Эталоны ответов к задаче n 30

Предварительный диагноз: системная красная волчанка, подострое течение, активность 2 степени, лимфоаденопатия, артрит, полисерозит - плеврит, перикардит, пневмонит, нефрит.
Осложнение: НК 2-Б ст.

План дополнительного обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, с целью подтверждения нозологической единицы - иммунологический анализ крови на АТ к нативной ДНК, на антинуклеарный фактор, анализ крови на LЕ-клетки, с целью подтверждения характера поражения легких (плеврит, пневмонит) - рентгенография грудной клетки, УЗИ плевральный полостей с определением кол-ва жидкости, плевральная пункция с анализом экссудата общим и на LЕ-клетки, с целью уточнения характера поражения сердца (перикардит, люпус-кардит?) - эхокардиоскопия, с целью оценки функции почек - пробы Зимницкого и Реберга.

Ревматоидный артрит с системными проявлениями, лимфогранулематоз (полилимфоаденопатия, плеврит), туберкулез (пневмонит, плеврит, полилимфоаденопатия).

Тактика лечения: снижение активности воспалительного процесса, подбор постоянной иммуносупрессивной терапии.

Ситуационная задача 31

Больной 18 лет. За месяц до поступления перенес ОРВИ, лечился амбулаторно анальгином, парацетамолом, бисептолом.

Анамнез.На фоне приема лекарств отметил боль и припухание в коленных суставах, геморрагические высыпания на коже голеней. После отмены лекарств и приема анти-гистаминных препаратов боль в суставах и высыпания исчезли. Через 3 недели в связи с появившимся субфебрилитетом самостоятельно возобновил прием бисептола. Со-стояние резко ухудшилось: температура тела повысилась до 38,8 С, появились гемор-рагические высыпания на голенях, бедрах, ягодицах, резко усилилась головная боль. С подозрением на менингит госпитализирован в инфекционное отделение. Через 2 дня присоединились схваткообразная боль в животе и понос с примесью крови. Однократ-но была рвота цвета “кофейной гущи”.

Объективно:состояние крайне тяжелое, температура тела 38С. Больной резко бле-ден, истощен. На коже разгибательных поверхностей голеней и стоп множественные сливные геморрагические высыпания. Коленные и голеностопные суставы дефигури-рованы, отечны, движения в них резко болезненны. Пульс ритмичный, слабого напол-нения - 110 в мин. ЧДД - 24 в мин., дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы отно-сительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС - 110 в мин. АД - 100/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот втянут, при поверхностной пальпации резко болезненный. Стул 3-4 раза в сутки с при-месью крови. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон.

Результаты дополнительного обследования:

1. Общий анализ крови: СОЭ 54 мм/час, эр. - 1,2х1012/л, Нв - 70 г/л, цв.п. - 0,62 , лейк. - 27,3х109/л, б - 0%, э - 7%, п/я - 18%, с/я - 63%, лимф. - 10%, мон. - 2%, тромб.- 160х109/л.

2. Общий анализ мочи: уд. вес - 1015, белок - 1,9 г/л, лейк. - 1-2-3 в п/зр., эр. - 50-60 в п/зр.

3. Рентгенограмма, ЭКГ – б/патологии.

4. Гликемия: 4,07 ммоль/л.

5. Биохимический анализ крови: АСТ - 5,0 ед/л, ревматоидный фактор - 0, СРБ ++.

6. УЗИ внутренних органов: УЗИ данные – без существенных изменений.

Задание.

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальный диагноз.

4. Определить тактику лечения.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 31

Предварительный диагноз: геморрагический васкулит с кожно-геморрагическим, суставным, почечным и абдоминальным синдромом.
Осложнение: желудочно-кишечное кровотечение.

План дополнительного обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, время кровотечения, скорость свертывания крови, кол-во тромбоцитов, консультация окулиста - глазное дно, биомикроскопия конъюнктивы, фиброгастродуоденоскопия, исследование каловых масс, консультация невропатолога.

