Желчно-каменная болезнь. Холедохолитиаз. Классификация, клиника, диагностика, лечение.
Холедохолитиаз — наличие конкрементов в общем желчном протоке — одно из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни. Улиц пожилого и старческого возраста холедохолитиаз наблюдают в 2—3 раза чаще. Конкременты в общий желчный проток попадают в подавляющем большинстве случаев из желчного пузыря. Миграция их возможна при коротком широком пузырном протоке, пролежне в области шейки желчного пузыря или кармана Гартмана с образованием широкого свища между желчным пузырем и общим желчным протоком. У некоторых больных (1—4%) возможно первичное образование конкрементов в желчевыводящих путях.
Холедохолитиаз может длительное время протекать бессимптомно. Даже при множественных конкрементах в общем печеночном и общем желчном протоках нарушения пассажа желчи возникают далеко не всегда. Желчь как бы обтекает конкременты, находящиеся в общем желчном протоке, свободно поступая в двенадцатиперстную кишку. При миграции конкрементов в наиболее узкие отделы общего печеночного и общего желчного протоков — его терминальный отдел и в ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки — может возникнуть препятствие оттоку желчи в кишечник, что клинически проявляется обтурационной желтухой. Камень может изменить свое положение при возникшей желчной гипертензии. Это приведет к восстановлению оттока желчи до следующего обострения. Такие камни называют вентильными. При ущемлении конкремента в ампуле большого сосочка двенадцатиперстной кишки наряду с нарушением оттока желчи и обтурационной желтухой происходит нарушение оттока панкреатического сока, часто развивается острый или хронический билиарный панкреатит.
Желтуха является основным клиническим признаком холедохолитиаза. Иногда она носит ремиттирующий характер — при наличии так называемого вентильного камня терминального отдела общего желчного протока. При стойкой окклюзии камнем терминального отдела общего желчного протока возникает гипертензия в желчных путях. Клинически это проявляется тупыми болями в правом подреберье и желтухой. При дальнейшем повышении давления во внепеченочных желчных протоках просвет последних расширяется и конкремент как бы всплывает и перемещается в проксимальные отделы общего печеночного и общего желчного протоков, желтуха уменьшается и может вовсе исчезнуть на некоторое время.
Лабораторные исследования
Обычно лабораторных исследований бывает недостаточно для постановки диагноза. В период желтухи наблюдают повышение концентрации билирубина (за счёт прямой фракции), активности трансаминаз и щелочной фосфатазы в биохимическом анализе крови, увеличивается содержание жёлчных пигментов в моче. Может отсутствовать стеркобилин в кале.
Инструментальная диагностика
Инструментальную диагностику можно подразделить на дооперационную, интраоперационную и послеоперационную.
Дооперационная диагностика
• УЗИ — скриннинг-метод, чувствительность его на предмет выявления расширения общего жёлчного протока составляет до 90%.
• Эндоскопическое УЗИ через двенадцатиперстную кишку —эффективность 85-100%.
• МРТ — точность до 97%.
• ЭРХПГ — стандартный способ диагностики холедохолитиаза, в руках опытного эндоскописта эффективен в 90—95% случаев. Этот метод сопряжён с возможным развитием гиперамилаземии, холангита, панкреатита, забрюшинной перфорации двенадцатиперстной кишки, кровотечения. Поэтому профилактически передд исследованием вводят антибиотики широкого спектра действия, препараты соматостатина.
Интраоперационная диагностика
• Холангиография.
• Холедохоскопия через пузырный проток или холедохотомное отверстие.
Послеоперационная диагностика
• Фистулохолангиография (в том числе через Т-образный дренаж общего жёлчного протока).
• Холедохоскопия через дренаж.
• ЭРХПГ.
Как только при ЭРХПГ выявлен холедохолитиаз, исследование перестаёт быть диагностическим и становится лечебным за счёт выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии, литотрипсии, литоэкстракции. Мелкие камни могут быть удалены без повреждения большого дуоденального сосочка, но в большинстве случаев необходима эндоскопическая папиллосфинктеротомия перед тем как камни удалят или они спонтанно отойдут. Камни диаметром менее 1 см, как правило, отходят спонтанно в течение 48 ч. Если их размеры превышают 2 см, обычно требуется выполнение литотрипсии. При невозможности эндоскопической коррекции показано оперативное вмешательство.
Хирургическое лечение холедохолитиаза
Оптимальное решение проблемы холедохолитиаза у больных ЖКБ — его ликвидация путём эндоскопического пособия с последующим выполнением холецистэктомии. Между тем, не всегда холедохолитиаз поддаётся эндоскопической коррекции, тогда прибегают к прямому оперативному вмешательству на внепечёночных жёлчных протоках. Операция заключается в холедохотомии, извлечении камней из просвета протока и завершается наружным (Т-образное дренирование общего жёлчного протока) или внутренним (холедоходуоденостомия, холедохоеюностомия) дренированием. В определённых ситуациях операцию можно завершить первичным швом общего жёлчного протока.
Альтернативой являются «открытые» лапароскопические операции из мини-доступа с использованием комплекта инструментов «Мини-Ассистент», которые позволяют выполнить весь объём диагностических и оперативных вмешательств при