Травматическое поражение селезенки. Классификация, клиника, диагностика, лечение.
Травма селезенки является одним из наиболее частых видов повреждений и встречается у 20-25% пострадавших с травмой живота.
Классификация закрытых повреждений селезенки
1. По времени: одномоментные, двухмоментные
1. По характеру повреждений:
• разрывы – одиночные, множественные (субкапсулярные, капсулярные);
• размозжение;
• отрывы – части органа, всего органа.
1. По локализации: повреждения области ворот, полюсов, поверхностные.
2. По клинике кровопотери: медленные, быстрые, молниеносные.
Двухмоментный разрыв селезенки связан с разрывом капсулы селезенки вследствие подкапсульной гематомы. Он сопровождается кровотечением в брюшную полость и обычно возникает на 3-7 сутки после травмы.
Открытые повреждения могут быть трансабдоминальными и трансторакальными, а по характеру ранящего предмета – огнестрельными, колото-резаными и др. При этом у большинства больных отмечают повреждение соседних органов брюшной или грудной полости – желудка, толстой кишки; поджелудочной железы, почки, диафрагмы, левого легкого.
Клиника повреждений селезенки складывается из болевого и геморрагического синдромов: выраженность которых зависит от характера травмы. Обычно пациенты предъявляют жалобы на боли в левой половине живота с иррадиацией в надплечье, левую лопаточную область. Нарастающая общая слабость, головокружение, обмороки после травмы могут быть отнесены к симптомам внутрибрюшного кровотечения.
Чаще всего при осмотре травмированных удается определить симптом «ваньки-встаньки», когда попытка лечь сопровождается резким усилением болей в левой половине груди и живота с иррадиацией в область ключицы. Это объясняется раздражением диафрагмальной брюшины излившейся кровью.
Симптом Куленкампфа заключается в несоответствии между резкой болезненностью при пальпации в левом верхнем квадранте брюшной стенки и незначительном напряжении мышц. При этом наблюдается ограниченное участие брюшной стенки в акте дыхания.
Симптом раздражения брюшины в первые часы не выражен и появляется позже.
Важным является притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, исчезающее при изменении положения тела.
При осмотре per rectum может определяться нависание передней стенки ампулы вследствие скопления крови в полости малого таза. Иногда наблюдается симптом раздражения тазовой брюшины.
Диагностика в условиях шока должна быть быстрой и эффективной.
При невозможности УЗИ, при котором выявляется от 100 мл свободной жидкости в брюшной полости, в качестве экспресс-диагностики внутрибрюшного кровотечения можно применить метод диагностического перитонеального диализа (ДПЛ). При этом пунктируют брюшную полость и через тонкий катетер вводят до 0,5 л физиологического раствора. Визуальная и лабораторная оценка диализата на примесь крови (более 20 эритроцитов в 1 куб. мм жидкости) ориентирует на необходимость лапаротомии.
Наиболее информативным из малоинвазивных способов является применение экстренной лапароскопии, когда убедительно устанавливается наличие гемоперитонеума и можно визуально определить источник кровотечения.
При невозможности проведения лапароскопии используют метод «слепого» или «шарящего» катетера. Лапароцентез с направленной катетеризацией (трубка диаметром 3-4 мм) брюшной полости сочетают с введением по 20 мл физиологического раствора или новокаина к печени, селезенке, по боковым каналам и в малый таз. Аспирируя жидкость, оценивают ее на примесь крови.
В хирургии травм селезенки наиболее частым вмешательством является спленэктомия.
Органосберегающие операции (тампонирование при разрывах капсулы, зашивание неглубоких разрывов ткани, оментоспленорафия) применимы при поверхностных дефектах органа. Дополнительное использование местных гемостатических средств ("Тахокомб") делает гемостаз более надежным.
В последнее время кроме традиционной спленэктомии выполняют спленэктомию и лапароскопическим способом. Применение сшивающих аппаратов (EndoGIA-30) позволяет надежно обработать сосудистую «ножку» удаляемого органа. Для извлечения селезенки из брюшной требуется минилапаротомия.