могут спускаться мочевой пузырь и мочеточники. Развитие бед­ренных грыж в этих случаях происходит по типу скользящих грыж. В начальной стадии своего развития грыжевое выпячива­ние незначительных размеров и при большом отложении жировой клетчатки определяется только при сильном нату­живании и при осмотре в положении стоя. Грыжевой мешок бедренной грыжи мо­жет отклоняться медиально, располагаясь в большой губе. Необходимо отличать эту разновидность бедренных грыж от паховых, которые в отдельных случаях также могут спускаться в большую губу. Бедренные грыжи больших размеров могут выпячиваться и выше паховой связки, особенно у больных с избыточно развитой подкожно-жировой клетчаткой. Требуется тщательное ощупывание и осмотр больного в положении стоя и лежа. При отвисшем животе необходимо отодвинуть кверху нависшую складку, что облегчит ощупывание грыжевого выпячивания. У туч­ных больных необходимо определить линию, соединяющую переднюю верхнюю ость подвздошной кости с лонным бугор­ком, что даст возможность уточнить расположение грыже­вого выпячивания над паховой связкой или под ней; ощупы­вание лонного бугорка возможно и при значительной туч­ности больного.

Для распознавания бедренной грыжи важно провести ощупывание поверхностного пахового кольца мизинцем. Сво­бодное паховое кольцо без симптома „толчка" при натужи­вании и кашле подтверждает наличие бедренной грыжи. При невправимости грыжевого выпячивания необходимо учесть данные анамнеза о возможно имевших место ущем­лениях. Невправимость бедренной грыжи может быть обусловлена узкими грыжевыми воротами и в связи с этим — медленным освобождение грыжевого мешка от содержимого, а также приращением сальника к шейке грыжевого мешка. Ошибки в распознавании бедренных грыж зависят не только от объективных трудностей распознавания малых, неясно выраженных бедренных грыж, но и от неполноцен­ного осмотра больного. В неясных случаях за грыжевое выпячивание могут быть приняты увеличенные лимфатические узлы, располагающиеся в поверхностных слоях и на широкой фасции, а также и глубокие, находя­щиеся у бедренной вены. Рядом с бедренной веной находится и лимфатический узел Пирогова—Розенмюллера. Поэтому необходимо осматривать нижнюю конечность по всему ее протяжению, ягодичную область, наружные половые органы, переднюю стенку живота книзу от пупка для исключения воспалительных процессов с вовле­чением регионарных лимфатических узлов либо метастазов опухоли. Аневризматические расширения большой подкожной вены бедра при впадении ее в бедренную вену могут затруднять распознавание бедренной грыжи, особенно при отсутствии узловатого расширения вен по протяжению нижней конеч­ности. При этом характерно истончение и синеватый цвет кожи, отсутствие передачи кашлевого толчка, легкость сдавливания выпячивания и быстрое появление его вновь без всякого натуживания, исчезновение выпячивания при сдавливании вены ниже узла, поднятии конечности. Аневризматические расши­рения в области наружного бедренного кольца могут симули­ровать бедренную грыжу, особенно при образовании тром­бов в их полости. При дифференциальном диагнозе, особенно при наличии под паховой связкой рубцов, необ­ходимо исключить аневризму бедренной артерии после ране­ния ее. Разрешить эту проблему поможет УЗИ сосудов. При бедренных грыжах иногда наблюдается отек нижней конечности на стороне грыжи, что можно объяснить сдавлением бедренной вены грыжевым выпячиванием; такой отек более заметен к вечеру. В некоторых случаях сдавить бедренную вену может предгрыжевая липома. Натечные нарывы могут также представлять некоторые затруднения при распознавании бедренной грыжи. В редких случаях грыжи могут выходить латерально от бедренных сосудов или непосредственно спереди их, а иногда и сзади. Но общим анатомическим признаком бедренных грыж является выхождение их под паховой связкой; в этом же заключается их основное отличие от паховых грыж, выходящих под паховой связкой.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БЕДРЕННЫХ ГРЫЖПредложенные операции при бедренных грыжах можно разделить на две основные группы: 1) способы прямые, когда вмешательство проводится в области бедренного канала; 2) способы непрямые с доступом к грыже через паховый канал.