Биохимические маркеры некроза миокарда
Биохимические маркеры некроза миокарда играют центральную роль в стратификации риска, а также позволяют дифференцировать НС и острый ИМ, что особенно важно при ОКСбпST, когда установить достоверно окончательный диагноз только на основании клиники и ЭКГ бывает невозможно.
Среди доступных в настоящее время для определения биомаркеров предпочтительным является сердечный тропонин (Т или I), отличающийся высокой специфичностью и чувствительностью в отношении некроза кардиомиоцитов. Диагностически значимым повышением уровня тропонина считается показатель выше 99-го процентиля ВРУ, который определяется используемым в лаборатории диагностическим набором.
Учитывая важность повышения уровня тропонина для определения тактики ведения пациента, в отсутствие возможности количественной оценки показателя в ближайшее время допустимо применение качественных тестов. Качественные тропониновые тесты позволяют в течение 10-15 минут определить высокие уровни биомаркера, не прибегая к вызову лаборанта, и не требуют дополнительного обучения. Результат качественного теста оценивается визуально и иногда зависит от субъективного взгляда врача. При первой возможности в дальнейшем рекомендуется получить количественный показатель уровня тропонина.
Забор крови на тропонин должен рутинно осуществляться при первичном осмотре в приемном отделении стационара. Результат исследования должен быть доступен в течение 60 минут, однако при ОКСспST ожидание ответа из лаборатории не должно вызывать задержку с проведением реперфузионной терапии.
У пациентов с острым ИМ повышение тропонина происходит в течение 3-4 часов от появления симптомов. Уровень тропонина снижается постепенно медленно от момента развития некроза кардиомиоцитов и при исходно высоких показателях может определяться в количествах более 99-го процентиля ВРУ в течение 2 недель. В случае ИМ без элевации сегмента ST на ЭКГ небольшой подъем тропонина обычно разрешается в течение 48-72 часов.
В случае, если результат первого анализа крови на тропонин оказался отрицательным или не позволяет сделать окончательного заключения, исследование необходимо повторить через 6-9 часов, а нередко еще и через 12-24 часа. Повторная количественная оценка уровня тропонина также необходима для отслеживания динамического роста/снижения показателя, что позволяет дифференцировать острое повышение биомаркера от хронического, связанного с хронической органической патологией сердца или другими состояниями. Прочие, кроме острого ИМ, причины повышения уровня тропонина крови представлены в таблице 6.
В последнее время для диагностики острого ИМ на более ранних этапах могут использоваться высокочувствительные и ультрачувствительные тесты на тропонин, имеющие более низкий порог детекции.
Менее специфичными и чувствительными являются традиционные миокардиальные ферменты, к которым относятся МВ-фракция креатинфосфокиназы (МВ-КФК) и миоглобин. При невозможности определения тропонина лучшей альтернативой является МВ-КФК. Важной особенностью МВ-КФК и миоглобина является особая динамика показателей после болевого приступа, представленная на рисунке 6 и в таблице 7.
Таблица 6
Причины повышения уровня тропонина
(не острый ИМ)
| Хроническая или острая почечная дисфункция. |
| Тяжелая застойная сердечная недостаточность (острая и хроническая). |
| Гипертензивный криз. |
| Тахи- или брадиаритмии. |
| Тромбоэмболия легочной артерии, тяжелая легочная гипертензия. |
| Воспалительные заболевания (миокардит). |
| Острые неврологические заболевания (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние). |
| Гипертрофическая кардиомиопатия. |
| Расслоение аорты, поражения аортальных клапанов. |
| Ушиб сердца, аблация, искусственный водитель ритма, кардиоверсия, эндомиокардиальная биопсия. |
| Гипотиреоз. |
| Кардиомиопатия Тако-Тсубо. |
| Инфильтративные заболевания (амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз, склеродермия). |
| Токсичность лекарственных препаратов (адриамицин, 5-фторурацил, яды змей). |
| Ожоги (при поражении >30% площади поверхности кожи). |
| Рабдомиолиз. |
| Пациенты в критическом состоянии, особенно при наличии дыхательной недостаточности или сепсиса. |
Рисунок 6. Время и степень повышения содержания в крови биомаркеров некроза миокарда при остром ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ.
Таблица 7
Динамика уровня
тропонина, МВ-КФК и миоглобина при остром ИМ
| Маркер | Начало повышения, часы | Пик концентрации, часы | Длительность повышения, сутки |
| Тропонин | 3-12 | 12-48 | 5-14 |
| МВ-КФК | 3-12 | 2-3 | |
| Миоглобин | 1-4 | 6-7 |
Ранее использовавшиеся биомаркеры (общая креатинфосфокиназа, лактатдегидрогеназа, трансаминазы) в силу низкой чувствительности и специфичности для диагностики ИМ в настоящее время не рекомендованы к применению.