Отто Кернберг. Развитие личности и травма
Отто Кернберг. Развитие личности и травма
(журнал Persönlichkeitsstörungen, 1999, стр. 5-15)
Концепции травмы
При обсуждении того, может ли травма претендовать на роль объясняющей концепции, необходимо не забывать учитывать, что в Соединённых Штатах существует два направления: в то время как представители одного академического направления рассматривают концепцию интегральной или хронической травмы в качестве эффективной модели, представители другого академического направления начисто отвергают взгляды первого. По мнению защитников концепции травмы, она хорошо подходит для признания и отдачи дани уважения людям, пережившим тяжёлые травмы, а также для отпора тем тенденциям, в которых пытаются во всём обвинить самих жертв и любой ценой отрицать насилие, существующее в семье и обществе, то есть сторониики концепции травмы противостоят попыткам огульного отрицания существующих травматических причин. С этой обобщающей концепцией травмы, хорошо описанной в посвящённой ей литературе, связаны с одной стороны как уважение, признание жертв и людей, переживших тяжёлые травмы, так и попытка противостоять усилиям переносить всю тяжесть вины на жертв, а с другой стороны хорошо обоснованная критика учёных, отрицающих существующие причины травм.
Такая установка, которую я напрямую взял из книги Judith Hermann (Trauma and recovery, NY, 1992), одной из ведущих экспертов, пишущих на темы травмы, другими авторами рассматривается как слишком заидеологизованная, так как она недооценивает различные специфические психопатологические проявления болезней, десять «мук», которые я уже называл, а также различные возможности лечения пациентов, страдающих от последствий постоянной агрессии. Такие противники смешения идеологических установок и лечебных концепций представляют позицию, которая позволяет найти адекватные методы лечения подобного рода пациентов (Kernberg. Aggression, trauma, hatred in the treatment of Borderline patients. “Psych. Cl. North. Am.”, 1994, 701-14). Я примыкаю к такой позиции, так как полагаю, что с клинической и терапевтической точек зрения было бы неплохо, отделить посттравматический невроз от психопатологических последствий длительной подверженности агрессии.
О посттравматическом стресс-синдроме
Я хотел бы немного поговорить о хорошо известном посттравматическом стресс-синдроме (PSTD) (Davidson JRT, Foa EB, eds. Posttraumatic Stress Disorder: DSM and Beyond. Washington, 1993). Его острая картина выступает в форме, схожей с последствиями тяжёлых травм, полученных в результате пребывания в концентрационном лагере, на войне, после пережитого несчастного случая, насилия, террора, в том числе политического, пыток, пребывания в роли заложника и других форм тяжёлых физических и сексуальных истязаний, особенно в раннем детстве и в возрасте 10-15 лет. Клиническая картина этого синдрома, длящегося 2-3 года, представляет собой острые состояния страха, ограничения функций Я, взрывы ярости, постоянно снящиеся кошмары и Flash-backs. Обычно в результате пережитых тяжёлых травм обнаруживаются ещё и разнообразные ограничения в межличностных отношениях, в работе, в общественной и сексуальной жизни. Таким образом, тяжёлые травмы могут приводить к длительно сохраняющимся психопатологическим последствиям, которые, тем не менее, существенно отличаются от типичных расстройств личности. При лечении людей, страдающих от этого синдрома, на переднем плане стоит комбинированного применения анксиолитических медикаментов и поддерживающей психотерапии вместе с эмпатической установкой терапевта по отношению к пациенту, а также поддержка пациента при необходимом повторном столкновении с ситуацией, которую он со страхом избегал из-за пережитой травмы. Интересно, что в результате воспоминаний в ходе лечения, например, воспоминаний о вытесненном переживании физического или сексуального насилия, может появляться острый посттравматический стресс-синдром, показывающий типичные характеристики и лечение которого также следует вышеназванным общим принципам.
