Дифференциально-диагностические критерии язвенной болезни и симптоматических гастродуоденальных язв.

Основные критерии диагностики	Язвенная болезнь	Симптоматические язвы
Возраст	Преимущественно молодой и средний	Чаще пожилой и старческий
Пол	Чаще встречается у мужчин	Примерно с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин
Наследственная предрасположенность	Выявляется часто	Не характерна
Клиническая картина	В большинстве случаев типичная с выраженной симптоматикой	Нередко малосимптомная, часто маскируется симптомами другого (основного) заболевания
Длительность язвенного анамнеза	Как правило, несколько лет	Длительный язвенный анамнез отсутствует; нередко острое начало
Наличие предшествующих заболеваний	Не характерно; могут встречаться лишь случайные сочетания язвенной болезни с другими заболеваниями	Язвенный процесс нередко развивается на фоне другого (основного) заболевания (обширных ожогов, инфаркта миокарда, легочно-сердечной недостаточности, цирроза печени гиперпаратиреоза и др.) или заболеваний, по поводу которых проводилась длительная терапия противовоспалительными, в т.ч. стероидными, препаратами (ревматоидный артрит) и рядом других ульцерогенных лекарственных средств (например, резерпином)
Сезонность обострений	Выражена	Не характерна
Локализация язвы	Чаще в луковице двенадцатиперстной кишки, реже в желудке	Преимущественно в желудке, реже в луковице двенадцатиперстной кишки
Число язв	В большинстве случаев одиночный язвенный дефект	Часто 2—3 и более язв, которые нередко сочетаются с эрозиями слизистой оболочки
Частота осложнений (кровотечение, перфорация)	До 15—20%	Частые, могут достигать 40—70%
Средние сроки рубцевания язв при консервативном лечении	30—35 дней — при локализации язвы в луковице двенадцатиперстной кишки, 40—45 дней — при локализации язвы в желудке	Сроки рубцевания язв более длительные и зависят в значительной мере от эффективности лечения основного заболевания

При дифференциальной диагностике между доброкачественной язвой и первично-язвенной формой рака желудка, а также малигнизировавшейся язвой в пользу злокачественного характера образования могут свидетельствовать большие размеры дефекта (особенно у больных молодого возраста), локализация изъязвления на большой кривизне желудка, увеличенная СОЭ, гистаминоустойчивая ахлоргидрия. Злокачественные язвы обычно имеют неправильную форму, неровные бугристые края; слизистая оболочка вокруг язвы инфильтрирована, отмечается ригидность стенки желудка в зоне изъязвления. Решающую роль играет гистологическое исследование материала, полученного при прицельной биопсии. С учетом возможных ложноотрицательных результатов биопсию следует проводить многократно, вплоть до полного заживления язвы. При каждой процедуре необходимо исследовать не менее 3—4 кусочков ткани, полученных из разных отделов язвы.

5. Составьте план дополнительного обследования пациента, необходимого для подтверждения диагноза и предположите ожидаемый результат.

Ответ.

План дополнительного обследования:

Дополнительное исследование	Ожидаемый результат
1. Общий анализ крови	При неосложненной ЯБ – тенденция к увеличению эритроцитов и гемоглобина. Большого значения не имеет.
2. Общий анализ мочи	2 .Обычно без изменений
3. Желудочная секреция	3.При язвах кардии, тела желудка, малой и большой кривизны кислотность нормальная, снижена или несколько повышена; при пилородуоденальных язвах кислотность высокая.
4. Кал на скрытую кровь	4. Возможна положительная реакция
5. Ro – скопия желудка и 12 перстной кишки:	5.Прямые признаки - определяется ниша (дефект) стенки желудка или 12 перстной кишки заполненная контрастным веществом и выступающая за линию контура желудка и конвергенция складок в направлении к нише; косвенные признаки – усиление перистальтики желудка, раздражение луковицы 12 перстной кишки, устойчивое контрастное бариевое пятно на месте язвы наличие значительного количества жидкости натощак.
6. ФГДС с прицельной биопсией и диагностика наличия H. pylori	6. Язвенный дефект соответствующей локализации, дно язвы удерживает некротические массы и покрыто фибрином. Складки слизистой оболочки по краям язвы утолщены. Обнаружение H. Pylori.

6. Интерпретируйте результаты анализа: скорость оседания эритроцитов у мужчины – 25 мм/ч

Ответ.

