Критерии эффективности тромболитической терапии
• Клинические признаки: уменьшение боли, реперфузионные аритмии.
• ЭКГ-признаки: быстрое снижение сегмента SТ (на 50% и более от первоначального уровня при регистрации ЭКГ через 1-1,5 ч после начала тромболизиса) и ускоренное формирование патологических зубцов Q и отрицательных зубцов Т на ЭКГ.
• Лабораторные признаки: ферментные - раннее и быстрое снижение активности креатинфосфокиназы (КФК) и его изофермента MB в крови; при динамическом наблюдении показателей свертывающей системы крови - увеличение тромбинового времени и АЧТВ в 2-3 раза, уменьшение уровня фибриногена в 2-3 раза и увеличение содержания продуктов деградации фибриногена и фибрина. При этом следует не допускать снижения фибриногена ниже 1 г/л и увеличения тромбинового времени более чем в 5 раз, так как появляется высокий риск геморрагических осложнений.
• Ангиографические признаки (ангиографию при необходимости проводят на 90-й минуте от начала тромболитической терапии): восстановление проходимости инфарктзависимой коронарной артерии.
Таблица 1.26. Сравнительная характеристика основных тромболитических препаратов
Продолжение табл. 1.26
Продолжение таблицы 1.26
Окончание табл. 1.26
Примечание:величина перекрытия сосуда обычно оценивается по «Trombolysis-In-Myocardial-Infarction (TIMI) Score»: TIMI 0 - полное закрытие, TIMI 1 - минимальное прохождение контрастного вещества, TIMI 2 - частичная реканализация, TIMI 3 - полная реканализация. ТАП - тканевой активатор плазминогена.
В качестве прямого антикоагулянта в комбинации с фибринолитиками II-III поколения предлагается введение НФГ или эноксапарина. Одновременно обязательно назначается АЦСК (первая доза 250 мг, в дальнейшем 75-160 мг/сут) и клопидогрел (первая доза 300 мг, в дальнейшем 75 мг/сут).
Получены данные, позволяющие на основании комплекса факторов (эффективность, безопасность, простота введения, отсутствие необходимости мониторирования уровня антикоагуляции) полагать, что при инфаркте миокарда с подъемом сегмента SТ болюсное введение тенектеплазы предпочтительнее осуществлять с НМГ (эноксапарином) нежели с НФГ.
Изучается целесообразность сочетания и безопасность комбинации фибринолитиков с высокоактивными антиагрегантами (тиенопиридинами, блокаторами GP IIb/IIIa-рецепторов) и использованием более активных, чем НФГ, прямых антикоагулянтов (гирудина, бивалирудина. В последнее время активно изучаются при ОКС пероральные блокаторы Ха фактора свертывания крови - например, ривароксабан (Ксарелто) и апиксабан, однако эти исследования пока далеки от завершения.
Несмотря на то что в настоящее время все шире применяются механические способы реканализации коронарной артерии, кровоснаб- жающей зону инфаркта миокарда, наиболее перспективным представляется сочетание двух подходов - предварительного введения фибринолитика (на догоспитальном этапе или в стационаре общего профиля) с последующей транспортировкой в специализированное лечебное учреждение для выполнения ангиопластики/стентирования коронарной артерии, кровоснабжающей зону ИМ.
Некоторые противопоказания к применению фибринолитиков (Antman Ε. Μ. et al., 2004)
Абсолютные противопоказания
• Предшествующее внутричерепное кровоизлияние любой природы.
• Известные структурные аномалии внутричерепных сосудов.
• Известная внутричерепная злокачественная опухоль (первичная или метастатическая).
• Ишемический инсульт в течение 3 месяцев (исключая острый ишемический инсульт давностью до 3 часов).
• Подозрение на расслоение аорты.
• Активное кровотечение или геморрагический диатез (кроме менструации).
• Значительная закрытая черепно-мозговая травма или травма лица в течение 3 предшествующих месяцев.