Эталоны ответов к задаче n 25

Диагноз: послеоперационный гипотиреоз.

Диагностика:
1) определение Т3, Т4, ТТГ радиоиммунным методом
2) общий анализ крови
3) холестерин, бета-липопротеиды, йод, связанный с белком (СБЙ)
4) тест захвата йода щитовидной железой
5) УЗИ щитовидной железы
6) ЭКГ, ПКГ
7) электролиты крови: калий, натрий, хлор, медь.

Дифференциальная диагностика с ожирением различного генеза (алиментарное, церебральное, при болезни Иценко-Кушинга), с нефротическим синдромом..

Лечение:
- заместительная терапия тиреоидными гормонами,
- небольшие дозы бета-блокаторов
- небольшие дозы глюкокортикоидов с целью профилактики надпочечниковой недостаточности
- антисклеротическая терапия
- антианемическая терапия

Нетрудоспособна во время подбора заместительной терапии.

Ситуационная задача 26

Больная 54 лет, продавец. При поступлении жалобы на периодические боли в суста-вах ног, которые резко усиливались при длительной ходьбе, физическом напряжении, спуске по лестнице, чувство утренней скованности в них около получаса, треск при движениях в них, неприятные ощущения в поясничном отделе позвоночника.

Анамнез.Данным заболеванием страдает 10 лет. Начало заболевания постепенное с поражения коленных суставов, а также поясничного отдела позвоночника. Изредка после интенсивной физической работы в области коленных суставов отмечалась при-пухлость, которая держалась в течение 7-8 дней и исчезала после ограничения движе-ний в них и применения индометациновой мази. В последнее время состояние ухудши-лось, боли в суставах и позвоночнике стали более интенсивными и продолжительны-ми. Анамнез жизни без особенностей.

Объективно:телосложение правильное, питание повышенное, передвигается с тру-дом из-за болей в коленных и голеностопных суставах. Кожные покровы внешне не изменены. Кисти рук изменены: определяются узелки Гебердена и Бушара. Деформа-ция коленных суставов за счет преобладания пролиферативных изменений, объем активных движений в них несколько снижен. Голеностопные суставы внешне не изме-нены, движения в них сохранены. Отмечается крепитация и треск при движениях в коленных и голеностопных суставах. Болезненность при пальпации в паравертебраль-ной области позвоночника, в коленных и голеностопных суставах. Внутренние органы без существенной патологии.

Результаты дополнительного обследования:

1. Ан. крови: Hb-123 г/л, Л-7,3х10 /л, СОЭ-20 мм/ч.

2. Анализ крови на сахар - 4,9 ммоль/л, ПТИ - 90%

3. Биохим.анализ крови: общий белок - 79,2 г/л; альбумины 53%, глобулины а1 - 4%, а2-9%, в - 9%, у-25%, ревматоидный фактор - 0, мочевая кислота - 335 мкмоль/л, холестерин-5,2 ммоль/л.

4. Ан. мочи без изменений.

5. Синовиальная жидкость - незначительное помутнение, отсутствие кристал-лов, лейкоциты - менее 2000 клеток/мм.

6. ЭКГ без патологии.

7. Рентгенография поясничного отдела позвоночника: изменение формы тел позвонков, очаги субхондрального остеосклероза, краевые остеофиты.

8. Рентгенография коленных суставов: сужение суставных щелей, субхон-дральный остеосклероз сочленяющихся поверхностей костей, по краям - крупные остеофиты, в эпифизах - кистовидная перестройка костной ткани.

Задание:

1. Сформулировать диагноз. 2. Назначить лечение

3. Обосновать прогноз и экспертизу трудоспособности

4. Обоснуйте план диспансерного наблюдения. Показано ли больной сан-кур. лече-ние? Если да, то какие санатории рекомендуются.

Эталон ответа к ситуационной задаче 26

1) Первичный полиостеоартроз, безузелковый, двусторонний гонартроз 111 степени, медленно-прогрессирующее течение, двустороннее поражение голеностопных суставов, спондилёз. ФНС 2 степени.