Норма СОЭ у мужчины – 4 – 10 мм/ч. У пациента показатели СОЭ выше нормы. Необходимо обследование пациента для выявления причины.

7. Выпишите направление на обследование пациенту: направление на анализ кала на скрытую кровь.

Ответ.

Направление в лабораторию Шиловской ЦРБ.

Анализ кала на скрытую кровь

ФИО: Иванов И.П.

Адрес: Улица Речная, дом №35, квартира 40

Дата 20.05.2013г.________Подпись,__________печать ФАП___________

8. Назовите возможные осложнения данного заболевания.

Ответ.

Осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:

- кровотечение желудочное:

- перфорация:

- кровотечение и перфорация;

- пенетрация:

- стеноз привратника:

- рубцово-язвенная деформация:

- малигнизация:

Задача 7.

Коды проверяемых профессиональных компетенций: ПК 1.1.; ПК 1.2.; ПК 1.3.; ПК 1.7.

- ПК 1.1. Планировать обследование пациентов различных возрастных групп.

- ПК 1.2. Проводить диагностические исследования.

- ПК 1.3. Проводить диагностику острых и хронических заболеваний.

- ПК 1.7. Оформлять медицинскую документацию.

Коды проверяемых общих компетенций: ОК 2.; ОК 3.

- ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.

- ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.

Задача:

Больная И., 25 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на поносы чередующиеся с запорами по 3-4 дня, затруднения при дефекации, сухой, плотный кал, иногда в виде «овечьего», ноющие боли в левой паховой области, проходящие после дефекации, вздутие живота, для стимуляции опорожнения кишечника применяет слабительные чаи. Также беспокоят снижение аппетита, быстрая утомляемость, раздражительность

Указанные жалобы беспокоят более 6 лет. Возникли в период обучения в институте, в последнее время для регуляции стула стала применять слабительные чаи. В анамнезе – неоднократный прием антибиотиков.

Объективно:общее состояние удовлетворительное, удовлетворительного питания. Температура тела 37,3⁰С. Кожные покровы обычной окраски, тургора и влажности. Видимые слизистые бледно – розовые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД – 120/75 мм.рт.ст., ЧСС – 72 уд/мин. Язык влажный, обложен белым. Живот мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, симптомов раздражения брюшины нет, сигмовидная кишка при пальпации болезненна, спазмирована, другие отделы толстой кишки безболезненны. Печень не увеличена, безболезненна при пальпации. Область проекции поджелудочной железы, желчного пузыря безболезненны. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Дизурических явлений нет.

Эталоны ответов на вопросы:

1. Предположите основное заболевание, имеющееся у пациента из условия задачи.

Ответ.

У пациента из условия задачи Хронический колит.

2. Сформулируйте и грамотно запишите предварительный диагноз пациента из условия задачи, согласно структурным единицам диагноза и требованиям современных классификаций.

Ответ:

DS:

Основное заболевание – Хронический колит в фазе обострения.

Сопутствующее – Дисбактериоз.

Осложнение -

3. Обоснуйте наличие основного заболевания у пациента.

Ответ.

Диагноз - Хронический колит в фазе обострения поставлен на основании:

Жалоб больного –жалобы на поносы чередующиеся с запорами по 3-4 дня, затруднения при дефекации, сухой, плотный кал, иногда в виде «овечьего», ноющие боли в левой паховой области, проходящие после дефекации, вздутие живота, для стимуляции опорожнения кишечника применяет слабительные чаи. Также беспокоят снижение аппетита, быстрая утомляемость, раздражительность

Анамнестических данных – Указанные жалобы беспокоят более 6 лет. Возникли в период обучения в институте, в последнее время для регуляции стула стала применять слабительные чаи. В анамнезе – неоднократный прием антибиотиков.

Физикальных данных – Температура тела 37,3⁰С. Язык влажный, обложен белым. Живот мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, симптомов раздражения брюшины нет, сигмовидная кишка при пальпации болезненна, спазмирована, другие отделы толстой кишки безболезненны.

4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику основного заболевания.Проведите дифференциальную диагностику с одним из них.

Ответ.

Дифференциальная диагностика хронического колита чаще всего проводится с: функциональными расстройствами толстого кишечника, хроническим энтеритом, хроническим панкреатитом, хроническим анацидным гастритом, опухолью толстого кишечника.

