Позитивная психотерапия при заболеваниях щитовидной железы

Заболевания щитовидной железы— способность активизировать все жизненные процессы и так ускоренно расти и преждевременно стареть (гипертиреоз); способность замедлять

Глава 5

жизненные процессы и тем самым избегать перегрузок (гипотиреоз).

Расстройства и физиология.То, что щитовидная железа играет важную роль в регуляции и преодолении психофизических экстремальных ситуаций, подтверждают факты о том, что при беременности и длительном стрессе щитовидная железа увеличивается и функция ее повышается.

Определенные, часто повторяющиеся семейные переживания у больных гипертиреозом играют важную роль в развитии личности и возникновении актуальной конфликтной ситуации.

Поскольку постоянный страх жизни не может быть уменьшен поддержкой близких людей, он достаточно часто преодолевается тем, что будущий больной гипертиреозом преждевременно приобретает компетенцию родителей и вместе с ней независимость от них и усиленно развивает ответственное сознание и готовность к деятельности.

Больной гипертиреозом склонен к тому, чтобы жертвовать собой ради других. Возникающие при этом враждебные чувства по отношению к «счастливчикам» вытесняются и сверхкомпенсируются усиленной активностью.

«Правила игры», которые ребенок усвоил на всю жизнь в родительском доме, можно представить примерно так: «Посмотри, ты ведь справишься сам. Мы не можем о тебе позаботиться. У нас много своих хлопот». В соответствии с этим особенно проявляются такие актуальные способности, как трудолюбив/деятельность, послушание, бережливость иобязательность. Сферы контактов и тела полностью определяются стремлением к успеху и достижениям.

В качестве опросника при заболеваниях щитовидной железы можно использовать общий опросник в разделе «Позитивная психотерапия» части 1.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Картина личности

Современные исследования подтверждают, что у людей, страдающих сахарным диабетом, часто бывает ряд психологических проблем и психических расстройств. Они не только причиняют страдания сами по себе, но также влияют на лече-

_________________________Болезни эндокринной системы

ние и исход соматического заболевания (Geringer, 1990; Wrig-ley, Mayou, 1991; Wulsin, et al., 1987).

Диабетик точно знает, что деятельность по меньше мере одной системы его организма нарушена. Из этого возникает чувство неуверенности. Хронический дефект может негативно влиять на жизненную стратегию диабетика: часто он организует всю свою жизнь вокруг своего страдания («диабет как образ жизни»).

Bleuler (1975) описывает различие между взрослыми (тип II) и больными юношеским диабетом (тип I). Взрослые не представляются выраженно анксиозными, хотя тенденции к ларвированной депрессии несомненны. Их скорее открытая, эго-синтонная личность склонна к депрессивным реакциям при нагрузках. Личностные черты, достигающие шизоидно-сти, скорее характерны для больных юношеским диабетом, при нагрузках здесь характерны отрицание и селективное восприятие проблем.

Rudolf (1970) следующим образом обобщил литературные данные о психосоматических концепциях в возникновении диабета.

1. Конфликты и неоральные потребности удовлетворяются с помощью еды. Может возникнуть обжорство и ожирение, вслед за чем наступает длительная гипергликемия и далее истощение инсулярного аппарата.

2. Вследствие приравнивания еды и любви друг к другу при отнятии любви возникает эмоциональное переживание состояния голода и тем самым, независимо от поступления пищи, соответствующий диабетическому голодный обмен веществ.

3. Сохраняющийся в течение всей жизни страх ведет к постоянной готовности к борьбе или бегству с соответствующей гипергликемией без сброса психофизического напряжения. На почве хронической гипергликемии может развиваться диабет.

Психические факторы, в особенности при I типе сахарного диабета, существенно влияют на течение и терапию. Groen, Loos (1973) придают особое значение свойственным этим больным чувству незащищенности и эмоциональной заброшенности. Alexander (1950) описывает, кроме этого, сильные рецептивные желания заботы о себе и активный поиск зависимости от других. Пациенты демонстрируют большую чувст-

Глава 5

вительность к отказам в удовлетворении этих оральных желаний. Это соответствует описанию Reindell et al. (1976), которые установили у диабетиков «амбивалентные тенденции тревоги, беспокойства, страха с одной стороны и стремления к покою и защищенности — с другой».