2) Тактика лечения :

разгрузка поражённых суставов

механические вспомогательные приспособления (бандаж, корсет, трость)

НПВС и анальгетики

любриканты

физиолечение

сосудистая терапия

при неэффективности - хирургическое лечение

3) Прогноз для заболевания неблагоприятный, для жизни - благоприятный. При наличии вторичного синовита - временная утрата трудоспособности.

Ситуационная задача 27

Больная 54 лет предъявляет жалобы на утреннюю скованность в кистях до 12 часов дня, умеренные боли в мелких суставах кистей, локтевых, коленных и голеностопных суставах, усиливающиеся к утру и при малейшем движении, изменение формы поражённых суставов, ограничение движений в них, слабость в руках, субфебрилитет, общую слабость.

Анамнез.Заболевание началось 6 лет назад после нервно-эмоционального перенапряжения с припухлости и болей во 2-ом и 3-ем пястно-фаланговых суставах левой руки. Через месяц присоединились боли и отёки в области проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов правой руки. Назначенное лечение индометацином привело к незначительному уменьшению суставного синдрома, однако полностью купировать его не удалось. Через 6 месяцев после перенесённго ОРВИ вновь усилился болевой синдром в кистях и появились боли в коленных и голеностопных суставах.

Объективно:телосложение правильное, питание удовлетворительное, по конституции - нор-мостеник, t тела - 37 С. Кожные покровы на руках достаточно сухие, с участками шелушения, тургор тканей рук снижен, расчёсов нет. Атрофия червеобразных мышц кистей. На разгиба-тельной поверхности предплечий - безболезненные плотноватые узелковые образования 1х1,5см. Отмечается припухлость проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей, повышение кожной температуры над этими суставами, болезненность их при пальпации и ограничение активных движений в них. Ульнарная девиация кистей рук по типу «ласт моржа». Дефигурация локтевых суставов и болезненность их при пальпации. ЧСС=РS=84 в минуту, АД=120/80 мм Hg. В остальном внутренние органы без видимой патологии

Данные дополнительных методов обследования:

1. Клин.ан.крови: Hb - 112 г/л, цв.пок. - 0,9, Л - 8,6х10 /л, СОЭ 38 мм/ч.

2. Анализ крови на сахар - 4,7 ммоль/л.

3. Биох.ан.крови: общ.белок - 70,2 г/л, альбумины - 51%, глобулины а1 - 4%, а2 - 9,7%, в - 12,3%, у - 23%;сиаловые кислоты-2,86 ммоль/л, СРБ – (++), ревматоидный фактор (+++).

4. Общ.ан.мочи: без существенных изменений

5. Исследование синовиальной жидкости - 22 000 клеток/мм , преимущественно нейтрофилы, наличие рагоцитов.

6. Рентгенография кистей: явный околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей проксимальных м/ф суставов, единичные узуры эпифизов костей.

7. ЭКГ без существенной патологии.

8.Рентгенография легких – без патологии.

Задание

1. Установить предварительный диагноз и составить план дополнительного обследо-вания

2. Провести дифференциальный диагноз

3. Наметить тактику лечения. Какая ошибка допущена в терапевтической тактике в дебюте болезни?

4. Провести трудовую экспертизу

ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННУЮ ЗАДАЧУ 27

1) Ревматоидный полиартрит с внесуставными и системными проявлениями: амиотрофия, трофические нарушения кожи, ревматоидные узелки, анемия, миокардиодистрофия. Активность 2 степени. Медленно-прогрессирующее течение. Рентгенологическая стадия 2. ФНС 2 степени.

2) План дополнительных исследований:

Клинический анализ крови

Анализ крови на сахар, ПТИ

Биохимия крови на белковые фракции, АСЛ-О, ревматоидный фактор, мочевую кислоту, СРБ, сиаловые кислоты, сывороточное железо

Иммунология крови на ревматоидный фактор иммуноглобулин А,М, антитела к нативной ДНК, ЦИК.

Общий анализ мочи

Кал на я/г

Исследование синовиальной жидкости на цитоз, рагоциты

ЭКГ

Эхокардиоскопия

Рентгенография кистей

Рентгенография легких

3) Дифференциальный диагноз с фибромиалгией, остеоартритом, метаболическими заболеваниями, коллагенозами, саркоидозом, паранеопластической полиартропатией.