Дифференциальная диагностика с функциональными расстройствами толстой кишки. Функциональные расстройства кишечника могут быть проявлением внекишечных заболеваний органов пищеварения (язвенная болезнь, болезни желчных путей и др.), болезней ЦНС, урогенитальной сферы, эндокринной, аллергии, аномалии кишки (мегаколон, долихосигма). Функциональные расстройства кишечника проявляются недостаточным опорожнением кишечника, запорами, кал может быть чрезмерно плотным, "овечий", реже кашицеобразный и жидкий ("запорный понос").

При синдроме "раздраженной толстой кишки" наблюдаются приступы острой боли, схваткообразного характера, с частым позывом на низ, с отхождением небольшого количества плотного или неоформленного кала, часто с большим количеством слизи, белого цвета, в виде пластинок, пленок, напоминающих слепок кишки. Слизь может обволакивать кал или выявляться без каловых масс. Приступы боли с выделением слизи продолжаются от 20 - 30 минут до нескольких дней, сменяясь в дальнейшем нормальным стулом и хорошим самочувствием.

В период обострения толстая кишка при пальпации резко болезненна, спастически сокращена, иногда вздута, урчит. Приступ может сопровождаться повышением температуры. Вне приступа живот мягкий, безболезненный. При аллергическом происхождении синдрома наблюдается эозинофилия, в кале при микроскопии находят эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена. Признаки воспаления отсутствуют.

Таким образом, диагноз функционального заболевания кишечника может быть поставлен только после тщательного обследования больного с применением клинических, лабораторных, эндоскопических и рентгенологических методов, после исключения органической патологии.

Дифференциальная диагностика хронического колита с хроническим энтеритом. У больных хроническим колитом всасывание не нарушено и масса тела часто даже превышает нормальную. В сложных ситуациях для исключения заболеваний тонкой кишки рекомендуется проводить гистологическое исследование слизистой оболочки залуковичного отдела двенадцатиперстной кишки, назначать функциональные абсорбционные тесты.
Дифференциальная диагностика хронического колита с опухолью толстой кишки. Тщательное рентгенологическое и эндоскопическое обследование больных с симптоматикой колита является одной из форм активного поиска онкологических заболеваний.

Ответ.

План дополнительного обследования:

Дополнительное исследование	Ожидаемый результат
1. Общий анализ крови	1. Возможны лейкоцитоз,или лейкопения, увеличение СОЭ, анемия..
2. Общий анализ мочи	2 .Обычно без изменений
3 БАК	3 Возможны гипопротеинемия, гипоальбуминурия, гипоглобулинемия, гипокальиемия, гипокалиемия.
4. Копрологическое исследование	4. Возможен «Овечий кал», увеличение количества кала, кашицеобразной или жидкой консистенции, переваренная клетчатка, йодофильная флора, большое количество воспалительных элементов, лейкоцитов и слизи.
5. Кал на исследование бактериальной флоры	5. Дисбактериоз.
6. Эндоскопическое исследование:RRS.	6. Воспалительные изменения слизистой оболочки.
7. Эндоскопическое исследование: колоноскопия.	7. Воспалительные изменения слизистой оболочки.
8. Рентгенологическое исследование (ирригоскопия)	8. ассиметричная гаустрация, гипо- или гипермоторная дискинезия, неравномерность заполнения барием толстого кишечника.

6. Интерпретируйте результаты анализа: в анализе мочи по Нечипоренко лейкоцитов 4,1х10⁶/л.

Ответ.

Норма лейкоцитов в моче по Нечипоренко до 2,0х10⁶/л. У пациента повышенные показатели лейкоцитов, что говорит о воспалительном процессе в почках. Необходимо обследование.

7. Выпишите направление на обследование пациенту: Кал на бактериальную флору.

Ответ.

Направление в лабораторию Шиловской ЦРБ.

Анализ: Кал на бактериальную флору.

ФИО: Иванов И.П.

Адрес: Улица Речная, дом №35, квартира 40

Дата 20.05.2013г.________Подпись,__________печать ФАП___________

8. Назовите возможные осложнения данного заболевания.

Ответ.

Осложнения хронического колита: перфорация язв при тяжелом язвенном колите, кишечные кровотечения. Сужение просвета кишки (при рубцевании яза), спаечный процесс (перивесцерит), колоректальный рак.

