Рубрикация церебрально-сосудистых расстройств в МКБ-10

В МКБ психические расстройства сосудистого генеза отнесены к разделу «Органические, включая симптоматические, психические расстройства». Выделены несколько вариантов сосудистой деменции. органическое бредовое расстройство, органический галлюциноз, кататоническое расстройство органической природы, острое состояние спутанности, подострое состояние спутанности или делирий, депрессивное расстройство органической природы, органическое диссоциативное конверсионное расстройство, эмоционально лабильное (астеническое) расстройство (чаще в связи с цереброваскулярным заболеванием или гипертонией), тревожное органическое расстройство, легкое когнитивное расстройство, органическое расстройство личности.

Если ни один из этих вариантов цереброваскулярных расстройств не соответс

Б 19,3

Классификация эпилептических припадков, разработана Международной лигой борьбы с эпилепсией. В ее основу легли клинические и электроэнцефалографические (во время приступа и в межприступный период) проявления эпилептических припадков, зарегистрированные при помощи комбинированного ЭЭГ- и видеомониторинга.

Первое, что необходимо сделать при использовании этой классификации, - отличить припадок, при котором клинические и электроэнцефалографические данные указывают на очаговое поражение полушария головного мозга (парциальный припадок), от припадка, при котором исходно вовлекается весь головной мозг (генерализованный припадок).

Парциальные, или фокальные, припадки делят на простые и сложные. Простые припадки, в отличие от сложных, не сопровождаются нарушением сознания.

Проявления простых парциальных припадков многообразны и зависят от того, в какой зоне коры возникла эпилептическая активность. При простых парциальных моторных припадках клонические судороги развиваются в отдельной части тела, например руке или лице, и могут распространяться на соседние области (джексоновский припадок). Тонические припадки характеризуются напряжением мышц (без клонических движений) или формированием вынужденной позы (например, поворот головы или глаз). После моторного припадка возможна временная слабость мышц, вовлеченных в припадок (постиктальный паралич Тодда).

Простые парциальные сенсорные припадки характеризуются галлюцинациями или иллюзиями. При соматосенсорных припадках возникает онемение или покалывание какой-либо части тела. Повреждение различных чувствительных зон коры головного мозга вызывает соответствующие галлюцинации или иллюзии: обонятельные или вкусовые при поражении медиальных отделов височной доли, зрительные при поражении затылочной области, слуховые или вестибулярные при поражении верхней височной извилины.

Простые парциальные вегетативные припадки могут проявляться потоотделением, пилоэрекцией, сердцебиением и очень часто подступающими к горлу неприятными ощущениями в эпигастральной области. Такие припадки обычно обусловлены поражением височной доли. Припадки могут проявляться самыми разнообразными психическими нарушениями в виде эмоциональных реакций (страха, депрессии), ощущения уже виденного (deja vu), деперсонализации, реминисценций и сноподобных состояний, но все же такие состояния чаще описываются при сложных парциальных припадках. Вероятно, они бывают результатом повреждения лимбических структур височной доли.

Сложные парциальные припадки сопровождаются нарушением сознания. При этих припадках эпилептическая активность возникает в ограниченной зоне головного мозга, а затем распространяется на участки, регулирующие внимание и сознание. В типичном случае больной внезапно замирает, бессмысленно уставившись в одну точку, а затем развиваются автоматизмы (например, причмокивание или жевание). В некоторых случаях больные продолжают совершать сложные действия, например едут на велосипеде. Во время сложного парциального припадка больной не реагирует на внешние стимулы, контакт с больным обычно нарушается на 30-90 с.

После припадка часто сохраняются спутанность сознания и сонливость. Спутанность сознания может быть кратковременной, а припадок - незаметным для больного. Больные не помнят, что происходило с ними во время припадка, но иногда запоминают события, предшествующие припадку (например, простой парциальный припадок, развившийся перед тем, как эпилептическая активность распространилась на другие области мозга). Сложные парциальные припадки часто начинаются в височной доле, однако источником эпилептической активности может быть любая другая доля, из которой эпилептическая активность распространяется на височную. Определить источник эпилептической активности в таких случаях можно лишь на основании тщательного анализа начальных симптомов припадка. Несмотря на то что сложный парциальный припадок начинается из одного очага, эпилептическая активность может распространяться очень быстро, поэтому сознание нарушается сразу. В таких случаях больной не помнит никаких предвестников припадка.

Сложные парциальные припадки дифференцируют с абсансами (см. ниже). Источником парциальных припадков является очаг патологической активности, тогда как абсансы относятся к первично генерализованным припадкам. Парциальные припадки обычно продолжаются дольше, чем абсансы, и сменяются спутанностью сознания, которой не бывает после абсансов. Парциальные припадки развиваются на фоне очагового поражения коры головного мозга, и лечат их не так, как абсансы.

Парциальные припадки могут переходить во вторично генерализованные. При вторичной генерализации обычно возникают тонико-клонические припадки, а не абсансы, атонические, миоклонические или другие формы генерализованных припадков. Эпилептическая активность может распространяться так быстро, что парциальный (очаговый) компонент может оставаться незамеченным. Такие вторично генерализованные припадки клинически неотличимы от первично генерализованных тонико-клонических припадков. Диагноз ставят по данным инструментальных исследований, в том числе ЭЭГ, КТ или МРТ.

