Травма тонкой и толстой кишки. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

Травмы тонкой кишки составляют 29-36 % всех травм внутренних органов. Они встречаются в 7 — 9 раз чаще, чем повреждения толстой кишки.

Классификация. По характеру травмы тонкой кишки подразделяются на закрытые и открытые. Первые возникают в результате тупой травмы живота при ударе, сжатии, падении, вторые обусловлены проникающими ранениями брюшной полости (ножевые, огнестрельные и т. д.).

По морфологическому признаку различают ушибы и ранения кишки: а) без нарушения целостности стенки; б) с частичным нарушение целостности стенки; в) с полным разрывом стенки; г) без разрыва или с разрывом брыжейки; д) с отрывом кишки от брыжейки.

По механизму развития выделяют одно- и двухмоментные травмы тонкой кишки. Двухмоментные травмы наблюдаются при ушибах кишки, сопровождающихся образованием обширных гематом и частичным нарушением целостности стенки. В дальнейшем вследствие повышения внутрибрюшного или внутрикишечного давления происходит вторичный разрыв кишки.

Клиническая картина. Полное нарушение целостности стенки кишки сопровождается выходом кишечного содержимого в брюшную полость, что проявляется стремительным нарастанием признаков перитонита. В случае возникновения кровотечения из краев кишечной раны дополнительно отмечаются симптомы внутрибрюшинного кровотечения (падение АД, глухость сердечных тонов, уменьшение показателей красной крови и т. д.) или кровотечения в просвет кишки (мелена). Общее состояние пострадавших крайне ухудшается при развитии травматического шока.

Травма тонкокишечной стенки без нарушения ее целостности характеризуется болью в животе, тошнотой, рвотой, задержкой стула. Иногда возникает кишечное кровотечение.

Диагностикатравм тонкой кишки. При осмотре больных с полным разрывом стенки тонкой кишки определяются увеличение живота в объеме, напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, отсутствие печеночной тупости, тупость в отлогих местах брюшной полости. Находят расширение ампулы прямой кишки, болезненность и нависание передней стенки прямой кишки из-за скопления в прямокишечно-пузырном или прямокишечно-маточном (у женщин) пространстве экссудата.

На обзорной рентгенограмме брюшной полости и поддиафрагмальных пространств под диафрагмой отмечается скопление свободного газа, а при УЗИ — свободный газ в брюшной полости и жидкость в еб отлогих местах. Для уточнения диагноза используются лапароскопия, лапароцентез, диагностическая лапаротомия.

Лечение травм тонкой кишки. При повреждениях тонкого кишечника проводится хирургическое вмешательство. У больных с одиночными разрывами стенки длиной не более 10 мм или несколькими разрывами, находящимися на значительном расстоянии друг от друга, производят ушивание раны двухрядным швом в поперечном направлении к продольной оси кишки. Резекция кишки с наложением анастомоза («конец в конец»; «бок в бок», «конец в бок») показана при наличии множественных ран на небольших сегментах кишки, обширных субсерозных кровоизлияниях, полном циркулярном разрыве или отрыве кишки от брыжейки, полном поперечном разрыве более 2/3 диаметра кишки. У пострадавших с разлитым гнойным перитонитом поврежденный участок кишки резецируется и формируется концевая двуствольная илеостома. Брюшная полость дренируется, ушивается наглухо или закрывается по методу лапаростомии.

Повреждения толстой кишки

Повреждения толстой кишки, как открытые, так и закрытые, следует отнести к тяжелым, осложняющимся чаще других гнойно-септическими заболеваниями, имеющими высокую летальность.

Различают следующие формы повреждения: гематома стенки кишки и десерозирование, гематома брыжейки, разрыв брыжейки, отрыв кишки от брыжейки, разрыв стенки кишки.

Разделяют закрытые повреждения толстой кишки и ее брыжейки на «немедленные» (ушиб, внутристеночная гематома, разрыв полный и неполный, геморрагия, инфаркт) и «отсроченные» (кишечный свищ, посстравматический стеноз кишки).

Трудности распознавания закрытых повреждений толстой кишки усугубляются тем, что пострадавшие часто поступают в стационар в шоковом состоянии, иногда без сознания, с сочетанной травмой других областей тела (череп, грудная клетка, таз, опорно-двигательный аппарат) , в состоянии алкогольного опьянения.

Клиническая картина при внутрибрюшном повреждении толстой кишки характеризуется следующими симптомами: резкая боль в животе, локальная или разлитая болезненность при пальпации живота, отсутствие дыхательных движений передней брюшной стенки, ее напряжение, положительный симптом Щеткина — Блюмберга, отсутствие перистальтических шумов, укорочение или отсутствие печеночной тупости, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, учащение пульса, сухость языка и слизистых оболочек.