4) Тактика лечения:

препараты 1-ой линии - НПВС

препараты 2-ой линии - базисные средства ( соли золота, метотрексат, Д-пеницилламин, аминохинолиновые производные, циклоспорин А)

Глюкокортикостероиды

Препараты, улучшающие метаболизм в сердечной мышце

Реабилитация

Ситуационная задача 28

Больной 34 лет. Обратился в поликлинику с жалобами на периодические боли в пояс-нично-крестцовом отделе позвоночника, в левом тазобедренном, в правом лучезапяст-ном суставах, обоих коленных и голеностопных суставах, усиливающиеся в конце рабочего дня и в ночное время, рези в глазах.

Анамнез.Болен в течение 1,5 лет, когда через месяц после дизурических явлений появились боли, припухлость и повышение местной температуры левого голеностопного сустава. Эти явления носили рецидивирующий характер. Затем присоединились боли в правом голеностопном и обоих коленных суставах. В течение последних года на фоне обострения стали появляться боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, температура тела повышалась до 37,5-38,1 градусов. СОЭ поднималось до 49 мм /ч. Периодически в течение последних двух лет на фоне обострения болей в суставах возникало ощущение песка в глазах, повышенное слезотечение и рези в глазах в конце рабочего дня.

Объективно:Инъецированность обеих склер. В поясничном отделе позвоночника при пальпации болезненность и напряжение прямых мышц спины. Ограничение движений в пояснично - крестцовом отделе позвоночника. Болезненность в области крестцово - подвздошных сочленений. Умеренная дефигурация коленных, голеностопных и правого лучезапястного суставов за счет экссудативно-пролиферативных изменений. В указан-ных суставах ограничение движений и умеренная болезненность при пальпации. Незна-чительное повышение кожной температуры над коленными, голеностопными и правым лучезапястным суставом. Болезненность при пальпации ахиллова сухожилия, больше справа. Внутренние органы без существенных изменений.

Данные дополнительных методов обследования:

1. Клин. анализ крови: Hb-160 г/л ,L-10,0х10 /л, СОЭ-39 мм/ч.

2. Биохим. анализ крови : общий белок-84,7 г/л, альбумины - 52%, СРБ- (+++), моче-вая кислота - 375 мкмоль/л.

3. Общий анализ мочи - с/желт., нейтр., уд. вес 1017, белок - нет, сахар - нет, лейко-циты – 9- 14 в п/зр., эритр. - 0-1 в п/зр., эпит - 2-4 в п/зр.

4. Ревматоидный фактор - отр.

5. Мазок на урогенитальную флору - обнаружено присутствие хламидий.

6. ЭКГ: вертикальная позиция сердца.

7. Рентгенография суставов: кисти- умеренно выраженный эпифизарный остеопороз в области правой кисти, единичные кистовидные просветления костной ткани. Го-леностопных суставов - сужения суставных щелей, околосуставной остеопороз, справа - единичные эрозии и периостит в области ахиллова сухожилия. Пояснич-ный отдел позвоночника - определяется крупный односторонний синдесмофит. Крестцово-подвздошные сочленения - слева суставные поверхности неровные, нечеткие, суставная щель сужена.

8. Консультация окулиста - поверхностные сосуды склеры инъецированы, полно-кровны -конъюктевит.

Задание:

1. Установите предварительный диагноз и составьте план дополнительного обсле-дования с указанием ожидаемых результатов.

2. Проведите дифференциальный диагноз

3. Наметьте тактику лечения

4. Проведите трудовую экспертизу

ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННУЮ ЗАДАЧУ 28

1) Болезнь Рейтера, стадия обострения. Активность 2 степени. ФНС 2 степени. Двусторонний хронический конъюнктивит.

2) План дополнительных методов обследования:

Биохимический анализ крови на ревмопробы (уровень мочевой кислоты, ревматоидный фактор, АСЛ-О,

белковые фракции, сиаловые кислоты)

Анализ крови на сахар, ПТИ

Анализ мочи общий

Кал на я/г

ЭКГ

Определение антигена гистосовместимости HLA -B27

Иммунологическое исследование крови на ревматоидный фактор иммуноглобулин М, ЦИК.

