В. А. Рябков, Т. И. Кулагина, Н. Н. Везикова

Острый коронарный синдром

(диагностика)

Учебное пособие

для самостоятельной работы студентов

Петрозаводск

Издательство ПетрГУ

УДК 616.12

ББК 54.101.4

Р981

Издается в рамках реализации комплекса мероприятий

Программы стратегического развития ПетрГУ на 2012-2016гг.

Рецензенты:

Кузнецова Т.Ю. доктор медицинских наук, доцент,

зав. кафедрой факультетской терапии

ФГБОУ ВПО «Петрозаводский

государственный университет»

Малыгин А.Н. зав. кардиологическим отделением

ГБУЗ «Республиканская больница

им.В.А.Баранова»

Рябков В. А.

Острый коронарный синдром (диагностика): учебное пособие для самостоятельной работы студентов / В.А. Рябков, Т.И. Кулагина, Н.Н. Везикова. – Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 2012. – 000с.

Учебное пособие посвящено актуальной проблеме неотложной кардиологии – острому коронарному синдрому. Рассмотрены патогенез и современная классификация острого коронарного синдрома. Обсуждается тактика обследования и дифференциальная диагностика при остром инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии. Книга адресована студентам 5 и 6 курсов медицинского факультета.

УДК 616.12

ББК 54.101.4

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДФ - аденозиндифосфат

АКШ - аорто-коронарное шунтирование

ВРУ - верхний референсный уровень

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КАГ - коронарная ангиография

ЛНПГ - левая ножка пучка Гиса

МВ-КФК - МВ-фракция креатинфосфокиназы

НС - нестабильная стенокардия

ОКС - острый коронарный синдром

ОКСбпST - острый коронарный синдром без подъема

сегмента ST на ЭКГ

ОКСспST - острый коронарный синдром с подъемом

сегмента ST на ЭКГ

ПКМР - первый контакт с медицинским работником

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство

ЭхоКС - эхокардиоскопия

ACCF - American College of Cardiology Foundation

AHA - American Heart Association

ESC - European Society of Cardiology

WHF - World Heart Federation

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Патогенез острого коронарного синдрома . . . . . . . . . . . . . . . .
Терминология и классификация острого коронарного синдрома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Основные принципы диагностики острого коронарного синдрома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Клинические проявления острого коронарного синдрома . . .
ЭКГ-диагностика острого коронарного синдрома . . . . . . . . . .
Биохимические маркеры некроза миокарда . . . . . . . . . . . . . . .
Дополнительные методы диагностики острого коронарного синдрома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Дифференциальная диагностика острого коронарного синдрома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ВВЕДЕНИЕ

В течение последних десятилетий сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смерти населения в индустриально развитых странах. В России от ССЗ ежегодно умирают почти 1,2 млн. человек, что составляет 55% от общей смертности. Ведущим проявлением ССЗ является ишемическая болезнь сердца (ИБС), среди форм которой выделяют безболевую ишемию, стабильную стенокардию, нестабильную стенокардию (НС), инфаркт миокарда (ИМ), сердечную недостаточность и внезапную смерть. Летальность от ИБС составляет половину случаев смерти от ССЗ.

ИБС как любое хроническое заболевание характеризуется периодами стабильного течения и обострений. Именно в период обострения ИБС существенно повышается риск смерти, которая нередко наступает в первые часы от начала клинических проявлений.

Период обострения ИБС в настоящее время обозначается как острый коронарный синдром (ОКС). Термин «острый коронарный синдром» был предложен новозеландским клиницистом Harvey White в 1996 году, чтобы показать трудности диагностики и точного прогнозирования течения острой ишемии миокарда, угрожающей жизни больного. В широкой клинической практике термин стали применять в конце XX века. В 1998 году было проведено первое международное совещание по этому вопросу с участием специалистов World Heart Federation (WHF).

В последнее время появились новые данные о механизмах развития ОКС, в клинику внедрены новые лекарственные средства и методы лечения, способные существенно улучшить прогноз. В то же время, несмотря на современные подходы к ведению больных, уровень смертности при ОКС остается высоким. Необходимым условием для повышения выживаемости пациентов с обострением ИБС является своевременная диагностика и правильный выбор тактики лечения в первые минуты и часы заболевания.

ОКС – область медицины, в которой на практике могут быть воплощены принципы «медицины основанной на доказательствах». Почти все методы терапии, имеющие серьезные теоретические предпосылки для применения, были изучены в многоцентровых рандомизированных сравнительных исследованиях, результаты которых дали возможность разработать клинические рекомендации по диагностике и лечению ОКС.