Примером чрезмерно выраженной дезадаптации к сахарному диабету является «лабильный сахарный диабет». Он характеризуется значительными колебаниями содержания глюкозы в крови, часто с многократными случаями неотложной госпитализации. В настоящее время широко принята точка зрения, что лабильный сахарный диабет — это поведенческая, а не патофизиологическая проблема (Williams et al, 1991). В авторитетном в этой области медицины труде Tattersal, Walford (1985) пришли к выводу, что «такие больные ни «безумные», ни «плохие», но позволяют себе потенциально опасное поведение, частично потому, что пренебрегают его последствиями, но чаще потому, что оно «окупается» в смысле удовлетворения других потребностей, независимо от того, любовь ли это или кров, благоприятное мнение или бегство от какого-либо иного неразрешимого конфликта».

Психотерапия

Психотерапевтические мероприятия показаны на всех уровнях психофизического взаимодействия, поскольку одно лишь медикаментозное лечение не в состоянии изменить положение больного и только способствует хронизации заболевания.

При долгосрочном ведении больных в их отношении к психотерапевту следует учитывать, что заболевание может переживаться как потеря автономии и усиление зависимости. Может зафиксироваться чувство беспомощности и бессилия, что в крайних случаях может вести к тяжелым депрессиям с повышенной суицидальностью (Reindell et al., 1976).

По Benedek (1948), попытка понуждения к диете может сопровождаться усилением страха, чувства вины и конфликта и усиливать опасность кетоацидоза. Чтобы быть терапевтически действенным, предписывание диеты должно производиться на основе удовлетворительных отношений психотерапевта и больного.

При стабилизации психического состояния стабилизиру-

Болезни эндокринной системы

ется также и соматический гомеостаз. Если психотерапевт при этом вызывает у больного статус страха и ярости, это может через усиление симпатико-адренэргической стимуляции вести к ухудшению клинического состояния.

В случае повторных срывов функционирования обменных процессов помощь могут оказать также и специальные психотерапевтические вмешательства. Оправдало себя включение этих пациентов в центрированную по болезни групповую терапию или стационарное начало курса психотерапии, проводимого далее в амбулаторных условиях. Семейный психотерапевтический подход дает большой эффект у детского контингента. Так, Minuchin et al. (1983) показали, что в этих семьях наблюдаются значительные трудности преодоления болезни и коммуникативные нарушения часто могут быть исходным пунктом кетоацидотических срывов у заболевших детей.

Для вовлечения человека в психологическую работу (а он может выполнять ее с большой неохотой или даже проявлять враждебность) очень важны сочувствие и такт; следует избегать грубоватой конфронтации. Во время обследования следует выяснять значимые психосоциальные факторы и заниматься ими. Затем устанавливают связь между периодами ухудшения регулирования содержания глюкозы в крови и эмоциональным дистрессом или трудностями социального характера. Конфронтация не всегда полезна: признаком успеха является сдерживание прогрессирования заболевания и стабилизация процесса с обязательным устранением психологических нарушений, улучшенное регулирование содержания глюкозы в крови и, в перспективе, сокращение случаев госпитализации.

Успешно используются методы транзактного анализа, арт-терапии, креативной визуализации, терапии, фокусированной на решении, психосинтеза.

ГЛАВА 6

КОЖНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

КРАПИВНИЦА

Х^ ечь идет об остро возникающем поражении кожи с четко отграниченными волдырями; наблюдается чаще всего на лице. Основные симптомы — сильный зуд и наличие красных волдырей разного размера.

Даже при аллергически обусловленных формах крапивницы для ее манифестации или в качестве одного из причинных факторов имеет значение психическая перегрузка. Для психосоматических форм хронической крапивницы характерны готовность к переживаниям и определенная структура личности.

Grace, Graham (1952) установили, что крапивница возникает у тех, кто испытывал на себе жестокое обращение. Эта жестокость имела нередко такие формы, что о ней трудно было рассказать и что-то с ней сделать. При этом отмечается, что страдающая сторона не в состоянии найти выход из положения и представить себе возможное решение проблемы. Типичные трактовки этой ситуации были такими: «они мне много дали, и я не могу ничего поделать»; «я выдерживаю удары»; «моя мать колотила меня»; «мой жених не хочет меня, он пренебрегает мной, но что я могу поделать?».

