Бруциллез. Значение эпидемиологических, клинических данных и лабораторных показателей для диагностики.

Бруцеллёз (Мальтийская лихорадка, лихорадка Кипра, лихорадка Гибралтара, волнообразная лихорадка, болезнь Брюса, болезнь Банга) – зоонозное, инфекционно-аллергическое заболевание, склонное к хронизации, протекающее с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой, нервной и половой систем.

Этиология:Возбудители - микроорганизмы рода Brucella (Brucella melintensi, abortus, suis, canis и другие). Грамм-отрицательны, шаровидной формы. Являются внутриклеточными паразитами. Спор и капсул не образуют. Строгие анаэробы.

Устойчивость: При обычных условиях в окружающей среде и продуктах питания сохраняется длительное время:
- в воде и брынзе – более 2 месяцев
- кефир – до 11 дней
- молоко – 40 дней
- в твёрдых сортах сыра – 1 год
- сырое молоко – 3 месяца
- засоленное мясо – 1 месяц
- шерсть – 4 месяца
- масло – 5 месяцев
При низких температурах – до нескольких лет
При высоких температурах: 60°С -30 минут, 100°С (кипячение) – гибель мгновенна.
УФИ и дезинфицирующие растворы - действуют мгновенно.

Эпидемиология: Источник – с/х животные (овцы, козы, коровы, свиньи, собаки). Механизм заражения – фекально-оральный. Пути передачи – контактный, алиментарный, аэрогенный. Факторы передачи – молочные продукты, шерсть, кожа, выделения больных животных. Постинфекционный иммунитет длится 6-9 месяцев.

Патогенез: Попадая в организм через микротравмы кожи, через слизистые пищеварительного и/или респираторного трактов, возбудитель захватывается тканевыми макрофагами и проходит этапность распространения:

- сначала попадает в лимфогеные структуры, распространяясь в макрофагах – это лимфоидная стадия;

- через лимфоидную систему попадает в кровоток – это гематогенная стадия;

- гематогенным и лимфогенным путём возбудитель попадает во внутренние органы и это говорит о стадии полиочаговых обсеменений (поли = много) с различными метаморфозами (изменение на структурном и функциональном уровне) – степень обсеменённости будет зависеть от тяжёсти аллергической перестройки.

Клиника: Инкубационный период 1-4 недели, иногда до 2-3 месяцев (в среднем от 7 дней до нескольких месяцев). Начало постепенное, реже – острое. Выраженная лихорадка 39-40⁰С, длится 3-7 дней и более. Приступы лихорадки сменяются безлихорадочными периодами в течение 1,5 мес. На высоте лихорадки - возбуждение, бессонница, проливные поты; недомогание, разбитость, снижение работоспособности, боли в суставах, различных группах мышц и пояснице.

Период клинических проявлений может возникнуть на любом этапе распространения возбудителя.

Выделяют стадии компенсации, для которой характерны свои симптомы:

1.Компенсированная стадия - формирование первично-латентной инфекции.

Состоянием мнимого благополучия, симптомы практически отсутствуют, либо течение субклиническое (проявления min), но лабораторные данные положительны.
2.Декомпенсированная - формирование остросептической формы.
Высокая лихорадка (39-40°С) с большой суточной амплитудой (т.е например, утром 37, а вечером 40; чем выше суточная разница - тем тяжелее состояние), увеличением лимфоузлов, гепатоспленомегалией (увеличение печени и селезёнки). Очаги обсеменения ещё отсутствуют.

3.Субкомпенсация говорит о постепенном восстановлении резервных возможностей иммунной системы - формирование хронической метастатической фазы (т.е формирование полиочаговых обсеменений, о которых говорилось выше).
Общеинтоксикационный синдром на фоне органических поражений, генерализованная лимфаденопатия(лимфоузлы увеличены в различных областях), гепатоспленомегалия и полиорганные поражения:

Опорно-двигательныйо аппарат: боль в крупных суставах (локтевой, коленный и др), ограничение в движении и припухлость.

Миозиты - тупые и продолжительные болями в мышцах, часто на смену погоды. В толще мышц при пальпации - болезненные уплотнения, инфильтраты.

Фиброзит (воспаление околососудистых мягких тканей) в ПЖК (подкожно-жировой клетчатке) области голени, предплечья, спины и поясницы. Прощупываются плотные и болезненные образованя, они либо склерозируются либо бесследно рассасываться.

НС: чаще периферическая - невриты, полиневриты, склерозиты. ЦНС - симптомы, характерные для миелитов, менингитов, энцефалитов и менингоэнцефалитов.

Урогенитальная система: у мужчин - орхит, эпидимит и снижением половой функции; у женщин – сальпингит, метрит, эндометрит, аменорея, бесплодие, инфекционный аборт, если ребёнок выжил –врождённый бруцеллёз.

Глаза: поражение на любом уровне (от ирита и до поражения зрительного нерва) нарушение зрения.

ССС: миокардиты, эндокардиты, эндо/пери/панваскулиты, нарушение проницаемости сосудов.

4.Компенсаторная стадия говорит о выздоровлении, но часто остаются постинфекционные явления (но возможно и их отсутствие).

Постинфекционные последствия, остаточные изменения, сохраняющиеся 2-3 недели.

Диагностика:1.Эпидемические предпосылки (место работы, употребление в пищу недоброкачественных мясных или молочных продуктов и т.д).
2. Клинические данные - малоинформативны
3. Лабораторные подтверждения:
- ОАК (↓Лц и Э, ↑Лф и М, тромбоцитопатии)
- ОАМ (проверяют 2 раза в динамике)
- кал на яйца глист
- БхАК для определения компенсации со стороны печени (билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ)
- кровь на бактериологическое исследование, т.е на наличие бруцелл
- анализ крови на реакцию Райта-Семпла (это наиболее информативный метод)
- реакция Кумбса (2 раза в динамике)
- аллергологическая проба Бюрне (путём внутрикожного введения бруциллина), результат оценивается по величине отёка: до 1см –сомнительная реакция, 1-3 см –слабоположительная, 3-6см –положительная, более 6см – резко положительная.
- ЭКГ
- УЗИ внутренних органов
- рентген позвоночника и суставов
- ИФА (для определения напряжённости иммунитета смотрят на IgGи M, при наличии М- говорит об остропротекающем процессе, G – о хроническом или вялотекущем)
- Консультации узких специалистов по показаниям
Серологическая (реакция Райта) и аллергологическая реакции могут быть ложноположительными у привитых людей. Но вот отрицательный результат реакции Бюрне однозначно указывает на отсутствие заболевания (не считая ВИЧ-инфецированных).

Лечение: 1.Антибиотикотерапия в течении 1,5 месяцев:

- доксициклин +стрептомицин или рифампицин;
- ко-тримаксозол + рифампицин;
- доксициклин + гентамицин;
- рифампицин + офлоксацин.

2.Лечебная доза бруцеллёзной вакцины (взвесь инактивированных или убитых вакцин) с подкожным введением при стадии декомпенсации, и с внутрикожным введением при начальных стадиях заболевания. Проводят индивидуальный подбор доз, применяют очень редко.

3.Десенсебилизирующая терапия - антигистаминные препараты (прометазин).

4.НПВС при поражении опорно-двигательного аппарата. Деклофенак, ибупрофен и др.

5.ГКС (глюкокортикостероиды), в сочетании с НПВС, когда они малоэффективны.

6.Иммуномодуляторы - при изменении в иммунном статусе. Полиоксидоний.

7.Физиотерапия при поражении опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы

8.Санитарно-курортное лечение.