В России первая версия национальных рекомендаций по диагностике и лечебной тактике при ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ (ОКСбпST) была предложена в 2001 году экспертами Всероссийского научного общества кардиологов. Указанный документ был пересмотрен в 2006 году. Национальные рекомендации по диагностике и лечению больных острым ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ были опубликованы в 2007 году.

Последними опубликованными на момент написания данного учебного пособия являются рекомендации European Society of Cardiology (ESC) по лечению острого ИМ с подъемом сегмента ST (2012) и ОКС без подъема сегмента ST (2011). Важные положения по тактике ведения содержаться в рекомендациях ESC по миокардиальной реваскуляризации (2010) и профилактике ССЗ в клинической практике (2012).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОКС

Типичным проявлением ОКС является загрудинная тяжесть или боль давящего, сжимающего, жгущего характера с иррадиацией в левую руку, шею, нижнюю челюсть. Указанные ощущения занимают обширную площадь грудной клетки и могут сочетаться с другими симптомами (тошнота, абдоминальная боль, одышка, синкопе). На высокую вероятность ишемического происхождения указывает появление болей при физической нагрузке, уменьшение их в покое или после приема нитратов. В зависимости от варианта ОКС боль может быть постоянной или волнообразной и продолжается от нескольких минут до часов, когда при ПКМР, как правило, констатируется острый ИМ.

Атипичная клиника не редка среди больных ОКС и обычно наблюдается у пациентов в возрасте старше 75 лет, у женщин, при наличии сахарного диабета, почечной недостаточности, деменции. Пациенты с симптоматикой, отличающейся от классической, часто госпитализируются в поздние сроки, не получают своевременной терапии и имеют разнообразные осложнения ОКС. К атипичным формам ОКС относят:

· абдоминальный (абдоминальный дискомфорт, боли в эпигастрии, тошнота, рвота);

· астматический (остро возникший приступ одышки, удушья);

· аритмический (учащенное сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца);

· церебральный (утрата сознания);

· безболевой (малосимптомный).

Сомнения в диагнозе ОКС вызывает точечная локализация болей, их колющий характер, связь болей с дыханием, кашлем, сменой положения тела, приемами пищи, наличие болезненности при пальпации грудной клетки, а также длительность болей в течение секунд или многих часов без перерывов при отсутствии изменений на ЭКГ и отрицательных результатах тестов на биомаркеры некроза.

При первичном осмотре пациента важно учитывать наличие факторов риска (возраст, избыточный вес, курение, артериальная гипертензия, известная дислипидемия, отягощенная наследственность, сахарный диабет, хроническая болезнь почек), некоронарных локализаций атеросклероза (перемежающаяся хромота, ранее перенесенные инсульты, транзиторные ишемические атаки), а также анамнез ИБС (ранее перенесенные ИМ, предшествующая клиника стенокардии). ЧКВ или АКШ в прошлом не только указывают на высокую вероятность ишемического генеза болей, но и заставляют в ранние сроки прибегать к инвазивной диагностике.

Важно обращать внимание на внесердечные заболевания, способные усугублять ишемию миокарда (анемия, лихорадка, тиреотоксикоз, патология легких) и сопровождаться клиникой ОКС при отсутствии развивающегося атеротромбоза в коронарном сосуде.

Интенсивный болевой синдром, сохраняющийся постоянно в течение более чем получаса, с высокой вероятностью соответствует острому ИМ и обычно присутствует при ОКСспST. При менее продолжительных эпизодах и исходном диагнозе ОКСбпST в динамике нередко констатируется НС. Основными клиническими проявлениями ОКСбпST являются:

· затяжной болевой приступ в покое (более 20 минут);

· впервые возникшая (в предшествующие 28 дней) стенокардия (уровень функционального класса II-III по Канадской классификации);

· прогрессирование ранее стабильной стенокардии (до уровня функционального класса III-IV по Канадской классификации);

· ранняя постинфарктная (в сроки до 2 недель после ИМ) стенокардия.

НС может быть заподозрена в случаях, когда пациент отмечает увеличение площади поверхности болевых ощущений, изменения характера болей, усиление их по интенсивности, появление новых зон иррадиации, а также уменьшение эффективности нитратов.