Помехи и неудачи на пути построения терапевтических отношений в зависимости от типичных синдромов
Абсолютная расщеплённость
Вторым часто наблюдающимся симптомом является абсолютное расщепление между заидеализироованным защитником и садистическим палачом, преследующим по параноидному типу. Возможно, наиболее тяжёлую форму мы встречаем среди пациентов, чувствующих преследование со стороны терапевта, и потому по какой-либо причине начинающих распускать слухи о нём, возбуждать против него дела в суде, чтобы после всего этого отыскать для себя нового психотерапевта, которого будут идеализировать и ожидать от него помощи в борьбе с прежним психотерапевтом. Если исход этого судилища благополучно заканчивается для пациентов, и они достаточно расправились с прежним психотерапевтом, то тогда такие пациенты начинают новый процесс уже против второго терапевта, отыскивая ещё раз нового психотерапевта, который будет идеализироваться в качестве компенсации за «несовершенство» второго. Мы знаем несколько подобных случаев, каждый из которых свидетельствует о нестабильности заидеализированных и преследующих образов объектов, а одновременно и о существовании у пациента хронического расщепления.
Диссоциации
В качестве другой частой ситуации, вызывающей проблемы, следует назвать диссоциации, тяжёлые примитивные расщепления, которые к сожалению иногда недооцениваются или даже одобряются психотерапевтами. Диссоциативные тенденции можно нередко встретить у пограничных пациентов. Они могут являться следствием сексуального развращения, хотя возможно появление диссоциаций и в качестве самостоятельных феноменов.
Одна моя пациентка неожиданно стала диссоциировать прямо на сеансе. Пациентка смотрела на потолок с небольшим страхом и восхищением. Она не говорила со мной. И только через 5-15 минут я стал обнаруживать проявления её обычной разумной Самости. При попытке обратить внимание пациентки на появившееся у неё диссоциативное состояние, она стала утверждать, что ничего подобного не заметила, возможно, я попутал её с другой и стала по-дружески смеяться надо мной. Было совершенно ясно, что между прежним диссоциативным состоянием и нормальным самочувствием пациентки существовало абсолютное расщепление. На любую мою попытку обратить внимание на диссоциативное состояние пациентка тотчас отвечала мощной яростью и недоверием. А это значит, что пациентка с огромным недоверием реагировала на любую мою попытку сблизить её с пережитым ею диссоциативным состоянием.
Для этих пациентов будет типичным то, что они пытаются не замечать подобные диссоциативные состояния, используя для этого расщепление. Любая попытка устранить расщепление и истолковать причины сохранения расщепления приводят в переносе к параноидной установке пациента, и тогда психотерапевт тотчас становится палачом, а пациент – жертвой, то есть, попытка навести мосты над расщеплением приводит к реактивации примитивных диадных отношений, которые я уже описывал.
Агрессия в контрпереносе
Очень важно уметь в контрпереносе сохранять интерес к пациенту и заботиться о нём несмотря на все провокации со стороны пациента. А это, значит, допускать в себе агрессивный контрперенос, так как неизбежно будут иметься моменты, в которых самое лучшее чего бы мы хотели так это выброситься из окна. Толерантность к агрессии палача, проецируемую на нас пациентом, безусловно, имеет решающее значение для успеха психотерапии. А для этого нам приходиться становиться палачами, идентифицироваться с ним, облегчая этим и самому пациенту идентификацию с подобной ролью. Думаю, что в этом лежит главная трудность психотерапии, так как естественно, подобный подход явно противоречит нашим привычным психотерапевтическим убеждениям. Но не думаю, что будет искажением истины то, что когда мы не способны осознанно идентифицироваться в нашем контрпереносе с тем, что навязывает нам пациент, то тогда нам не удастся освободить его от интроекцированного им образа палача. Таким образом, нам приходится идентифицироваться с комендантом концентрационного лагеря, с палачом, находящимся на службе у диктаторского режима, с отцом, вступающим с дочерью в сексуальные, инцестуозные отношения, с матерью-садисткой. То есть, мы должны научиться испытывать наслаждение от разрушительных действий, удовольствие от метания бомбы, наслаждение от проявления садистической агрессии, так как готовность к подобного рода действиям у всех у нас существует в сфере бессознательного. В качестве психотерапевтов таких пациентов мы никак не можем обойтись без того, чтобы и в самих себе приходить в контакт с этими чувствами и аффектами. Точно также мы должны всегда быть наготове идентифицироваться с сексуальными переживаниями пациентов, чтобы таким способом помочь пациентам справиться со своими проблемами. А это уже означает умение справляться с сексуальными и эротическими чувствами по отношению к пациентам, конечно, не отреагирывая их, а встраивая их в наши интерпретации, точно также как мы не должны отреагировывать нашу агрессию, но встраивать её в наши интрепретации. Это ещё означает, что мы должны занимать по отношению к пациентам объективную, пронизанную заботой, но не соблазняющую установку.