Менингит, тромбоцитопеническая пурпура, реактивный артрит, прободная язва желудка или 12-перстной кишки, гломерулонефрит.

Тактика лечения: цитостатики, глюкокортикоиды,

дезагреганты.

Ситуационная задача 32

Больной М., 54 лет, водитель. При обращении в поликлинику к своему участковому врачу жалуется на припухание и боль в правом голеностопном суставе и мелких суставах правой стопы, покраснение кожи над ними, ограничение движений в них.

Анамнез. Страдает внезапными приступами болей в суставах правой стопы около 8 лет, когда впервые на фоне относительного благополучия ночью появились интенсивные боли в первом пальце правой стопы, припухание, покраснение и повышение кожной температуры в области поражения. Самостоятельный прием анальгетиков привел к уменьшению болевого синдрома и восстановлению функции суставов. В последующем было замечено, что рецидивирование артрита 1-го плюснефалангового сустава возни-кает после праздничных застолий . Боль в области правого голеностопного сустава присоединилась в течение последних 6 месяцев. Периодически в области пораженных суставов отмечается треск при ходьбе, особенно по неровной поверхности.

Объективно:телосложение правильное, повышенного питания. В области хрящевой части ушных раковин пальпируются безболезненные плотные белесоватые образования величиной 0,3 х 0,2 см. Отмечаются костные деформации в области 1-го и 2-го плюсне-фаланговых суставов правой стопы с формированием hallus valgus, сочетающиеся с припухлостью, покраснением кожи и повышением местной температуры над этими же суставами. Незначительное ограничение движений 1-го и 2-го пальцев правой стопы. Правый голеностопный сустав припухший, горячий и болезненный при пальпации. Объем активных и пассивных движений в нем ограничен из-за боли. Внутренние органы без существенных видимых изменений.

Результаты дополнительного обследования:

1. Клин. анализ крови: Нв - 158 г/л, эр. - 4,5х1012/л, лейк. - 8,9х109/л, СОЭ - 26 мм/час.

2. Анализ крови на сахар - 4,66 ммоль/л.

3. Биохимический анализ крови: холестерин - 5,8 ммоль/л, креатинин - 65 мкмоль/л, мочевая кислота - 589 мкмоль/л.

4. Анализ крови на ревмопробы: СРБ ++, ревматоидный фактор - 0, общий белок - 77,5 г/л, белковые фракции - альбумины - 53%, глобулины а1 - 3%, а2 - 9%, в - 14%, у - 21%.

5. Общий анализ мочи: уд. вес - 1015, реакция слабо-кислая, белок - 0,66 г/л, эр. - 0-2 в п/зр., лейк. - 0-2-4 в п/зр.

7. ЭКГ – без изменений.

8. Исследование синовиальной жидкости: наличие игольчатых кристаллов, расположен-ных внутриклеточно и двоякопреломляющих свет в поляризационном микроскопе. Цитоз 10 000 - 60 000 клеток на мм3 (преимущественно нейтрофилы).

9. Аспирация содержимого тофусов - наличие кристаллов мочевой кислоты.

10. УЗИ почек - симптомы микролитиаза.

11. Анализ мочи по Нечипоренко: эр. - 1000х103/л, лейк. - 4000х103/л.

12. Анализ мочи по Зимницкому: дневной диурез - 1200 мл, ночной диарез - 700 мл, уд. вес - 1003-1015 ед.

13. Компьютерная томография почек: обнаружены очаги интерстициального фиброза и микроконкременты в области кортикального слоя левой почки.

Задание.

1. Установить предварительный диагноз.

2. Составить план дополнительного обследования с указанием ожидаемых резуль-татов.

3. Провести дифференциальный диагноз.

4. Наметьте план действий участкового терапевта и тактику амбулаторного лече-ния.