Задача 8.

Коды проверяемых профессиональных компетенций: ПК 1.1.; ПК 1.2.; ПК 1.3.; ПК 1.7.

- ПК 1.1. Планировать обследование пациентов различных возрастных групп.

- ПК 1.2. Проводить диагностические исследования.

- ПК 1.3. Проводить диагностику острых и хронических заболеваний.

- ПК 1.7. Оформлять медицинскую документацию.

Коды проверяемых общих компетенций: ОК 2.; ОК 3.

- ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.

Задача:

Больная К., 47 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на повышение температуры тела до 38,1⁰С, тупую боль в правом подреберье, возникающие после приема жирной и жареной пищи. Боль иррадиирует в правое плечо и лопатку. Также беспокоят отрыжка горечью, вздутие и урчание в животе, плохой сон, ощущение горечи и металлического вкуса во рту.

Два года назад впервые появились боль в правом подреберье, тошнота, горечь во рту, по поводу чего лечилась в стационаре. После этого периодически беспокоили боль в правом подреберье при нарушении диеты. За медицинской помощью больше не обращалась, лечилась самостоятельно – аллохолом, но-шпой, настоями трав, с некоторым улучшением.

Последнее ухудшение наступило 3 дня назад. Связывает с погрешностями в питании (была на дне рождения у подруги, ела жирную, жареную пищу, употребляла алкоголь).

Объективно:температура тела 38,1⁰С Состояние удовлетворительное. Язык влажный, обложен белым налетом. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД – 130/85 мм.рт.ст., ЧСС – 90 уд/мин. Живот при пальпации болезненный в области желчного пузыря, здесь же отмечается умеренное напряжение мышц брюшной стенки. Положительные симптомы Ортнера, Образцова-Мерфи, «Френикус», Менделя. Печень не увеличена, безболезненна при пальпации. Область проекции поджелудочной железы безболезненна. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Дизурических явлений нет.

Эталоны ответов на вопросы:

1. Предположите основное заболевание, имеющееся у пациента из условия задачи.

Ответ.

У пациента из условия задачи хронический холецистит.

Ответ:

DS:

Основное заболевание – Хронический бескаменный холецистит в фазе обострения.

Сопутствующее -

Осложнение -

3. Обоснуйте наличие основного заболевания у пациента.

Ответ.

Диагноз – Хронического бескаменный холецистита в фазе обострения поставлен на основании:

Жалоб больного –жалобы на повышение температуры тела до 38,1⁰С, тупую боль в правом подреберье, возникающие после приема жирной и жареной пищи. Боль иррадиирует в правое плечо и лопатку. Также беспокоят отрыжка горечью, вздутие и урчание в животе, плохой сон, ощущение горечи и металлического вкуса во рту.

Анамнестических данных – Два года назад впервые появились боль в правом подреберье, тошнота, горечь во рту, по поводу чего лечилась в стационаре. После этого периодически беспокоили боль в правом подреберье при нарушении диеты. За медицинской помощью больше не обращалась, лечилась самостоятельно – аллохолом, но-шпой, настоями трав, с некоторым улучшением.

Физикальных данных – температура тела 38,1⁰С. Состояние удовлетворительное. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации болезненный в области желчного пузыря, здесь же отмечается умеренное напряжение мышц брюшной стенки. Положительные симптомы Ортнера, Образцова-Мерфи, «Френикус», Менделя. Печень не увеличена, безболезненна при пальпации. Область проекции поджелудочной железы безболезненна.

Ответ.

Дифференциальная диагностика хронического бескаменного холецистита проводится с дискинезией желчных путей, хроническим холангитом, желчнокаменной болезнью.

1. Для дискинезий желчных путей характерны признаки:

- связь болей с волнениями и нервно- психической нагрузкой;

- болевые точки и зоны кожной гиперестезии отсутствуют или слабо выражены;

- при дуоденальном зондировании отмечается лабильность пузырного рефлекса, - отсутствуют воспалительные элементы в желчи;

- при Ro” и УЗИ исследованиях отсутствуют признаки воспаления пузыря (утолщение и отечность стенок, деформация, спайки),

- нет признаков перихолецистита, отчетливо проявляются расстройства моторной функции;

- нет общих признаков воспаления: температура тела нормальная, общий анализ крови без изменений.