ЭКГ-ДИАГНОСТИКА ОКС

ЭКГ покоя в 12 отведениях является одним из основных методов диагностики при ОКС и выполняется всем пациентам с подозрением на НС или ИМ. Изменения на ЭКГ позволяют подтвердить ишемический генез болей в грудной клетке, оценить объем поражения, приблизительное время развития ИМ, определить тактику ведения больного, заподозрить инфаркт-связанную артерию, выявить нарушения ритма и проводимости. Согласно рекомендациям ESC ЭКГ должна быть проведена в течение 10 минут от ПКМР и незамедлительно оценена квалифицированным специалистом.

Важно помнить, что нормальная картина ЭКГ не исключает диагноз ОКС, который является клиническим. В случае, если исходно отсутствуют ишемические изменения или они неспецифичны и не позволяют сделать определенных выводов, необходимы повторные записи ЭКГ с интервалами от 15-30 минут до 6-9 часов, а также незамедлительно при возврате симптомов. Всем пациентам с подозрением на ОКСспST рекомендуется как можно быстрее начать мониторинг ЭКГ, который также может быть полезен в оценке динамики положения сегмента ST и формы зубца Т при ОКСбпST.

Обязательна сравнительная оценка архива ЭКГ, особенно у больных с предшествующей кардиальной патологией. Отсутствие архивных записей затрудняет диагностику при наличии гипертрофии левого желудочка, ранее перенесенного ИМ, выявляемых нарушениях внутрижелудочковой проводимости, тем более, что ишемические эпизоды нередко сопровождаются транзиторной блокадой ножек пучка Гиса.

Характерные ЭКГ проявления острой ишемии миокарда представлены в таблице 4. Примеры ЭКГ при ОКСспST (элевация сегмента ST) и ОКСбпST (депрессия сегмента ST, изменения зубца Т) представлены на рисунках 4, 5.

В. А. Рябков, Т. И. Кулагина, Н. Н. Везикова - student2.ru

Рисунок 4. ЭКГ при ОКСспST.

В. А. Рябков, Т. И. Кулагина, Н. Н. Везикова - student2.ru

Рисунок 5. ЭКГ при ОКСбпST.

Таблица 4

ЭКГ признаки острой ишемии миокарда

при отсутствии гипертрофии левого желудочка и блокады ЛНПГ

(ESC/ACCF/AHA/WHF, 2012)

Элевация сегмента ST

Новая элевация сегмента ST в точке J в двух смежных отведениях: ≥0,1мВ во всех отведениях кроме V₂-V₃, где элевация составляет ≥0,2мВ у мужчин ≥40лет, ≥0,25мВ у мужчин <40 лет и ≥0,15мВ у женщин.

Депрессия сегмента ST, изменения зубца Т

Новая горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST ≥0,05мВ в двух смежных отведениях и/или инверсия зубца Т ≥0,1мВ в двух смежных отведениях с преобладающим зубцом R или соотношением R/S >1.

Топическая диагностика ишемического повреждения необходима для определения инфаркт-связанной коронарной артерии, что особенно важно при выявлении многососудистого поражения на КАГ.

Таблица 5

Топическая диагностика

острого ИМ с зубцом Q на ЭКГ

Локализация ИМ	Отведения	Изменения ЭКГ
Переднеперегородочный	V₁-V₃	Q/QS; + (RS-T); - T
Передневерхушечный	V₃-V₄	Q/QS; + (RS-T); - T
Переднебоковой	I, aVL, V₅-V₆	Q/QS; + (RS-T); - T
Распространенный передний	I, aVL, V₁-V₆	Q/QS; + (RS-T); - T
III, aVF	- (RS-T); + T (высокие)
Высокий передний (переднебазальный)	V²₄-V²₆, V³₄-V³₆	Q/QS; + (RS-T); - T
Заднедиафрагмальный (нижний)	II, III, aVF	Q/QS; + (RS-T); - T
V₁-V₄	- (RS-T); + T (высокие)

Окончание табл. 5

Заднебазальный	V₇-V₉ (не всегда)	Q/QS; + (RS-T); - T
V₁-V₃	высокие R; - (RS-T); + T (высокие)
Заднебоковой	V₅-V₆, III, aVF	Q/QS; + (RS-T); - T
V₁-V₃	высокие R; - (RS-T); + T (высокие)
Распространенный задний	III, aVF, V₅-V₆, V₇-V₉	Q/QS; + (RS-T); - T
V₁-V₃	высокие R; - (RS-T); + T (высокие)

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of ESC and EACTS. Eur Heart J 2010; 31; 2501-2555.