Генерализованные припадки с самого начала характеризуются вовлечением обоих полушарий головного мозга. В связи с этим они развиваются без предвестников.

Типичные абсансы представляют собой короткие (5-15 с) приступы нарушения сознания, которые, как правило, характеризуются замиранием и остановившимся взглядом. Спутанности сознания после припадка нет. Без лечения абсансы могут многократно повторяться в течение суток. Почти всегда они начинаются в детстве, иногда продолжаются в зрелом возрасте. На ЭЭГ во время припадка регистрируются генерализованные комплексы пик-волна. Примерно в 50% случаев абсансы сочетаются с другими первично генерализованными припадками, в том числе миоклоническими и большими эпилептическими, или сменяются ими.

Атипичные абсансы имеют менее четко выраженные начало и конец, продолжаются дольше, могут сопровождаться двигательными нарушениями (например, потерей мышечного тонуса) и обычно сочетаются с другими формами припадков и умственной отсталостью.

Миоклонические припадки проявляются короткими, внезапными судорожными подергиваниями. При генерализованных формах миоклонии вовлекают голову, шею, а нередко и проксимальные отделы рук и ног. Миоклонические припадки могут возникать изолированно, но чаще сочетаются с другими первично генерализованными припадками и входят в состав эпилептических синдромов различной этиологии.

Клонические припадки напоминают серию миоклонических подергиваний.

Тонические припадки характеризуются двусторонними короткими (обычно не более 20 с) приступами напряжения мышц туловища и конечностей. Такие припадки встречаются при синдроме Леннокса-Гасто, когда тонические судороги развиваются в основном во время сна.

Атонические припадки характеризуются внезапной кратковременной (на несколько секунд) потерей мышечного тонуса. При этом внезапно опускается голова или больной падает. Сознание очень быстро восстанавливается. Падения приводят к многочисленным травмам. Атонические припадки почти всегда начинаются в детстве и сопровождаются умственной отсталостью, что позволяет легко дифференцировать их с приступами падения у взрослых, ранее не имевших неврологических заболеваний.

Большие эпилептические припадки (генерализованные судорожные припадки) начинаются с потери сознания и генерализованного тонического напряжения мышц туловища и конечностей. Пронзительный вопль в начале припадка возникает в результате резкого выталкивания воздуха через сомкнутые голосовые складки. Тоническое напряжение мышц сменяется клоническими судорогами: появляются низкоамплитудные частые подергивания, переходящие в двусторонние симметричные клонические судороги большой амплитуды, которые постепенно урежаются. Приступ обычно заканчивается одним-двумя сильными генерализованными мышечными сокращениями. Тонико-клонические судороги сопровождаются цианозом и обильным слюнотечением. Часто наблюдаются прикус языка (боковой поверхности) и непроизвольное мочеиспускание. Сокращения мышц бывают столь сильными, что могут приводить к компрессионным переломам позвонков, вывиху плеча и другим повреждениям опорно-двигательного аппарата.

Припадок в большинстве случаев продолжается 1-2 мин. После припадка развивается сопор, сонливость, спутанность сознания, головная боль. Через несколько часов или на следующий день появляются миалгии. В некоторых случаях возникают расстройства памяти, продолжающиеся от нескольких часов до 2 сут.

Припадки, не похожие ни на одну из перечисленных форм, чья природа остается неясной, относят к неклассифицируемым (например, некоторые припадки у новорожденных).

Б 20, 3

Невротические расстройства – большая разнородная группа преходящих функциональных расстройств, обусловленных острыми или хроническими психологическими травмами. Клиническая симптоматика отличается крайним разнообразием, при этом всегда наблюдаются дезадаптация, ограничительное поведение, нарушения настроения, собственно невротические симптомы (тревога, астения, фобии, обсессии) и соматовегетативные нарушения. Самосознание и критика к собственному состоянию полностью сохранены. Диагноз выставляется на основании жалоб, анамнеза болезни и истории жизни пациента. Лечение – психотерапия, лекарственная терапия.

· Тревожно-фобические расстройства. Основным признаком болезни является резкое повышение уровня тревожности, иногда переходящее в фобию. В группу таких расстройств относят генерализованное тревожное расстройство, панические атаки, агорафобию, клаустрофобию, социофобию и другие простые и сложные фобии.

· Обсессивно-компульсивные расстройства. Ведущим симптомом являются навязчивые мысли и навязчивые действия.

· Астенический невроз (неврастения) – расстройства невротического уровня, в клинической картине которых преобладает астенический синдром.

· Соматоформные расстройства. По клиническим проявлениям такие расстройства напоминают соматические заболевания, однако не имеют под собой реальной физической основы. В отличие от пациентов с искусственными расстройствами, больные с соматоформными расстройствами не предпринимают каких-либо действий для симуляции болезни и действительно чувствуют неприятные симптомы.

· Диссоциативные расстройства. В эту группу входят диссоциативные расстройства движений и ощущений и другие подобные расстройства невротического уровня, ранее носившие называние истерического невроза.