2. Для желчнокаменной болезни характерны следующие признаки:

- боли приступообразные, интенсивные по типу печеночной колики с транзиторной (преходящей) желтухой;

- чаще болеют лица пожилого возраста, с ожирением и другими обменными заболеваниями (СД, артрозы, МКБ), имеется отягощенный семейный анамнез;

- выявление камней при Ro” и УЗИ;

- большое содержание кристаллов холестерина, билирубината кальция в желчи порции В.

Ответ.

План дополнительного обследования:

Дополнительное исследование	Ожидаемый результат
1. Общий анализ крови	1.При обострении отмечаются лейкоцитоз,увеличение СОЭ.
2. Общий анализ мочи	2 .Обычно без изменений
3 БАК	3. при обострении - повышение острофазовых показателей (глобулинов, фибриногена, сиаловых кислот, серомукоида). .
4. Дуоденальное зондирование	4. Изменения в порции В – большое скопление лейкоцитов, помутнение, хлопья и слизь, обнаружение в желчи большого количества цилиндрического эпителия, появление кристаллов холестерина,и кальция билирубината,изменение биохимического состава желчи и др.
5. УЗИ желчного пузыря	5. Утолщение стенки желчного пузыря более 2 мм, неравномерность контуров (и диформация), негомегенность содержимого, увеличение или уменьшение размеров, признаки дискинезии желчного пузыря.
6. Радиоизотопное исследование желчного пузыря	6. нарушение скорости заполнения и опорожненияжелчного пузыря; увеличение или уменьшение нго размеров, уплотнение ложа желчного пузыря.
7. Рентгенологическое исследование (пероральная холецистография и в/в холецистоангиография)	7. Наиболее значимые Ro” признаки: - нарушение концентрационной и двигательной функций пузыря (резкое замедление опорожнения); - деформация желчного пузыря.

6. Интерпретируйте результаты анализа: количество эритроцитов в общем анализе крови у женщины – 2,5х10¹²/л

Ответ.

Нормальное количество эритроцитов в общем анализе крови у женщины 3,4х10¹² - 5,0х10¹²/л. У пациентки эритропения. Необходимо обследование по поводу анемии.

7. Выпишите направление на обследование пациенту: направление на УЗИ желчного пузыря.

Ответ.

Направление

На УЗИ желчного пузыря

ФИО: Иванов И.П. Возраст 56 лет.

Адрес: Улица Речная, дом №35, квартира 40

DS: Хронический бескаменный холецистит в фазе обострения.

Дата 20.05.2013г.________Подпись,__________печать ФАП___________

8. Назовите возможные осложнения данного заболевания.

Ответ.

Осложнения хронического бескаменного холецистита: реактивный панкреатит, реактивный гепатит, перихолецистит, хронический дуоденит, холангит, желчнокаменная болезнь, водянка желчного пузыря

2. Диагностика внутренних болезней:

- Современные методы диагностики в кардиологии, их диагностические возможности и принцип действия.

- Современные методы диагностики в пульмонологии их диагностические возможности и принцип действия.

- История развития ультразвукового метода исследования и его значение для диагностики заболеваний внутренних органов.

- История развития эндоскопического метода исследования и его значение для диагностики заболеваний системы органов пищеварения.

- История возникновения магнитно-резонансной диагностики, принципы ее действия и значение для раннего выявления патологии внутренних органов.

- Классификация АГ в рекомендациях ВОЗ/МОГ и ее значение для диагностики гипертонической болезни.

- Роль флюрографического обследования сельского населения с целью раннего выявления заболеваний органов дыхания и роль фельдшера в этой работе.

- Организационная работа фельдшера с целью ранней диагностики повышенных цифр АД у пациентов и ее значение для дальнейшего прогноза возникновения и прогрессирования гипертонической болезни.

- Специфика деятельности фельдшера направленная на выявление факторов риска ИБС среди сельского населения.

3. Составление планов диагностического обследования при заболеваниях органов дыхания.

4. Составление алгоритмов обследования пациентов с патологией органов дыхания:

- сравнительная перкуссия легких,

- аускультация легких.

5. Составление алгоритмов подготовки к инструментальным методам исследования:

- колоноскопия,

- рентгенологическое исследование желудка с контрастным веществом,

- ФГДС.

6. Подготовка клинических классификаций заболеваний мочевыделительной системы.