Характерны отношения зависимости от других, более сильных личностей с мазохистской обвинительной установкой. Обычно в отношениях с партнером повторяется мазохистская зависимость из ситуации детства.

В общем, можно сказать, что аллергики в детстве травмируются матерями, проявляющими гиперопеку или холодность. Налицо зависимость от этого объекта влечения, агрессивная реакция невозможна, и агрессия направляется на себя. Мазохистское отношение к объекту, который в то же время позволяет сохранять эмоциональную связь благодаря направленно-

Кожные заболевания

сти агрессии на собственную личность, признается сторонниками психоанализа.

Musaph (1976) сообщает о следующих отличительных чертах личности больных:

• сильная склонность к пассивной позиции в межличностных контактах;

• высокая готовность к страху в сочетании с низкой толерантностью страха;

• сильная ранимость в любовных отношениях;

• высокий уровень неуверенности в поведении.

Matthes (1974) выделяет также в качестве аспекта отношений больных уртикарией их поиск «объектных отношений цепляющегося, зависимого стиля». Такой человек имеет тенденцию избегать риска в поисках безопасности.

КОЖНЫЙ ЗУД

У чувствительных и предрасположенных к этому людей негативные эмоции могут вызывать кожный зуд или усиливать его. Часто можно наблюдать, что больные в состоянии раздражительности и психического напряжения, страха или возбуждения значительно чаще жалуются на ощущение кожного зуда или жжения, чем эмоционально уравновешенные больные. Кроме того, часто можно установить, что у одного и того же человека неизменные кожные заболевания в периоды более сильного нервного напряжения, фрустрации, разочарований, в сложных, тяжелых жизненных ситуациях более часто сопровождаются зудом. Сексуальное беспокойство, чувство вины, гнев и страх могут вызывать зуд (Wittkower, Lesler, 1963). Наблюдалось, что пациенты с психогенным кожным зудом склонны к невротической любви к порядку и блокированы в своем выражении агрессии. Гнев подавляется, вследствие чего может возникать приступ зуда (Musaph, 1976).

АТОПИЧЕСКИЙ НЕЙРОДЕРМИТ (ЭНДОГЕННАЯ ЭКЗЕМА)

Экзема грудного возраста.Это кожное заболевание в психосоматическом плане рассматривается как выражение нарушений отношения с матерью. Spitz (1967) пишет, что в рамках

Глава 6

его исследований были обнаружены два значимых для возникновения болезни фактора. Дети имели матерей с инфантильной структурой личности, проявлявших к ним враждебность, замаскированную под боязливость, матерей, которые неохотно дотрагивались до них, неохотно ухаживали за ними и систематически воздерживались от кожного контакта с ними. Ребенок со своей стороны демонстрирует врожденную предрасположенность к повышенным кожным реакциям, которые ведут к усилению кожного представительства воспринимаемых психологических конфликтов, что в психоаналитической терминологии обозначается как «либидинозная загрузка поверхности кожи». Особенное значение имеет двусмысленное поведение матери: то, что от нее исходит, не соответствует ни ее внутренней установке, ни ее действиям в отношении ребенка.

Автор иллюстрирует патогенную эмоциональную среду, воздействию которой подвергается ребенок, следующим примером: мать избегает соприкосновения с ребенком, ссылаясь на то, что не хочет причинить вреда столь нежному, хрупкому созданию; таким образом под маской заботы скрывается от-вергание и враждебность.

Во многих случаях болезнь спонтанно прекращается на первой половине второго года жизни. Автор предполагает связь с развивающейся активностью ребенка, которая высвобождает его от тотальной зависимости от матери, делая возможным вступление в контакт с выбираемыми им объектами.

Следует ожидать, что эпизод экземы на первом году жизни оставит стойкие следы в психическом развитии ребенка, о которых, однако, можно лишь строить предположения.

