Эталоны ответов к задаче n 36

Предварительный диагноз: гипертоническая болезнь П стадии. Гипертензивный криз 1 типа.

План обследования: ЭКГ, глазное дно, анализ мочи общий, ЭХО-КС, анализ крови общий, глюкоза крови.

Дифференциальный диагноз - исключение вторичности артериальной гипертензии (прежде всего почечного происхождения, как наиболее частого).

Лечение:
терапия гипертензивного криза;
терапия гипертонической болезни (госпитализация, постельный режим, дибазол в/в, мочегонные, В-блокаторы, седативные). Контроль АД.
- кардиоселективные В-блокаторы, антагонисты кальция, мочегонные, ингибиторы АПФ.

З А Д А Ч А 37

Больной 54 лет вызвал на дом участкового врача в сязи с резким ухудшением само-чувствия. Вечером накануне в 18.00 внезапно почувствовал себя плохо - появился озноб, резкая головная боль, поднялась температура тела до 39-40*С, появился сухой и болезненный кашель, выраженная одышка. Вскоре присоединилась боль в грудной клетке справа, усиливалась при глубоком вдохе, при кашле. В день поступления в стационар отмечает отхождение кровянистой “ржавой” мокроты.

Объективно:общее состояние тяжелое. Одышка в покое с ЧД - 22 в 1 мин. При об-следовании системы органов дыхания отмечается отставание в дыхании правой сто-роны грудной клетки; над пораженным участком легкого определяется укорочение перкуторного звука с тимпаническим оттенком, выслушивается жесткое дыхание. Кре-питация (crepitatio indux) ясно определяется на высоте вдоха. Голосовое дрожание и бронхофония несколько усилены. Тоны сердца несколько приглушены. Пульс - 96 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. От предложенной госпитализации больной отказы-вается.

Результаты дополнительного обследования:

1. Рентгенограмма - прилагается.

2. Общий анализ мокроты: слизисто-гнойный, лейкоциты - 20-30 в п/зр., эритроциты – 8 –10 в п/зр., альвеолярный эпителий.

3. Биохимический анализ крови: альбумины - 45% - (50-61%), альфа-1-глобулины - 6,8% - (3-6%), альфа-2-глобулины - 12% - (5,8-8,9%), бета-глобулины - 14,5% - (11,0-13,0), гамма-глобулины - 30% - (15,5-21,9), фибриноген - 556 мг % (200-400 мг %), СРБ ++. Мочевина 5,7 мкмоль/л.

4. Общий анализ крови: лейкоциты - 13х109/л, СОЭ - 29 мм/час.

ЗАДАНИЕ:

1. Ваш диагноз?

2. Определите возможность и риск при амбулаторном лечении данного пациента (по шкале CURB)

3. Назначьте лечение.

4. Наметьте план диспансерного наблюдения больного.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 37

Предварительный диагноз: острая левосторонняя нижнедолевая крупозная пневмония, бактериальной этиологии, остротекущая.

План дополнительного обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на общий белок и фракции, СРБ, фибриноген, анализ мокроты общий, на БК и атипичные клетки, рентгенография легких.

Дифференциальную диагностику следует проводить с острой очаговой бактериальной пневмонией.

Принципы лечения:
- антибиотикотерапия - под контролем эффективности лечения
- отхаркивающая терапия
- бронхолитическая терапия
- антигистаминная терапи

Задача 38

Больной 54 лет, по профессии столяр, обратился в поликлинике к Вам с жалобами на боли в верхней половине живота, тошноту, однократно была даже рвота, не при-несшая облегчения. Заболевание связывает с погрешностью в питании. Подобное состояние периодически беспокоило в течение года, появляясь после физической нагрузки и нервного перенапряжения.

Больной состоит на диспансерном учете с диагнозом "хронический холецистит".

Объективно:кожа бледная, пульс ритмичный, 92 в мин., АД 140/90 мм рт. ст.