2. Guidelines for the management of ACS in patients presenting without persistent ST-segment elevation. The Task Force for the management of ACS in patients presenting without persistent ST-segment elevation of ESC. Eur Heart J 2011; 32; 2999-3054.

3. Guidelines for the management of AMI in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the management of ST-segment elevation AMI of ESC. Eur Heart J 2012; doi: 10.1093/eurheartj/ehs215.

4. Лечение острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ. Рекомендации ВНОК. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2006; 8(5), Приложение 1.

5. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ. Рекомендации ВНОК. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007; 6(8), Приложение 1.

6. Антитромботическая терапия у больных со стабильными проявлениями атеротромбоза. Рекомендации ВНОК и НОАТ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2009; 8(6), Приложение 6.

7. Руксин В.В. Неотложная кардиология. Руководство для врачей. – 6-е издание, переработанное и дополненное – СПб.: Невский Диалект; М.: Бином. Лаборатория знаний. ГЭОТАР-Медиа, 2007.

Учебное издание

Рябков Вадим Александрович

Кулагина Татьяна Ивановна

Везикова Наталья Николаевна

Острый коронарный синдром

(диагностика)

Учебное пособие

для самостоятельной работы студентов

Опубликовано в авторской редакции

Подписано в печать 31.10.12. Формат 60×84 1/16.

Бумага офсетная. Уч.-изд. л. 1,0.

Тираж 30 экз. Изд. № 347.

Федеральное государственное бюджетное

образовательное учреждение

высшего профессионального образования

ПЕТРОЗАВОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Отпечатано в типографии Издательства ПетрГУ

185910, г.Петрозаводск, пр.Ленина, 33

В. А. Рябков, Т. И. Кулагина, Н. Н. Везикова

Острый коронарный синдром

(диагностика)

Учебное пособие

для самостоятельной работы студентов

Петрозаводск

Издательство ПетрГУ

УДК 616.12

ББК 54.101.4

Р981

Издается в рамках реализации комплекса мероприятий

Программы стратегического развития ПетрГУ на 2012-2016гг.

Рецензенты:

Кузнецова Т.Ю. доктор медицинских наук, доцент,

зав. кафедрой факультетской терапии

ФГБОУ ВПО «Петрозаводский

государственный университет»

Малыгин А.Н. зав. кардиологическим отделением

ГБУЗ «Республиканская больница

им.В.А.Баранова»

Рябков В. А.

УДК 616.12

ББК 54.101.4

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДФ - аденозиндифосфат

АКШ - аорто-коронарное шунтирование

ВРУ - верхний референсный уровень

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КАГ - коронарная ангиография

ЛНПГ - левая ножка пучка Гиса

МВ-КФК - МВ-фракция креатинфосфокиназы

НС - нестабильная стенокардия

ОКС - острый коронарный синдром

ОКСбпST - острый коронарный синдром без подъема

сегмента ST на ЭКГ

ОКСспST - острый коронарный синдром с подъемом

сегмента ST на ЭКГ

ПКМР - первый контакт с медицинским работником

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство

ЭхоКС - эхокардиоскопия

ACCF - American College of Cardiology Foundation

AHA - American Heart Association

ESC - European Society of Cardiology

WHF - World Heart Federation

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Патогенез острого коронарного синдрома . . . . . . . . . . . . . . . .
Терминология и классификация острого коронарного синдрома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Основные принципы диагностики острого коронарного синдрома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Клинические проявления острого коронарного синдрома . . .
ЭКГ-диагностика острого коронарного синдрома . . . . . . . . . .
Биохимические маркеры некроза миокарда . . . . . . . . . . . . . . .
Дополнительные методы диагностики острого коронарного синдрома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Дифференциальная диагностика острого коронарного синдрома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ВВЕДЕНИЕ

Наши рекомендации

Докладная записка яна кулагина

Особенности мышления детей с ЗПР. (С.А. Домишкевич, З.И. Калмыкова, И.Ю. Кулагина, Т.Д. Пускаева, Т.А. Стрекалова, Н.А. Менчинская). (Г.И. Жаренкова, С.Г. Шевченко).

Суд переходит к допросу несовершеннолетнего потерпевшего Кулагина А.А

Кулагина Елена Александровна - педагог с высшим педагогическим образованием.

Кулагина стр.120 и далее. Обухова стр.32 Материалы к вопросам 4, 5, 6

Кулагина И.Ю. Возрастная психология: Развитие человека от рождения до поздней зрелости: учеб. пособие / И.Ю. Кулагина, В.Н. Колюцкий.

← Предыдущая страница | Следующая страница →