Подростковый и взрослый контингенты.Эндогенная экзема в группе экзем представляет заболевание, в особенности руководимое автономными центральными нервными процессами, и тем самым тесно связанное с личностью больного. Оно может выступать в связи с другими аллергическими заболеваниями.

Пациенты часто характеризуются выраженной пассивностью. Им трудно дается самоутверждение. Появление заболевания часто сопровождают конфликтные партнерские отношения. При этом по сфере распространения экземы следует различать две группы больных:

Кожные заболевания

• при лишь внешне интактных диадных отношениях экзема распространяется в области суставов, лица и головы;

• при зримо напряженных диадных отношениях наблюдается распространение в области грудной клетки, бедер и плеч.

С медицинской точки зрения аллергические реакции кожи (нейродермит) представляет собой атипичную иммунную реакцию организма на внешнее воздействие. Однако данные о связи этого заболеваний с враждебностью противоречивы. Так, Elizur (1963) рассматривает нейродермит как косвенный показатель повышенной враждебности. В то же время по данным Cleveland, Fisher (1956), уровень враждебности у больных нейродермитом снижен по сравнению с пациентами, страдающими заболеваниями кожи, не относящимися к группе психосоматических расстройств. Из этого авторы делают вывод, что враждебность при такой патологии, как нейродермит, может трансформироваться в соматические проявления.

Приступы нейродермита часто возникают при проблемах в партнерских отношениях, разлуке или появлении лиц, которые имеют большую эмоциональную притягательность для больных. Нередко обнаруживаются переживания и проявления сильных чувств, ожиданий, желания близости, сексуальности и ее фрустрации вследствие собственной амбивалентности или отказа партнера. При этих конфликтах, связанных с ситуацией сближения, во многих описаниях подчеркивается роль собственной телесности, желания и удовлетворения, возможности показать и представить себя в телесном облике. Эти описания обычно определяют понятием «эксгибиционизм».

АНОГЕНИТАЛЬНЫЙ ЗУД

Аногенитальный зуд часто вызывается раздражителем местного действия, инфекцией или каким-либо иным заболеванием. Он характеризуется сильным раздражением, экскориациями и воспалительными высыпаниями. Зуд в анальной области в особенности характерен при раздражительности, депрессии, ипохондрии. Местная терапия и лечение внешних кожных изменений не всегда снимает зуд. Почесывание и прикосновение к зудящим участкам кожи становится тогда самоцелью. Связанное с этим удовольствие, следующее за этим

Глава 6

чувство вины и новые, побуждаемые агрессивными чувствами атаки на кожу образуют закрытую самоподкрепляемую систему, своего рода вечный двигатель. Почесывания могут стать эквивалентом мастурбаций и часто становятся привычкой, которая способствует стабилизации симптоматики.

ПСОРИАЗ

Усиление расстройства наблюдается на фоне неспецифических, психически отягощающих ситуаций, как переживания потери объекта и угрозы безопасности и здоровью больных.

По-разному меняется самооценка больных. Они демонстрируют такие симптомы, как страх, подавленность с одной стороны и выраженное поведенческое реагирование — с другой. Больные псориазом склонны также к демонстративности.

По Wittkower, Lester (1963), психические факторы активны в особенности тогда, когда симптомы подвержены выраженным колебаниям и когда появляются острые рецидивы и затяжной зуд.

Психические аспекты далеко не всегда являются главным патогенетическим звеном, поскольку доказана значительная роль наследственной предрасположенности к заболеванию. Зуд не всегда обусловлен психически, он скорее зависит от остроты проявлений псориаза. Больные с давними хроническими формами мало страдают от зуда.

ОКОЛОРОТОВОЙ ДЕРМАТИТ

Заболевание проявляется локализующимся на лице сильным воспалением кожи, которое захватывает главным образом область вокруг рта, а также другие участки лица. Характеризуется покраснением, инфильтрацией или отеком кожи, псевдопустулами и субъективным ощущением напряжения и зуда. Картина болезни впервые описана в последнее десятилетие, причем были высказаны различные мнения о причинах и путях лечения болезни.

Дерматологи обратили внимание на то, что заболевание встречается чаще у личностей определенного типа. Это очень деловые, чаще незамужние женщины среднего возраста, которые имеют проблемы в отношениях с мужчинами.

Кожные заболевания