Исследование синовиальной жидкости на бак.посев, цитоз

Расширенный мазок на урогенитальную флору

Рентгенологическое исследование пораженных суставов

Консультация окулиста, дермато-венеролога

3) Дифференциальный диагноз: с бактериальными артритами, ревматическим артритом, подагрой, ревматоидным артритом, псориатическим артритом, болезнью Бехтерева.

4) Тактика лечения:

Иммобилизация воспаленных суставов суставов

Антибиотики

НПВС

Кортикостероиды внутрисуставно

Ситуационная задача 29

Больной 34 лет. При поступлении жалобы на постоянные боли в пояснично-крестцовом от-деле позвоночника, а также в тазобедренных и коленных суставах, усиливающиеся при движении, чихании, физической нагрузке, утреннюю скованность около 40 минут в позво-ночнике, ограничение движений в пораженных суставах.

Анамнез.Страдает этим заболеванием около 10 лет. Начало болезни острое, с поражения поясничного отдела позвоночника, коленных и тазобедренных суставов. Коленные суставы припухали, воспалительные изменения в суставах носили рецидивирующий характер. В те-чение последних 2-х лет обострение заболевания сопровождается ощущением утренней скованности в пораженных суставах. Неоднократно находился на лечении у невропатолога по поводу болей в позвоночнике и резко ускоренного СОЭ до 50 мм/ч.

Объективно:больной с трудом передвигается из-за боли в коленных и тазобедренных су-ставах. По конституции астеник, питание удовлетворительное. Кожные покровы чистые, достаточной влажности.

Отмечается сглаженность поясничного лордоза , атрофия мышц, положительный симптом “тетивы”. Выраженная припухлость и дефигурация коленных суставов за счёт экссудатив-ных изменений. При пальпации определяется болезненность в пояснично-крестцовом от-деле позвоночника, в области крестцово-подвздошных сочленений и коленных суставов. Подвижность позвоночника резко снижена – при попытке стоя достать пальцами до пола может достать только чуть ниже коленных суставов, расстояние от затылка до стены стоя – 35 см.

Внутренние органы без существенных изменений.

Данные дополнительных методов обследования:

1. Клин.анализ крови: Hb- 125 г/л, L - 8,2 х10 /л, СОЭ - 50 мм/ч.

2. Биохим.анализ крови: общ.белок - 85,2 г/л, альбумины 53%, глобулины а1-4%, а2-9%, в-12%, у-22%; СРБ – (++).

3. Исследование крови на РФ – отр.

4. Ан. мочи без изменений.

5. Рентгенограмма костей таза: наличие признаков двустороннего сакроилеита - суже-ние крестцово-подвздошных суставных щелей с единичными эрозиями суставных поверхностей крестцово-подвздошных сочленений. На рентгенограмме коленных суставов определяется сужение суставной щели, единичные костные эрозии. Рент-генограммы пояснично-крестцового отдела позвоночника в 2-х проекциях: наличие симптома “квадратизации” позвонков, синдесмофитоз по передней поверхности позвонков, оссификация передней продольной связки, значительное сужение меж-позвонковых суставных щелей.

6. ЭКГ: вертикальная позиция сердца

7. Консультация невропатолога: положителен симптом “прямой доскообразной спи-ны”, болезненность паравертебральных точек, остистых отростков и связок позво-ночника при надавливании, симптом Ласега с обеих сторон. Болевая и тактильная чувствительность сохранена. В позе Ромберга устойчив.

Задание:

1. Установите предварительный диагноз и составьте план дополнительного обследо-вания с указанием ожидаемых результатов.

2. Проведите дифференциальный диагноз

3. Наметьте тактику лечения

4. Провести трудовую экспертизу

ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННУЮ ЗАДАЧУ 29

1) Болезнь Бехтерева, периферическая форма, стадия 2, степень активности 2, ФНС 2 степени.