7. Составление тестов и ситуационных задач по разделам внутренних болезней.

Задача 9.

Больной Ж., 35 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на слабость, недомогание, одышку, кашель с выделением обильной слизисто-гнойной мокроты без запаха, особенно по утрам, за сутки выделяется до 300 мл. Иногда отмечается кровохарканье. Болен в течение 5 лет, периодически состояние ухудшается, неоднократно лечился в стационаре.

Объективно: температура 37,4⁰С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледная, цианоз губ, подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно, ногтевые фаланги пальцев ног и рук в форме “барабанных палочек”, ногти в форме “часовых стекол”, ЧДД - 22 в мин. При перкуссии над нижними отделами легких отмечается притупление перкуторного звука, при аускультации дыхание ослабленное, в нижних отделах выслушиваются единичные влажные хрипы. Тоны сердца приглушены. Пульс - 95 в мин., ритмичный. АД - 130/60 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

Эталоны ответов

1. Бронхоэктатическая болезнь в стадии обострения.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

·синдром интоксикации, одышка, кашель с выделением большого количества мокроты по утрам;

·длительность заболевания, наличие обострений;

2) объективные данные:

·при осмотре: лихорадка субфебрильная, ЧДД - 22 в мин. Бледность кожи, акроцианоз, пониженное развитие подкожно-жировой клетчатки, деформация ногтевых фаланг и ногтей;

·при перкуссии: притупление звука над нижними отделами легких;

·при аускультации: дыхание ослабленное, влажные хрипы.

2. Общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ. Микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. Рентгенография органов грудной клетки: при эмфиземе ‑ повышенная прозрачность легких, деформация легочного рисунка и тяжистость в нижних отделах легких, сотовый или ячеистый рисунок легкого. Бронхография: различные формы бронхоэктазов.

3. Эмфизема легких, дыхательная недостаточность, хроническое легочное сердце, кровохарканье, легочное кровотечение, пневмония, абсцесс легкого.

Задача 10.

Больной И., 36 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на озноб, повышение температуры, сухой кашель, сильную боль в правой половине грудной клетки. Больному легче лежать на правом боку.

Объективно: температура 37,8⁰С. Состояние средней тяжести. Пациент лежит на правом боку. Кожа чистая. При осмотре грудной клетки отставание правой половины при дыхании. Дыхание справа ослабленное, выслушивается шум трения плевры. Тоны сердца приглушены. ЧСС 92 в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

Эталоны ответов

1. Сухой плеврит.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

·синдром интоксикации;

·боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле и глубоком вдохе;

·уменьшение боли в положении лежа на больной стороне .

2) объективные данные:

·при осмотре: вынужденное положение пациента на больной стороне, отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании;

·при аускультации: дыхание ослабленное с пораженной стороны, шум трения плевры.

2.Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Рентгенография органов грудной клетки: помогает в выявлении основного заболевания

3. Экссудативный плеврит.

Задача11.

Больной И., 26 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на озноб, сухой кашель, усиливающийся при глубоком дыхании, тяжесть в правой половине грудной клетки, нарастающую одышку. Больному легче сидеть, чем лежать. Болен 2-ю неделю.

Объективно: температура 37,8⁰С. Состояние средней тяжести. Кожа чистая. При осмотре грудной клетки отставание правой половины при дыхании, при пальпации голосовое дрожание справа ослаблено. При перкуссии справа по среднеподмышечной линии от 7-го ребра и далее ниже к позвоночнику перкуторный звук тупой. Дыхание в этой области резко ослабленное. Левая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. ЧСС 110 в мин. АД 90/60 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

Эталоны ответов:

1. Экссудативный плеврит.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

·синдром интоксикации, сухой кашель, нарастающая одышка, чувство тяжести в одной половине грудной клетки;

·постепенное начало заболевания;

·вынужденное положение сидя;

2) объективные данные:

·при осмотре: отставание при дыхании и выбухание пораженной половины грудной клетки; вынужденное положение пациента сидя

·при перкуссии: тупой звук над областью поражения, смещение левой границы сердца;

·при пальпации: ослабление голосового дрожания;

·при аускультации: дыхание над пораженной областью резко ослаблено.

2. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Рентгенография органов грудной клетки: затенение в нижних отделах грудной клетки с косой верхней границей, смещение органов средостения в здоровую сторону, плевральная пункция.

