Эталоны ответов к задаче n 34

ИБС: крупноочаговый инфаркт миокарда. Нарушение ритма по типу экстрасистолии.

Дифференциальная диагностика проводится со стенокардией, перикардитом, миокардитом, кардиомиопатией, расслаивающей аневризмой аорты, пневмотораксом, плевритом, ТЭЛА.

План обследования включает: общий анализ крови в динамике, ЭКГ в динамике, исследование крови на КФК, ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, ПТИ, свертываемость крови, миоглобин мочи, рентгенографию органов грудной клетки, радиоизотопную диагностику, коронарографию.

Лечение: купирование болевого синдрома - наркотические анальгетики, нейролептики, фибринолитическая и антикоагулянтная терапия, антиаритмическая терапия, лечение осложнений.

ЗАДАЧА 35

Больной 54 лет, инженер, 2 часа назад во время работы на дачном участке внезапно возникло ощущение частого беспорядочного сердцебиения, сопровождавшееся слабо-стью, неприятными ощущениями в области сердца. Доставлен в приемное отделе-ние больницы. Подобные ощущения сердцебиения, чаще во время нагрузки, отмечает в течение последнего года. Данные эпизоды были кратковременными и проходили самостоятельно в состоянии покоя. При анализе амбулаторной карты за последние 2 года отмечено неоднократно повышенное содержание холестерина (7,6 ммоль/л - преобладают липопротеиды низкой плотности).

Объективнo:кожные покровы несколько бледноваты, гиперстенический тип сложе-ния. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Левая граница сердца - по срединно-ключичной линии. АД - 150/100 мм рт. ст. Пульс на лучевых артериях - частый, арит-мичный, частота - 102 в 1 минуту. Тоны сердца на верхушке имеют непостоянную звуч-ность, аритмичны, ЧСС - 112 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

Результаты дополнительного обследования к задаче:

1. ЭКГ - прилагается.

2. ЭХО-КС - небольшое расширение полостей левого предсердия-(3,8 см). Кровь на холестерин - 7,6 ммоль/л, АСТ - 5 ед/л, АЛТ - 4 ед/л, СРБ - 0, ПТИ - 102%, свертыва-емость- 8 мин.

3. Глазное дно - атеросклероз сосудов сетчатки.

4. Общий анализ мочи - уд. вес - 1020, белка нет, сахара нет, л - 1-2 в п/зр.

5. Анализ крови на сахар - глюкоза крови - 4,5 ммоль/л.

6. Анализ крови общий : Нв - 140 г/л, эр. - 4,5х1012/л, л. - 6,0х109/л, СОЭ - 6 мм/час.

Задание:

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дообследования больного.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику действий участкового врача и лечение пациента.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 35

Предварительный диагноз - ИБС: нарушение ритма по типу пароксизмальной мерцательной аритмии (тахисистолическая форма).

План дообследования больного: ЭКГ, суточное мониторирование по Холтеру, ЭХО-КС, электрофизиологические исследования сердца, лабораторные показатели: АСТ, АЛТ, СРБ, ПТИ, свертываемость крови, глазное дно.

Мерцательная аритмия как синдром при ревматических пороках сердца, тиреотоксикозе, кардиопатиях.

Лечение: основная задача - снять пароксизм и восстановить синусовый ритм:
препараты 1 группы (новокаинамид, хинидин, ритмилен);
электростимуляция.
В противорецидивной терапии: кордарон, В-блокаторы, антагонисты кальция, препараты 1-ой группы антиаритмических средств.

Лечение ИБС - антихолестеринемические препараты, диета.

З А Д А Ч А 36

Больной 54 лет, главный инженер завода, обратился к кардиологу поликлиники с жало-бами на сильные головные боли в затылочной области пульсирующего характера, сопровождающиеся тошнотой, однократной рвотой, головокружением, появлением “cетки” перед глазами. Головные боли бывали раньше, чаще по утрам или после пси-хоэмоционального напряжения. За медицинской помощью не обращался. Последний приступ болей возник внезапно на фоне удовлетворительного самочувствия. Перед этим был в командировке, напряженно работал.

Объективно:состояние средней тяжести. Больной несколько возбужден, испуган. Кожные покровы чистые, повышенной влажности, отмечается гиперемия лица и шеи. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс - симметричный, напряжен, частый - 92 в 1 мин. АД - на пр. руке - 195/100 мм рт. ст., на левой - 200/100 мм рт. ст. Границы сердца - левая - на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Сердечные тоны звучные, ритмичные, акцент П тона на аорте. ЧСС - 92 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный. Оте-ков нет.

Результаты дополнительного обследования:

1. ЭКГ - прилагается.

2. Глазное дно - сужение артерий и вен, извитость сосудов Салюс - П.

3. Анализ мочи - уд. вес - 1018, белка нет, сахара нет, л - 1-3 в п/зр.

4. ЭхоКГ: гипертрофия левого желудочка, признаки гиперкинетического типа гемодинамики.

5. Общий анализ крови: Нв - 132 г/л, эр. - 4,5х1012/л, л - 6,0 х 109/л, СОЭ - 6 мм/час.

6. Глюкоза крови - 4,5 ммоль/л.

Задание:

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определите тактику действий участкового терапевта и план диспансерного наблюдения в дальнейшем.