Значение врачебной оценки физического развития детей
Значение врачебной оценки физического развития детей
Термин "физическое развитие" в клинической педиатрии трактуется как динамический процесс роста (увеличение длины и массы тела, развитие отдельных частей тела и др.) и биологического созревания ребенка в том или ином периоде детства.
Физическое развитие - это совокупность морфологических и функциональных признаков в их взаимосвязи и зависимости от окружающих условий, характеризующих процесс созревания в каждый данный момент времени.
Под физическим развитием понимается не какое-либо статическое состояние организма ребенка, а постоянно протекающий процесс созревания его, поэтому при определении основных параметров физического развития в конкретный момент правильнее говорить о «физическом состоянии».
ВОЗ определяет показатели физического развития как один из основополагающих критериев в комплексной оценке состояния здоровья ребенка. Оценка физического развития, наряду с другими критериями, предложенными С.М.Громбахом (1966 г.), используется для определения группы здоровья ребенка.
Значение результатов оценки физического развития детей для врача необходимо по определенным причинам:
1. Нарушение физического развития может быть первым клинически выявленным признаком хронических заболеваний (эндокринной, сердечно-сосудистой и других систем), хромосомной и генетически обусловленной патологии, что диктует необходимость углубленного обследования любого ребенка на их наличие.
2. Появление отставания физического развития, изменения соотношения массы и длины тела может являться проявлением количественной и качественной недостаточности питания, неправильного воспитания и нарушения гигиены в семье, что привлекает внимание врачей к особенностям семьи ребенка.
3. Антропометрическое исследование совершенно необходимо для установления биологического возраста ребенка, темпа его биологического созревания, решения вопроса о готовности обучения в школе, для определения рекомендуемых физических нагрузок, возможности занятий тем или иным видом спорта.
Результаты определения физического развития должны фиксироваться в истории болезни и амбулаторных картах детей в декретированные сроки наблюдения.
Оценку физического развития необходимо проводить с учетом стандартов, которые следует регулярно обновлять, поскольку физическое развитие может изменяться под воздействием природных, климатических, экологических и иных факторов.
Факторы, определяющие и регулирующие рост ребенка.
1. Генетическая программа.
2. Средовые факторы.
1. ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ПРОГРАММАгетерогенна и включает в себя более 110 уже известных генов.Расшифровка генетической программы - проблема будущего, но ряд генетических факторов уже хорошо известен (например, у высоких родителей - высокие дети и наоборот).
Приблизительно конечный рост можно ориентировочно определить, пользуясь таблицей 1. В ней указан процент конечного роста, который достигается в соответствующем возрасте в период полового созревания.
Таблица 1.
ЗАКОН ЛЕВО-ПРАВОЙ ОСЕВОЙ АСИММЕТРИИ РОСТА.
Существуют закономерности асимметрии роста, зависящие от того, относится ребенок к группе правшей или левшей, иначе этот закон называется законом преимущественного развития рабочей стороны. Уже с 3-4 лет специальными методами исследования можно обнаружить утолщение периоста на рабочей стороне, а с 6-7 лет - увеличение мышечной массы, и даже - большую длину конечностей. У большинства людей это касается противоположных верхних и нижних конечностей. У правшей правая рука длиннее и толще левой, а правое плечо ниже левого, у левшей - наоборот. С асимметрией роста связана и функциональная асимметрия между парными внутренними органами.
Закономерности ИЗМЕНЕНИя ОСНОВНЫХ АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В ПРОЦЕССЕ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ. ОСОБЕННОСТИ ИЗМЕНЕНИЯ ОСНОВНЫХ АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИХ ДАННЫХ У ДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ С МАЛЫМ ВЕСОМ.
Таблица 2.
Таблица 3.
Таблица 4.
Прибавки массы и роста у детей первого года жизни.
| Возраст (мес.) | Прибавка массы (в гр.) | Прибавка массы за истекший период (в гр.) | Прибавка массы за месяц (в см) | Прибавка роста за истекший период (в см) |
| 2,5 | 11,5 | |||
| 2,5 | ||||
| 2,5 | 16,5 | |||
| 2,0 | 18,5 | |||
| 2,0 | 20,5 | |||
| 1,5 | ||||
Таблица 5.
Таблица 6.
