Эталоны ответов к задаче n 21

1. Диагноз: подозрение на симптоматическую артериальную гипертензию.

2. Дифференциальный диагноз следует проводить с вазоренальной гипертензией, заболеванием почек с артериальной гипертензией, феохромоцитомой, болезнью Кона, неспецифическим аорто-артериитом, облитерирующим тромбангитом, узелковым периартериитом.

3. На поликлиническом этапе больной нуждается в обследовании:

а) общий анализ крови

б) общий анализ мочи

в) флюорография органов грудной клетки

г) ЭКГ

д) осмотр окулиста

е) анализ крови на СРБ, сиаловые кислоты, фибриноген, общий белок, белковые фракции

ж) контроль АД в течение суток

з) УЗИ органов брюшной полости.

Ситуационная задача 22

Больной 38 лет, токарь, жалуется на интенсивные боли режущего характера в эпига-стрии с иррадиацией в спину. Боль возникает в 5 часов утра, после завтрака успокаи-

вается, но спустя 2-2,5 часа вновь усиливается. Часто отмечаются рвота натощак жидким желудочным содержимым с последующим ощущением «оскомины» на зубах.

Анамнез.Болеет 2 года. Дважды обследовался, лечился в гастроэнтерологическом отделении с кратковременным улучшением состояния на 5-8 месяцев. В анамнезе - инфекционный гепатит в возрасте 4 лет, часто болеет ОРВИ. Отец страдает хрониче-ским гастритом.

Объективно:состояние удовлетворительное. Рост 176 см, масса тела 58 кг. Кожные покровы влажные, холодные. Поверхностная болезненность кожи слева от I-III пояс-ничных позвонков. Со стороны легких и сердца - данные без особенностей. Язык крас-ный, склеры субиктеричны. Живот напряжен в эпигастрии под мечевидным отростком, здесь же определяется локальная болезненность, положителен симптом Менделя. Отрезки толстого кишечника безболезненны. Край печени выступает на 2 см, слегка уплотнен, безболезнен. Селезенка не увеличена.

Дополнительные методы обследования:

1. Общий анализ крови: Нв - 160 г\л, лейк. - 6,9 х 10 \л, СОЭ - 3 мм\ч.

2. Анализ мочи без патологии.

3. Сахар крови - 6,2 ммоль\л.

4. Копрограмма - кровь не обнаружена.

5. Рентгеноскопия желудка: пищевод проходим. В желудке натощак слой жидкости, гиперсегментирующая перистальтика. Кратковременная задержка бария у привратника с последующим быстрым продвижением бария по привратнику. Гипермо-бильность луковицы двенадцатиперстной кишки. Через 45 минут в желудке 2\3 дозы бария.

6. ФГДС - пищевод не изменен. В желудке большое количество жидкости и слизи. Складки слизистой четко не прослеживаются. Проведение гастроскопа через антральный отдел желудка затруднено. По малой кривизне после распрямления скла-док определяется язвенный дефект 0,8 х 1,0 см. Луковица двенадцатиперстной кишки без видимой патологии. Уреазный тест на H.pylori (+++).

7. Биохимия крови: холестерин - 7,2 ммоль\л, общий билирубин -28,6, прямой - 22,2, непрямой - 6,4 мкмоль\л. АСТ - 66 ед, АЛТ - 84 ед. Сывороточное железо - 38 мкмоль\л. СРБ (+).

8. ЭКГ - синусовый ритм 76 в минуту, электрическая ось сердца не отклонена. Патологии нет.

Задание.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Проведите обоснование клинического диагноза.

3. Рекомендуемое лечение на данном этапе.

4. Врачебная тактика по дальнейшему ведению больного.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 22

Диагноз: Язвенная болезнь желудка с низкой локализацией язвы, осложненное течение: компенсированный стеноз пилорического отдела желудка, повышенное кислотообразование. Реактивный гепатит .

Обследование :
- анализ крови общий
- анализ мочи общий
- копрограмма
- флюорография
- анализ крови на общий белок и фракции, трансаминазы, билирубин, щелочную фосфатазу, холестерин, СРБ, сывороточное железо
- рентген желудка для оценки проходимости пилорического отдела желудка
- рН-метрия
- ФГДС с биопсией
- УЗИ органов брюшной полости

Дифференциальный диагноз:
- рак желудка
- туберкулез желудка и 12-перстной кишки

Лечение
- Стол 1
- препараты, подавляющие агрессивные свойства желудочного сока
- блокаторы М-холинорецепторов
- блокаторы Н2-гистаминорецепторов
- омепразол
- антибактериальные препараты
- препараты , повышающие защитные св-ва слизистой оболочки гастродуоденальной зоны ( вентер , де-нол )
- белковые препараты , активные репаранты ( солкосерил ) , анаболические гормоны, ГБО-терапия

Диспансерное наблюдение у гастроэнтеролога и хирурга.

Ситуационная задача 23

Больная 54 лет, доставлена в больницу с жалобами на боли в правом подреберье, горечь во рту, отрыжку, тошноту, повышение температуры тела до 37,5 С, запоры.

Анамнез:плохая переносимость жирной пищи и зуд кожных покровов, тяжесть в пра-вом подреберье, беспокоящие в течение последних 5 лет.

Объективно:Больная повышенного питания. Кожный покров обычной окраски со следами расчесов на животе и спине. Субиктеричность склер. Лимфатические узлы не увеличены. Пульс 80 в минуту, ритмичный. АД - 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца звучные. Дыхание везикулярное с частотой 18 в минуту. Язык влажный, обложен у корня корич-невым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье, положительный симптом Мерфи. Размеры печени по Курлову - 12х 10х8 см. При паль-пации печень плотно- эластической консистенции, болезненная. Селезенка не увели-чена. Область почек безболезненна. Стула не было 2 дня.

Дополнительные методы обследования:

1. Анализ крови: эритроциты - 4,5 х 1012 /л, цветной показатель - 0,9, лейкоциты - 10,8 х109 /л, СОЭ - 30 мм/час.

2. Анализ мочи: уд.вес - 1014, белок и сахар отсутствуют, лейк. - 2-3 в поле зрения.

3. Биохимия: Общий билирубин - 38 ммоль/л, прямая фракция - 24,0 ммоль/л, холестерин - 7,0 ммоль/л, АСТ - 86 ед ( норма - 65 ед ), АЛТ - 80 ед ( норма - 45 ), ще-лочная фосфатаза - 80 МЕ ( норма - 40-60 МЕ ).

4. Ультразвуковое исследование: желчный пузырь с нефиксированным пере-гибом в теле, размер его 10 см, стенка толщиной 4 мм, двухконтурная в области дна. Общий желчный проток 5 мм. Печень: сагиттальный размер 14 см, эхоуплотнена.

5. Дуоденальное зондирование: pH желчи- -5,0. При микроскопическом исследовании - в порции В много лейкоцитов, слизи, кристаллы холестерина.

6. ЭКГ - синусовый ритм,76 в минуту, электрическая ось сердца не отклонена. Неспецифические изменения миокарда.

Задание.

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику лечения.

1. Анализ крови: Нb - 118 г\л, ц.п. - 0,9, эр. -3,2 х 1012 \л, лейк. - 4,8 х 109 \л, СОЭ - 18 мм\ч.