2) План дополнительных методов исследования:

Клинический анализ крови, анализ крови на сахар и ПТИ

Биохимический анализ крови на ревмопробы (сиаловые кислоты,

ревматоидный фактор, белковые фракции, АСЛ - О)

Определение антигена гистосовместимости HLA-B27

Иммунологическое исследование крови на ревматоидный фактор IgM, ЦИК

Общий анализ мочи

Кал на я/г

Исследование синовиальной жидкости коленных суставов на цитоз

Рентгенограммы позвоночника в 2-х проекциях

Консультация невропатолога

3) Дифференциальный диагноз с ревматоидным артритом, с болезнью Форестье, с псориатической артропатией, с болезнью Рейтера, с паранеопластическим процессом.

4) Тактика лечения:

социальная реабилитация

НПВС

внутрисуставное введение глюкокортикоидов

миорелаксанты

Ситуационная задача 30

Больная 34 лет. Обратилась в поликлинику с жалобами на боли и отеки мелких суста-вов кистей, локтевых суставов, общую слабость, периодически повышение темперту-ры.

Анамнез.Больной себя считает в течение последних 3 лет, когда впервые появились боли в мелких суставах кистей, локтевых суставах, отмечала умеренное припухание указанных суставов, однако к врачу не обращалась, принимала анальгетики. В этот же период стала отмечать появление стойкой эритемы на щеках и спинке носа в весенне-летний период, периодически без видимой причины повышалась температура тела до субфебрильных цифр. Через 4 года от начала заболевания больная стала отмечать боли практически во всех суставах, в поясничной области. Лечилась амбулаторно по поводу пояснично-крестцового остеохондроза, принимала НПВП, физиопроцедуры с незначительным эффектом. За последние 6 месяцев стала отмечать одышку при не-значительной физической нагрузке, отеки ног в вечернее время, боли в правом подре-берье и в правой половине грудной клетки, похудела не 10 кг. За 2 недели до обраще-ния к врачу заметила увеличение размеров живота, появление болей за грудиной постоянного характера, одышка стала беспокоить а покое, облегчалась сидя и в колен-но-локтевом положении, температура повышалась ежедневно до 38-38,5 С. С амбула-торного приема больная направлена в стационар.

Объектино:состояние средней тяжести, пониженного питания, кожа бледная, эритема на щеках и спинке носа. Пальпируются умеренно увеличенные задне-шейные, подмы-шечные лимфоузлы подвижные, безболезненные. Небольшая дефигурация прокси-мальных межфаланговых, пястно-фаланговых суставов, пальпация умеренно болез-ненна. Перкуторно над легкими выявлено притупление перкуторного звука в нижних отделах справа от 4 ребра, дыхание там не проводится. Выше места притупления звучные мелкопузырчатые хрипы, ЧДД - 26 в мин. Левая граница относительной сер-дечной тупости в 5 межреберье по срединно-ключичной линии, тоны приглушены, ритмичны, выслушивается шум трения перикарда, ЧСС - 100 в мин., АД - 110/60 мм рт. ст. Живот увеличен в размерах, распластан, перкуторно в отлогих местах притупление. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см. Отеки голеней. Положительный симп-том Пастернацкого с обеих сторон.

Дополнительные методы обследования:

1. Общий анализ крови: СОЭ 45 мм/час, Нв - 87 г/л, эр. - 3,8х1012/л, цв.п. - 0,68 , лейк. - 2,6х109/л, тромб. - 60х109/л.

2. Общий анализ мочи: прозрачная, слабо-кислая, белок - 1,69 г/л, лейк. - 2-6 в п/зр., эр. - 4-8-12 в п/зр., цилиндры гиалиновые - 2-4 в п/зр.

3. Биохимический анализ крови: СРБ ++, ревматоидный фактор - 0.

4. Иммунологический анализ крови: АТ к нативной ДНК - 360 Ме, АНФ - 1/28, гомогенное свечение.

5. Анализ крови на LЕ-клетки +++.

Задание.1. Установить предварительный диагноз. 2. Наметить план дополнительного обследования. 3. Провести дифференциальный диагноз. 4. Определить тактику лечения.