Определение календарного возраста на момент обследования (А.И. Пахомычев)
| Месяцы рождения | Месяцы обследования | |||||||||||
| I | II | III | IV | V | VI | VII | VIII | IX | X | XI | XII | |
| I | +1 | +2 | +3 | +4 | +5 | +6 | +7 | +8 | +9 | +10 | +11 | |
| II | -1 | +1 | +2 | +3 | +4 | +5 | +6 | +7 | +8 | +9 | +10 | |
| III | -2 | -1 | +1 | +2 | +3 | +4 | +5 | +6 | +7 | +8 | +9 | |
| IV | -3 | -2 | -1 | +1 | +2 | +3 | +4 | +5 | +6 | +7 | +8 | |
| V | -4 | -3 | -2 | -1 | +1 | +2 | +3 | +4 | +5 | +6 | +7 | |
| VI | -5 | -4 | -3 | -2 | -1 | +1 | +2 | +3 | +4 | +5 | +6 | |
| VII | -6 | -5 | -4 | -3 | -2 | -1 | +1 | +2 | +3 | +4 | +5 | |
| VIII | -7 | -6 | -5 | -4 | -3 | -2 | -1 | +1 | +2 | +3 | +4 | |
| IX | -8 | -7 | -6 | -5 | -4 | -3 | -2 | -1 | +1 | +2 | +3 | |
| X | -9 | -8 | -7 | -6 | -5 | -4 | -3 | -2 | -1 | +1 | +2 | |
| XI | -10 | -9 | -8 | -7 | -6 | -5 | -4 | -3 | -2 | -1 | +1 | |
| XII | -11 | -10 | -9 | -8 | -7 | -6 | -5 | -4 | -3 | -2 | -1 |
С учетом меняющихся темпов развития формирование указанных возрастных групп в разные возрастные периоды жизни ребенка производится с использованием разных временных интервалов, так, например, для детей первого года жизни очень важен контроль показателей веса, длины тела, окружности головы и груди помесячно, тогда как в дальнейшем этот интервал увеличивается.
Новорожденные выделяются в самостоятельную группу.
Детей первого года жизни группируют с интервалом в 1 месяц:
- к возрасту 1месяц относят детей от 16 дн. до 1 мес. 15 дн.
- к возрасту 2 месяца - от 1 мес. 16 дн. до 2 мес. 15 дн.
- к возрасту 3 месяца - от 2 мес. 16 дн. до 3 мес. 15 дн. и т.д.
- к возрасту 12 месяцев относятся дети от 11 мес. 16 дн. до 13 мес. 15 дн.
У детей от 1 года до 3 лет принят интервал в 3 месяца:
- к 1 году 3мес. относят детей от 1 года 1 мес. 16 дн. до 1 г. 4мес. 15 дн.
- к 1 году 6 мес. - от 1 г. 4 мес. 16 дн. до 1 г. 7 мес. 15 дн.
- к 1 году 9 мес. - от 1 г. 7 мес. 16 дн. до 1 г. 10 мес. 15 дн.
- к 2 годам - от 1 г. 10 мес. 16 дн. до 2 лет 1 мес. 15 дн.
- к 2 годам 3 мес. - от 2 лет 1 мес. 16 дн. до 2 лет 4 мес. 15 дн.
- к 2 годам 6 мес. - от 2 лет 4 мес. 16 дн. до 2 лет 7 мес. 15 дн.
- к 2 годам 9 мес. - от 2 лет 7мес. 16 дн. до 2 лет 10мес. 15 дн.
- к 3 годам - от 2 лет 10 мес. 16 дн. до 3 лет 2 мес. 29 дн.
Дети от 3-ех до 7 лет группируются с интервалом в 6 мес:
- к 3 годам 6 мес. относят детей от 3 лет 3 мес до 3 лет 8 мес 29 дн.
- к 4 годам – от 3 лет 9 мес. до 4 лет 2 мес. 29 дн.
- к 4 годам 6 мес. – от 4 лет 3 мес. до 4 лет 8 мес. 29 дн. и т.д.
- к 7 годам – от 6 лет 9 мес. до 7 лет 5 мес 29 дн.
После 7 лет принят годичный интервал:
- к 8 годам относят детей от 7 лет 6 мес. до 8 лет 5 мес. 29 дн.
- к 8 годам - от 7 лет 6 мес. до 8 лет 5 мес. 29 дн. и т.д.