При повреждении брыжейки, которое впоследствии может привести к гангрене или перфорации стенки кишки, на первый план нередко выступают симптомы внутреннего кровотечения: нарастающее беспокойство больного, вынужденное положение в постели, бледность кожных покровов, вялость больного, тахикардия, падение артериального давления, френикус-симптом.

Полностью все перечисленные симптомы встречаются редко, поэтому немаловажное значение имеют дополнительные методы исследования: рентгенологический, лабораторный и инструментальный. Диагностическая ценность первых двух методов невелика, они играют лишь вспомогательную роль. Отмечается присутствие свободного газа в брюшной полости при обзорной рентгеноскопии у 35,6% больных с закрытыми повреждениями толстой кишки.

Для более достоверной диагностики закрытых повреждений толстой кишки прибегают к лапароцентезу и лапароскопии.

С помощью лапароскопии определяются гематома и десерозирование толстой кишки и брыжейки, которые клинически невозможно диагностировать в ранние сроки после травмы из-за отсутствия симптоматики.

Открытые повреждения толстой кишки. Открытые ранения толстой кишки бывают касательными, слепыми, сквозными.

Наиболее часто повреждается поперечная ободочная кишка и ее брыжейка, реже сигмовидная ободочная кишка, нисходящая ободочная и восходящая ободочная, слепая и прямая кишка. При изолированном ранении толстой кишки общее состояние больного сравнительно удовлетворительное, несмотря на значительный срок, прошедший с момента ранения.

Необходимо отметить, что характерная клиника повреждений полых органов у пострадавших в первые часы после ранения в некоторой степени затушевывается шоком и кровопотерей. В более поздние сроки ярче выступают явления, свойственные перитониту (рвота, задержка стула и газов, метеоризм). Местные симптомы при проникающих ранениях живота с повреждением толстой кишки мало чем отличаются от закрытых повреждений этого органа. Почти всегда наблюдаются резкая боль в животе и локальная или разлитая болезненность, напряжение мышц живота, положительный симптом Щеткина—Блюмберга, ослабление или отсутствие перистальтических шумов, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, учащение пульса, сухость языка и слизистых оболочек.

В диагностике открытых повреждений толстой кишки в известной мере помогают проекция раны на животе и характер отделяемого.

Решающее место в диагностике повреждений толстой кишки при колото-резаных ранах в мирное время принадлежит первичной хирургической обработке раны и тщательной ревизии брюшной полости, которую предпочтительно производить из срединного доступа. Всякая задержка в проведении операции недопустима.

Хирургическое лечение повреждений толстой кишки. Задачами предоперационной подготовки являются нормализация кровообращения и дыхания, снижение интоксикации, коррекция нарушенных обменных процессов. Для уменьшения интоксикации и борьбы с олигемией большое значение имеет капельное внутривенное вливание солевых растворов.

Большинство современных хирургов, оперируя больных с разлитым перитонитом, отдают предпочтение общей анестезии с применением миорелаксантов.

При открытых повреждениях толстой кишки чаще всего применяют срединный разрез, реже — параректальный.

Во время лапаротомии хирург должен произвести тщательную ревизию толстой кишки, обращая внимание на наличие гематом или незначительных отверстий в стенке кишки.

Одиночные небольшие раны внутрибрюшной части прямой кишки ушивают двухрядным узловым швом, после чего в области сигмовидной ободочной кишки формируют разгрузочную двухствольную колостому. При разрыве внебрюшинного участка прямой кишки рану по возможности надо ушить с одновременным наложением двухствольной колостомы. Операцию заканчивают введением в прямую кишку газоотводной трубки, обернутой салфеткой, пропитанной мазью Вишневского.

Таким образом, характер оперативных вмешательств различен и зависит от найденной патологии.

Дренирование брюшной полости — обязательная мера при повреждении толстой кишки, помогающая своевременно выявить несостоятельность швов и предупредить развитие перитонита.

Из осложнений после повреждения толстой кишки в первую очередь следует отметить перитонит, межкишечные абсцессы, нагноения ран.

После вскрытия брюшной полости при наличии в ней гнойного экссудата его удаляют электроотсосом. Затем должен быть найден и ликвидирован источник перитонита.

При различных перитонитах, выявляемых при широкой лапаротомии, производят промывание брюшной полости изотоническим раствором хлорида натрия, фурациллином.

После осушения брюшной полости через контрапертуры в нее вводят 4 резиновых или силиконовых дренажа, по которым осуществляется перитонеальный диализ. Лапаротомную рану зашивают наглухо. При местном перитоните, когда вблизи очага процесса имеется выпот с гнилостным запахом, используют микроирригаторы для введения антибиотиков.