Эталоны ответов к задаче n 11

Предварительный диагноз: бронхиальная астма, атопическая форма (аллергия к производственной пыли?). Обследование.

План дообследования: определение уровня IgE, рентгенография органов грудной клетки и околоносовых пазух, ФВД с проведением фармакологических проб, консультация аллерголога и проведение кожных аллергических проб, ЭКГ.

Дифференциальный диагноз проводится:
- с обструктивным синдромом неаллергической природы (“синдромная астма”)
- с хроническим обструктивным бронхитом
- с кардиальной астмой
- с истероидным нарушением дыхания
- с механической закупоркой верхних дыхательных путей (обтурационная астма).

Тактика лечения:
купирование приступа удушья - ингаляция симпатомиметиков, в/в введение эуфиллина;
в дальнейшем по показаниям - ингаляция симпатомиметиков, применение метилксантинов, интала или задитена, муколитиков, при необходимости глюкокортикоидов

Ситуационная задача 12

Больной 54 лет, водитель пассажирского автобуса. На амбулаторном приеме жалуется на боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, лопатку. Боль приступообразная, возникающая во время быстрой ходьбы, сопровождается чувством страха, в покое быстро проходит.

Анамнез.Болен в течение 2-х месяцев, лечился вначале у невропатолога с диагнозом “Межреберная невралгия”. Принимал анальгин, горчичники, физиотерапевтические процедуры, но состояние не улучшилось. Курит 25 лет по 1 пачке в день. Страдает гипертонической болезнью. Отец и старший брат перенесли инфаркт миокарда.

Объективно:общее состояние удовлетворительное. Имеет избыточный вес. Над легкими ясный легочный звук, дыхание везикулярное. Незначительное расширение сердца влево. На верхушке сердца ослабление 1 тона, над аортой - акцент П тона. АД -

170/100 мм рт. ст. Пульс ритмичен, 88 в минуту, несколько напряжен. Органы брюшной полости без особенностей. ЭКГ в покое без особенностей.

Результаты дополнительного обследования:

1. ЭКГ – без существенных отклонений.

2. Велоэргометрия: выявлена депрессия сегмента ST на 2 мм в отведении anterior по Нэбу при выполнении нагрузки мощностью 100 ватт, сопровождающаяся появлением сжимающей боли за грудиной.

3. Холтеровское мониторирование: выявлено 4 эпизода депрессии сегмента ST на 1,5-2 мм во время подъемов по лестнице на 2-3-й этаж.

4. Эхокардиоскопия - утолщение задней стенки левого желудочка.

5. Общий анализ крови: Нв - 135 г/л, цв.п. - 1,0; тромбоциты - 240х10^9/л, лейкоциты - 5,5х10^9/л, пал. - 2%, эоз.- 3%, сегм. - 65%, лимф, - 28%, мон. - 2%, СОЭ - 7 мм/ час, холестерин - 8,0 ммоль/л, бета-липопротеиды - 6,6 г/л, ПТИ - 100%, время свертывания - 4 мин., сахар - 5,5 ммоль/л, натрий - 135 ммоль/л, калий - 4,0 ммоль/л, кальций - 2,4 ммоль/л, креатинин - 0,1 ммоль/л.

6. Общий анализ мочи: светло-желтая, реакция кислая, прозрачность полная, уд. вес - 1016, белка и сахара нет, лейк. - 2-4 в п/зр., эр. - 1-2 в п/зр., цилиндров нет.

7. Консультация окулиста: гипертоническая ангиопатия сетчатки, Salus 1-П.

8. Консультация невропатолога: патологии не выявлено.

Задание:

1. Установите диагноз.

2. Наметьте план дополнительного обследования.

3. Определите объем и тактику медикаментозной терапии.

4. Какое обследование и вмешательство показано больному с учетом его профессии до возвращения на работу.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 12

Предварительный диагноз: ИБС - стабильная стенокардия напряжения, ФК П.
Фоновые заболевания: гипертоническая болезнь П стадии, ожирение 1 степени.

План дополнительного обследования: велоэргометрия, холтеровское мониторирование, эхокардиоскопия, общий анализ крови, анализ крови на холестерин, бета-липопротеиды, ПТИ, время свертывания, сахар, общий анализ мочи, проба по Зимницкому, анализ крови на электролититы, креатинин, консультация окулиста и невропатолога.

Дифференциальную диагностику следует проводить с межреберной невралгией, синдромом Титце, плече-лопаточным периартритом, нейро-циркуляторной дистонией по кардиальному типу, миокардитом, перикардитом.

Принципы лечения:
антиангинальная терапия нитратами короткого и длительного действия, бета-адреноблокаторами, антагонистами ионов кальция;
терапия дезагрегантами (аспирин по 0,25 на ночь);
гиполипидемическая терапия (зокор, мевакор, мисклерон, липамид, пшеничные отруби);
гипотензивная терапия бета-блокаторами, антагонистами кальция, ингибиторами АПФ;
седативная терапия (реланиум, седуксен).

Ситуационная задача 13

Больной 54 лет, инженер, обратился в поликлинику с жалобами на сжимающие боль за грудиной с иррадиацией в левую лопатку, появляющиеся преимущественно при ходь-бе, иногда в покое, купирующиеся таблетками нитроглицерина, одышку.

Анамнез.Страдает болями в сердце около 10 лет. За последние 2-3 года боли стали беспокоить чаще. По этому поводу неоднократно лечился в стационаре с временным улучшением. На протяжении последних 5 месяцев в связи с частыми приступами сте-нокардии получал по одной таблетке 4 раза в день нитросорбит, бисопролол по 10 мг 1 раз в день, по 1-2 таблетки нитроглицерина 3 – 4 раза вдень при болях. На фоне этого лечения последние 2 недели стал отмечать одышку при ходьбе, учащение и утяжеле-ние приступов стенокардии, которые возникали при незначительных физических нагрузках и в покое. Для их купирования принимал 3-4 таблетки нитроглицерина.

Объективно:Пульс - 96 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Границы сердца смещены влево от срединно-ключичной линии на 1 см. Тоны глухие. АД - 130/70 мм рт. ст. В легких на фоне жесткого дыхания в нижне-боковых отделах с обеих сторон единичные влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

Результаты дополнительного обследования:

1. ЭКГ – диффузные неспецифические изменения миокарда.

2. Велоэргометрия: выявлена депрессия сегмента ST на 2 мм в отведении anterior по Нэбу при выполнении нагрузки мощностью 25 ватт, сопровождающаяся появлением сжимающей боли за грудиной.

3. Эхокардиоскопия: расширение полости левого желудочка и левого предсер-дия; утолщение задней стенки левого желудочка, стенки аорты. Снижение фракции выброса левого желудочка до 40%.

4. Рентгенография органов грудной клетки: усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента. Расширение тени сердца влево и вверх, сглаженность талии сердца.

5. Общий анализ крови: Нв - 135 г/л, цв.п. - 1,0; тромбоциты - 260х10^9/л, лейк. - 6,0х10^9/л, СОЭ - 7 мм/час.

6. Анализ б/х крови: холестерин - 7,5 ммоль/л, бета-липопротеиды - 6,5 г/л.

7. Общий анализ мочи: уд. вес - 1018, белка и сахара нет, лейк. - 2-4 в п/зр., эр. - 1-2 в п/зр.

Задание:

1. Установить предварительный диагноз.

2. Какова должна быть тактика участкового врача с учетом диагноза?

3. Какое показано лечение.

4. Что необходимо рекомендовать пациенту в лечебном плане в перспективе?