В практике наиболее часто применяется метод Бассини, называемый „обычным" простым способом. Обезболивание – общая или местная анестезия. Подпаховая область снабжается теми же нервами, что и паховая область. Анестезия прово­дится по А. В. Вишневскому послойно. После обезболивания кожи и подкожной клетчатки по линии предполагаемого раз­реза над грыжевым выпячиванием обнажают участок апо­невроза наружной косой мышцы и под апоневроз вводят раствор новокаина (20—40 мл). После обнажения грыжевого мешка раствор вводят в клетчатку у шейки мешка, что обеспечивает хорошую анестезию и безболезненное выделе­ние грыжевого мешка. Не рекомендуется вводить раствор с латеральной стороны грыжевого мешка ввиду близости бедренной вены.Пластика бедренного канала по Бассини производится следующим образом. Разрез длиной 7—8 см проводят па­раллельно паховой связке и ниже ее над грыжевым выпячи­ванием. При грыжах больших размеров и выраженной подкожножировой клетчатке длина разреза соответственно уве­личивается. После выделения грыжевого мешка для закры­тия внутреннего отверстия бедренного канала накладывают три шва, захватывающих с одной стороны задний и нижний края паховой связки, с другой — надкостницу лонной кости. Заканчивают операцию соединением края овальной ямки с гребешковой фасцией и гребешковой мышцей до впадения v. saphena magna, тем самым закрывая бедренный канал двумя рядами швов.Можно пользоваться более физиологичным разрезом. Разрез идет параллельно паховой связке и выше ее на 2 см и спускается книзу над грыжевым выпячиванием. Этот доступ обеспечи­вает хороший подход к паховой связке, к бедренному ка­налу и позволяет провести операцию как бедренным, так и паховым путем.Послойное оперирование предохраняет от случайного ра­нения большой подкожной и бедренной вен. Покрывающая грыжевое выпячивание решетчатая фасция не всегда хорошо определяется, так как волокна ее часто разрыхляются. При разделении fascia cribrosa необходимо быть осторожным, что­бы не ранить v. saphena magna.Грыжевой мешок должен быть отделен от покрывающей его фасции, что обеспечит полное и высокое выделение грыжевого мешка; при осторожном выделении мешка у тела и шейки этот участок фасции выражен уже отчетливее. Избыточное коли­чество жировой ткани с медиальной поверхности грыжевого мешка может указывать на возможное предлежание к стенке мешка мочевого пузыря или его дивертикула.Для правильной ориентировки во время операции необ­ходимо четко отпрепаровать край паховой связки, гребешковую и лакунарную связки.Гребешковая связка, являющаяся утолщенной надкостницей верхней ветви лонной ко­сти, представляет собой плотную пластинку, лежащую по гребню лонной кости и образующую нижнюю границу бедренного канала. Лакунарная связка образована волок­нами, отходящими от паховой связки перед прикрепле­нием ее к лонному бугорку. Эта связка также бывает вы­ражена различно и при операции может быть надсечена для более удобного подхода и выделения грыжевого мешка. Грыжевой мешок необходимо выделять высоко, хорошо обнажая шейку. При выделении грыжевого мешка необходимо обращать внимание на осторожное отведение тупым крючком бедренной вены.Наиболее часто при операции медиальный отдел паховой связки соединяется с лонной связкой (Купера) над лонной костью. Вначале накладывают швы, которые захва­тывают задненижнюю часть паховой связки и гребешковую связку на уровне гребня лонной кости. Нало­жение швов начинают от латерального края лонного бу­горка: при этом паховую связку оттягивают крючком кверху и кзади, чтобы можно было провести иглу через гребешковую связку на соответствующем уровне.Следующие за первым швы в количестве 1—2 наклады­вают на расстоянии 0,5 см один от другого. Последний шов отстоит от бедренной вены на 1 см. Иглы должны быть кругло изогнутыми. Необходимо проводить швы, глу­боко захватывая надкостницу. Поверхностное проведение швов через гребешковую фасцию не может обеспечить надежное закрытие бедренного канала. Второй ряд швов мо­жет быть наложен на паховую связку и гребешковую фасцию с гребешковой мышцей. На подкожножировой слой наклады­вают 2—3 кетгутовых шва.При паховом способе кожный разрез проводится так же, как и при операции паховой грыжи, апоневроз наружной косой мышцы вскрывается лучше с рассечением поверхностного пахового кольца, что улучшает доступ.Внутрен­нюю косую и поперечную мышцы отводят тупым крючком кверху; семенной канатик или круглая связка матки также отодвигаются кверху.После обнажения пахового промежутка рассекают по­перечную фасцию и тупым путем, отодвигая предбрюшинную клетчатку, подходят к шейке грыжевого мешка. Сам грыжевой мешок выводят в паховый канал.