Температура 36,80С. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой. Язык влаж-ный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селе-зенка не увеличены. Стул в норме. Анализ крови: лейкоциты - 6,4х109; СОЭ - 3 мм/час., С-РБ отрицательный.

ЭКГ – прилагается.

Задание:

1) Выскажитесь о предполагаемом диагнозе.

2) Ваша тактика по дальнейшему ведению пациента.

3) Имеются ли признаки стойкой утраты трудоспособности.

4) Тактика врача поликлиники по диспансерному наблюдению.

Задача 39

Больной 54 лет, с утра почувствовал неприятные ощущения за грудиной, нехватку воздуха. С трудом собрался и пошел на работу. По дороге несколько раз останавливался из-за усиления болей. Вынужден был зайти в поликлинику, которая была рядом с домом. Занял очередь на прием к врачу. Внезапно боли приняли "сжимающий, раздирающий характер", локализовались за грудиной, онемела левая рука. Ранее подобных болей не отмечал, хотя в течение нескольких дней ощущал "какой-то дискомфорт" в грудной клетке, в последние дни много работал ночами, много курил. В детстве болел корью, скарлатиной. 10 лет работает ведущим инженером проектного института.

Много курит, алкоголем не злоупотребляет.

Общее состояние средней тяжести, повышенного питания. Кожные покровы бледные, влажные, на лице появились "капельки" пота. Пульс 100 уд. в мин., ритмичен, мягкий, слабого наполнения. АД=80/60 мм рт. ст. Границы сердца несколько увеличены влево, тоны ритмичные, ослаблены, шумов нет. В легких дыхание вязикулярное, хрипов нет. Частота дыхания - 28 в мин. Живот мягкий безболезненный, печень у края реберной дуги, селезенка не прощупывается, отрезки толстой кишки несколько вздуты, безбо-лезненны. Участковый врач после осмотра написал направление в кабинет функцио-нальной диагностики. Пациент с трудом (т.к. боли не прекратились) сходил и записал ЭКГ и вернулся с ЭКГ пленкой на руках. Пока врач сходил к кардиологу и проконсуль-тировал ЭКГ, пациент сидел в кабинете на стуле.

ЭКГ – прилагается.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз на основании клинических и ЭКГ- данных.

2. Какие неотложные терапевтические мероприятия необходимо предпринять?

3. Считаете ли Вы, что в тактике участкового врача были ошибки?

4. Какие факторы риска заболевания имеет пациент?

Задача 40

Больной 54 лет, строитель, в течение 3 лет страдал ИБС, стенокардией напряжения II ф. кл. Несколько раз посетил кардиолога поликлиники, лечение β-адреноблокаторами, антиангинальная и гипотензивная терапия, седативная терапия, прием нитроглицирина при болях за грудиной. Отмечалось повышение АД до 200/100 мм рт. ст. Указанная терапия имела эффект. После нормализации АД лечение прекращал сам. На диспан-серном учете не состоял. Последний год к врачам не обращался. При появлении болей за грудиной и повышении АД лечился сам препаратами, которые назначались ранее. После 3-х лет заболевания внезапно почувствовал интенсивные боли за грудиной, одышку, которые не проходили от приема нитроглицерина под язык трижды через интервалы по 15 минут. Был доставлен в инфарктное отделение. Пациент перенес инфаркт миокарда мелкоочаговый, переднеперегородочный (без зубца Q), неослож-ненный. Реабилитация - стационарный, затем санаторно-курортный, затем амбулатор-но-поликлинический этап. На ЭКГ - положительная закономерная динамика.

Задание:

1.Составьте план реабилитации на амбулаторно-поликлиническом этапе.

1) Показано ли диспансерное наблюдение.

2. Какие ошибки в тактике амбулаторного врача Вы находите на догоспитальном этапе заболевания (до развития инфаркта миокарда).

3. Ваш прогноз для возвращения больного к труду.

4. Какова должна быть дальнейшая тактика диспансерного наблюдения?