3. Дыхательная и сердечная недостаточность, развитие плевральных спаек.

Задача 12.

К фельдшеру обратилась больная 18 лет с жалобами на субфебрильную температуру, общую слабость, нерезкие боли в области сердца. В анамнезе частые ангины. Последняя ангина была две недели назад.

Объективно: температура 37,4⁰С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледная, влажная. Дыхание везикулярное. Левая граница относительной сердечной тупости на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, аритмичные, на верхушке ‑ нежный систолический шум. ЧСС 96 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Язык чистый, есть кариозные зубы. Миндалины гипертрофированы. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

Эталоны ответов:

1. Ревматизм, ревматический эндомиокардит.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

· синдром интоксикации, боли в области сердца;

· молодой возраст;

· наличие очагов хронической инфекции;

· ухудшение состояния через 2 недели после ангины;

2) объективные данные:

· субфебрильная температура;

· при осмотре: бледность кожи, гипертрофия миндалин, кариозные зубы;

· при перкуссии: расширение границ сердца влево;

· при аускультации: приглушение тонов сердца, систолический шум на верхушке сердца.

2. Общий анализ крови: увеличение СОЭ, нейтрофилез со сдвигом влево (лейкоцитоз при отчетливом поражении суставов), биохимический анализ крови: увеличение фибриногена, а-глобулинов, возрастание титра антител к антигенам стрептококка (антистрептолизин-О, антигиалуронидаза), рентгенография органов грудной клетки: при тяжелом течении ревмокардита ‑ увеличение размеров сердца, ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография: могут быть нарушения проводимости (удлинение интервала РQ), снижение амплитуды зубца Т.

3. Острая сердечная недостаточность, формирование порока сердца.

Задача 13.

Фельдшер вызван на дом к больной Н., 20 лет. Жалобы на боли в коленных, голеностопных, плечевых суставах, высокую температуру. Заболела остро. Накануне вечером поднялась температура до 39⁰С, появились боли в коленных суставах, утром присоединились боли в плечевых и голеностопных суставах. Из анамнеза выяснилось, что 2 недели назад больная перенесла ангину.

Объективно: температура 39⁰С. Общее состояние средней тяжести. Кожа влажная, отмечается припухлость, покраснение кожи над коленными суставами, резкая болезненность при движении. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушенные, ритмичные ЧСС 115 в мин. АД 115/60 мм рт.ст. Есть кариозные зубы. Миндалины увеличены. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику забора крови на биохимическое исследование.

Эталоны ответов:

1. Ревматизм, ревматический полиартрит.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

·синдром интоксикации, боли в крупных суставах, летучесть боли;

·молодой возраст;

·наличие очагов хронической инфекции, частые ангины;

·связь заболевания с предыдущей ангиной;

2) объективные данные:

·при осмотре: лихорадка, припухлость и покраснение кожи над пораженными суставами, ограничение движения в них, гипертрофия миндалин, кариозные зубы;

·при аускультации: приглушение сердечных тонов, тахикардия.

2. Общий анализ крови: увеличение СОЭ, нейтрофилез со сдвигом лейкоформулы влево, биохимический анализ крови: увеличение фибриногена, a₂-глобулинов, возрастание титра антител к антигенам стрептококка (антистрептолизин О, антигиалуронидаза), ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография: возможны аритмии, изменения зубца Т.

3. При повторных ревматических атаках ‑ формирование порока сердца, острая сердечная недостаточность.

Задача 14.

На ФАП обратилась больная К., 25 лет, с жалобами на одышку, усиливающуюся при физической нагрузке, сухой кашель. Накануне было кровохарканье. Ухудшение состояния отмечает в течение месяца. Два года назад болела ревматизмом.

Объективно: температура 37,2⁰С. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки цианотичны. Дыхание везикулярное, в нижних отделах легких незвучные влажные хрипы. ЧДД 26 в мин. При пальпации в области верхушки сердца определяется симптом «кошачьего мурлыканья». Верхняя граница относительной сердечной тупости определяется во втором межреберье. При аускультации на верхушке сердца 1-й тон хлопающий, диастолический шум, акцент 2-го тона на легочной артерии. ЧСС 110 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

Эталоны ответов:

1.Ревматизм. Стеноз левого атрио-вентрикулярного отверстия в стадии декомпенсации.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

·одышка, усиливающаяся при физической н