Целесообразно предложение Руджи (Ruggi) при невправимых грыжах проводить разрез в виде буквы Т, который будет соединять паховую область с подпаховой, т. е. с грыжевым мешком бедренной грыжи. При этом разрезе задача выведения грыжевого мешка значительно облегчается. Выде­ленный грыжевой мешок захватывают корнцангом и выводят в паховый канал. Дальнейшее закрытие бедренного кольца со стороны па­хового канала проводится по методике, предложенной Руджи (1892) и Парлавеччио (1893).

Внутреннюю косую и поперечную мышцы подшивают к гребешковой и паховой связкам. Швы начинают накладывать около вены и продолжают их в медиальном направлении. Завязы­вают швы в обратном направлении. При такой методике закрывается не только внутреннее отверствие бедренного канала, но и паховый промежуток и таким образом устраняется возможность образования в будущем паховой грыжи. Пластика пахового канала проводится путем удвоения апоневроза наружной косой мышцы.

10.Пупочные грыжи и грыжи белой линии живота. Анатомические данные. Клиника и диагностика пупочных грыж в детском возрасте.

Пупочной грыжей называют выхождение органов брюшной полости через дефект брюшной стенки в области пупка. Встречается у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин. У детей после грыжесечения обычно достаточно наложить на края расширенного пупочного кольца кисетный шов (способ Лексера). У взрослых наиболее распространенными являются способы пластики по Мэйо и Сапежко.Способ Мэйо. Производят 2 поперечных разреза, окаймляющих грыжевое выпячивание и пупок. У шейки грыжевого мешка апоневроз отсепаровывают от подкожной клетчатки по окружности на 5—6 см. Вскрывают и иссекают грыжевой мешок вместе с лоскутом кожи и подкожной клетчаткой. Дефект в апоневрозе ушивают в поперечном направлении с формированием дупликатуры.Способ Сапежко. Техника операции аналогична способу Мэйо, но дубликатуру апоневроза формируют в продольном направлении.

Грыжи белой линии живота.Апоневротический участокпередней брюшной стенки живота от мечевидного отростка до лонного сочленения, ограниченный внутренними краями прямых мышц живота, называется белой линией.Грыжи белой линии живота чаще встречаются у мужчин, в 20% случаев бывают множественными. По проявлениям они схожи с пупочными грыжами. Типичным местом их локализации является расположенная над пупком часть белой линии живота. Грыжи могут сопровождаться ощущением давления и распирания в эпигастральной области, диспепсическими расстройствами и требуют исключения заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки, желчных путей и поджелудочной железы.При небольших грыжах возможно простое продольное ушивание дефекта в апоневрозе белой линии живота. При больших грыжевых воротах используют пластические способы Мэйо и Сапежко. Возможно укрепление линии швов аллопластическим способом (с подапоневротическим размещением полипропиленовой сетки).