Только используемые показатели точного паспортного возраста дают возможность правильной оценки физического развития детей.
Методы оценки физического развития детей. ОЦЕНКА ОСНОВНЫХ АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИХ ДАННЫХ ПО ТАБЛИЦАМ ЦЕНТИЛЬНОГО ТИПА. ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ АНТРОПОМЕТРИЧЕСКОГО СКРИНИГА ПРИ МАССОВЫХ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРАХ ДЕТЕЙ.
Примеры конкретных оценок
1. Ребенок Н., девочка, возраст на момент обследования 7 лет 11 месяцев, возрастная группа - 8 лет. Длина тела - 136 см, окружность груди - 69 см, масса тела - 34,5 кг. Рост по таблице попадает в "коридор" № 6, оценивается как "высокий". Окружность грудной клетки по таблице - "коридор" № 6, оценка "высокая", масса тела по таблице - "коридор" № 6, оценка "высокая". Таким образом, у девочки Н. развитие гармоничное, так как все ее оценки равны 6, и разность между ними равна 0. При гармоничном развитии оценивается соматотип. Ребенок имеет сумму номеров коридоров 18 баллов, т.е. должен быть отнесен к макросоматотипу. Итак:
Рост-136 см (6)
Вес -34,5 кг (6)
Окружность груди - 69 см (6)
Заключение: Физическое развитие гармоничное, макросоматотип.
2. Ребенок Л., мальчик, возраст 1 г 8 месяцев. Возраст ребенка приравнивается к ближайшей возрастной группе 1 г 9 мес.(21 мес.). Длина тела - 76 см, окружность груди - 50 см, масса тела - 10.6 кг. Величина 76 см попадает в "коридор" № 1 (менее 3 центиля) и соответственно оценивается как "очень низкая" по таблице. Масса тела по таблице - "коридор" №3, расценивается "ниже средней". Окружность груди по таблице - "коридор" № 4, соответствует "средним" величинам. Итак: у мальчика Л. физическое развитие резко дисгармоничное, т.к. разность оценок роста и окружности груди составляет 3. Наиболее отклоняющимся признаком является рост ребенка, который соответствует 12 месяцам, то есть отстает от паспортного возраста на 3 возрастных интервала, т.к. с 1 года до 3-х лет возрастной интервал составляет 3 месяца. Форма записи:
Рост - 76 см (1)
Вес -10,6 кг (3)
Окружность груди - 50 см (4)
Заключение: Физическое развитие резко дисгармоничное, рост отстает от паспортного возраста на 3 возрастных интервала.
Учитывая низкие показатели роста, следует решать вопрос об обследовании мальчика.
Биологический возраст
Биологический возраст - это достигнутый определенным индивидуумом уровень развития морфологических структур и связанных с ними функциональных явлений жизнедеятельности организма, соответствующий среднему для всей популяции уровню, характерному для данного хронологического возраста (В.Г.Властовский, 1976г.).
Все антропометрические, физиологические, метаболические, иммунологические признаки, имеющие четкую и достаточно яркую возрастную динамику, могут быть использованы для суждения о биологическом возрасте ребенка.
У части детей биологический и хронологический (паспортный) возраст могут не совпадать.
Признаки, характеризующие биологическую зрелость:
1. Пропорции тела, характерные для каждого из периодов детства.
2. Ранний возраст: развитие и исчезновение основных рефлексов новорожденного, формирование двигательных навыков, появление молочных зубов.
3. Дошкольный возраст: появление постоянных зубов, своевременность смены молочных зубов на постоянные.
4. Младший и старший школьный возраст: развитие вторичных половых признаков, показатели динамометрии.
5. Рентгенологическая оценка по числу имеющихся точек и ядер окостенения.
У каждого ребенка имеется индивидуальный темп биологического развития, и его биологический возраст может отличаться от возраста его сверстников.
Для определения биологического возраста ребенка используют оценку развитиятаких признаков, которые отражают процесс биологического созревания. Во все возрастные периоды для определения биологического возраста используется оценка пропорций (индексов соотношения)по таблицам стандартов(Приложение, таблицы 5.1 - 5.5).