Техническая нейтральность
А это уже говорит о необходимости сохранять техническую нейтральность, хотя это и не означает раздражённое безразличие. Важно не забывать о том – здесь я цитирую письмо Фройда к Пфистеру (1916), в котором он пишет, что мы должны уметь защищать себя от желания сострадать (от жалости к пациенту). Как Вы хорошо знаете, сострадание (жалость) является ничем иным как сублимированной агрессией. Когда мы сострадаем пациенту на каком-либо лечебном сеансе, хотя я и не хотел бы здесь чрезмерно это обобщать, то здесь мы находим лишь унижение пациента, а не уважение к его ценной, нормальной личности. И является это ничем иным, как совращением со стороны пациента согласиться на существование у него расщепления между заидеализированным и преследующим объектом. То есть, на самом деле мы должны быть более прямыми, чтобы задаваться вопросами о том, почему и каким образом это произошло. Мы должны позволить себе не фиксировать пациента в создаваемом им для себя мифе. Потому-то мы и должны пытаться устранить у него перенос, а на вопрос пациента «Вы, что же мне не верите? Вы считаете, что всё шло по-другому? Разве то, о чём я рассказал, не возмутительно?», ответить: «Да зачем Вам нужно моё мнение, разве у Вас нет собственного?» Это будет означать, что я в данном случае продолжаю оставаться верным принципам своей работы, а не иду вслед за желаниями пациента. Ну, и, конечно же, это только начало переноса, в котором с нами общаются как с садистическим объектом. Для психотерапевта может оказаться трудным выдерживать превращение в садистический объект. И, тем не менее, я считаю, что для удавшегося разрешения контрпереноса и переноса предварительным условием будет толерантность психотерапевта.
Заключение
Для лечения пациентов, пострадавших от тяжёлой постоянной агрессии, в переносе необходимо активировать и систематически интерпретировать фундаментальную диадную сеть интернализованных отношений с объектами, а также интегрировать любовь и ненависть. Необходимо медленными шагами помочь пациенту освободиться от психопатических и параноидных установок и привести его к депрессивной скорби. Необходимо помочь пациенту освободиться от своего прошлого, а садомазохистический элемент, являющийся составной частью нормальной любви, возвратить в область сексуальности, вместо того, чтобы продолжать встраивать этот элемент в патологию характера и использовать для саморазрушения, причём нам ни в коем случае нельзя терять нашу объективную установку психотерапевта. Это вовсе не означает, что мы должны быть безразличными, аполитичными, невозмутимыми к причинам травм, постоянно вызываемых социальным устройством общества, о которых я уже говорил на конкретных примерах, а это террор, политические преследования, концентрационный лагерь, изнасилование, физические издевательства. Но в то же время это означает, что мы не используем наши идеологические и политические взгляды на то, чтобы войти с пациентом в альянс, препятствующий нам полностью анализировать перенос, анализ, необходимый для того, чтобы устранить перенос. Как граждане общества мы можем выражать наши идеологические взгляды, но как психотерапевты мы должны оставаться совершенно нейтральными, нейтральными не в смысле безразличия, но ради сопротивления желаниям пациента идентифицироваться с внутренними патологическими силами, против которых ему необходимо сражаться.
Отто Кернберг. Развитие личности и травма
(журнал Persönlichkeitsstörungen, 1999, стр. 5-15)