Задача 41

Больной 54 лет, инженер, по поводу внебольничной мелкоочаговой пневмонии правого легкого, легкое течение, находился на стационарном лечении. Выписан с выздоровле-нием ч/з 14 дней, но сохраняются симптомы астенизации.

Задание:

2) Если «да», составьте план наблюдения.

3) Составить план реабилитационных мероприятий.

4) Показано ли сан.курортное лечение, если да, то на каких курортах.

Задача 42

Больная 54 лет, диспетчер на линейной станции РЖД, работает по сменам. Обрати-лась к врачу с жалобами на головные боли, чаще утром, головокружения, шум в ушах, преходящие нарушения зрения, бессоницу, раздражительность одышку. В течение последних 5-ти лет состоит на диспансерном наблюдении по поводу гипертонической болезни, обращается к врачу по 4-5 раз в год. АД стабильно 180/100, 190/100. Участи-лись гипертонические кризы.

При осмотре - АД 200/110, пульс 86 уд. в мин., левая граница увеличена на 2 см, тоны сердца приглушены, акцент второго тона на аорте. Анализ крови без изменений, ана-лиз мочи: d - 1015, лейкоциты 4-5 в поле зрения, эритроцитов нет. Глазное дно - салюс II.

Задание:

1) Поставить диагноз.

2) Имеются ли у больной признаки временной нетрудоспособности и что является причиной её.

3) Какое обследование необходимо провести для определения прогноза трудоспособ-ности?

4) Имеются ли признаки инвалидности, какой группы.

Задача 43

54-летнему больному при обращении к участковому врачу поставлен диагноз внебольничной пневмонии. Назначено обследование, лечение цефазолином по 1,0 х 2 раза/день.

При втором посещении больного уч. врач отметил, что ухудшения состояния больного не отмечается, но сохраняется повышение температуры до 380С. В легких аускультативно дыхание ослабленное в нижних отделах справа, выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы. Ч.д.д.-26 в1 мин. В общ.ан. крови: л.-9,8×109, СОЭ-28мм/ч.

Задание:

1. Составьте план обследования и лечения больного при первом посещении врача.

2. Тактика уч. врача после второго визита.

3. В чем, по Вашему мнению, причина неэффективности первоначальной терапии?

4. Составьте план диспансерного наблюдения.

ЗАДАЧА 44

У больной 54 лет, работающей ткачихой, в течение последних двух месяцев появились приступы удушья экспираторного характера, чаще в ночное время, сопровождающиеся кашлем с выделением небольшого количества мокроты слизистого характера, отделяющейся с трудом. В анамнезе: часто болела пневмониями.

Объективно:состояние средней тяжести. Положение ортопное. Выражен акроцианоз. Вены шеи набухшие, не пульсируют. Дыхание ритмичное, со свистом. Экспираторная одышка с числом дыханий в минуту - 26. Перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком. Подвижность легочного края ограничена. Аускультативно: дыхание жесткое, рассеянные сухие свистящие хрипы. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧСС - 96 в 1 мин. Пульс - 96 в 1 минуту, одинаков на обеих руках, мягкий, пониженного наполне-ния. АД - 115/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Органы брюшной полости без особенностей.

Результаты дополнительного обследования:

1.Рентгенограмма - вне приступа в пределах нормы.

2. ФВД после купирования приступа удушья в пределах нормы.

3. ЭКГ - вне приступа в пределах нормы.

4. Кожные аллергические пробы: положительная реакция на пробу с хлопковой пылью.

5. Анализ крови: эр. - 5,3х10^12 ; Нв - 136 г/л, ц.п. - 0,8 ; л - 5,5х10^9, э - 15%, п - 2%, с - 58%, л - 20%, м - 5%, СОЭ - 5 мм/час.

6. Анализ мокроты: лейкоциты - 3-5 в п/зр., эозинофилы - 5-7 в п/зр. , спирали Куршмана +, кристаллы Шарко-Лейдена +.

Задание:

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного дообследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику лечения.