Индексы соотношения пропорций:
1. Верхнее лицо (см) х100
длина тела (см)
2 . Длина ноги (см) х100
длина тела (см)
3 . Длина ноги (см)
верхнее лицо (см)
4. Окружность головы (см)
длина тела (см)
5. Индекс Эрисмана
При наличии таблиц возрастных распределений этих признаков принято относить биологический возраст исследуемого по данной характеристике к тому возрастному периоду, когда он попадает в интервал, свойственный 50% здоровых детей данной возрастно-половой группы. При попадании всех индексов в зону 25-75 центилей можно говорить о соответствии ребенка этому биологическому возрасту, при выходе некоторых из них влево или вправо - о тенденции отставания или опережения биологического развития, при смещении всех измерений влево или вправо по центильным зонам - об определенном отставании или опережении развития. При этом можно найти возрастную центильную шкалу, где показатели ребенка займут положение между 25 и 75 центилями близко к возрастной медиане (50-й центиль) и считать, что биологический возраст больше всего соответствует возрасту, для которого составлено определение.
И.М.Воронцов рекомендует также для каждого измерения или индекса определить возрастную медиану (50-й центиль) и записать возраст, к которому относится это определение. Биологический возраст ребенка рассчитывают как среднее арифметическое из записанных "возрастов" его отдельных индексов и измерений. Биологический возраст оценивают как соответствующий, отстающий или опережающий паспортный и на сколько лет (месяцев).
Таблица 10.
Таблица 11.
Продолжение таблицы 11.
| 14,3 | 15,0 | 15,9 | 17,1 | 19,0 | 21,8 | 24,2 | |
| 14,6 | 15,3 | 16,2 | 17,8 | 19,8 | 23,0 | 25,7 | |
| 15,0 | 15,6 | 16,7 | 18,3 | 20,4 | 23,7 | 26,8 | |
| 15,4 | 16,0 | 17,1 | 18,9 | 21,2 | 24,7 | 27,9 | |
| 15,7 | 16,4 | 17,5 | 19,4 | 21,8 | 25,3 | 28,6 | |
| 16,1 | 16,8 | 18,0 | 19,9 | 22,4 | 26,0 | 29,4 | |
| 16,4 | 17,1 | 18,4 | 20,2 | 22,8 | 26,5 | 30,0 | |
| 16,9 | 17,6 | 18,9 | 20,7 | 23,3 | 27,1 | 30,5 | |
| 17,2 | 18,0 | 19,4 | 21,1 | 23,7 | 27,4 | 31,0 | |
| 17,5 | 18,4 | 19,8 | 21,4 | 24,0 | 27,7 | 31,3 |
МЕТОДИКА АНТРОПОМЕТРИИ
Применяется унифицированная методика антропометрических исследований, учитывающая определенные количественные характеристики. Необходимым условием антропометрии является точное соблюдение правил и техники, к которым относятся проведение измерений в строго определенных точках тела и использование стандартных измерительных инструментов. Ориентирами для проведения соматометрии служат антропометрические точки. Их названия и положения приведены в таблице 15.
Таблица 15.
В практической педиатрии.
| Наименование | Проекция на теле |
| Верхушечная | Наиболее высокая точка на сагиттальной линии головы. |
| Теменная | Наиболее латерально выступающая точка теменной кости 1,5 — 2 см выше верхнего края ушной раковины. |
Продолжение таблицы 15
| Глабелла | Место пересечения сагиттальной линии головы с линией, соединяющей надбровные дуги. |
| Затылочная | Наиболее выступающая назад точка затылка. |
| Нижненосовая | Основание носа. |
| Подбородочная | Наиболее выступающая часть подбородка на сагиттальной линии головы. |
| Плечевая | Наиболее латерально выступающая точка акромиального отростка. |
| Верхнегрудинная | Яремная вырезка по средней линии. |
| Среднегрудинная | Средняя линия грудины на уровне верхнего края IV ребра. |
| Лучевая | Край суставной поверхности лучевой кости. |
| Лобковая | Верхний край лонного сочленения. |
| Вертельная | Наиболее выступающая точка верхней части большого вертела бедра. |
| Шиловидная | Нижний край шиловидного отростка лучевой кости |
| Радиальная | То же. |
| Пальцевая | Мякоть ногтевой фаланги среднего пальца. |
| Верхнеберцовая внутренняя | Край суставной поверхности внутренней части головки большеберцовой кости. |
| Нижнеберцовая внутренняя | Нижний край внутренней лодыжки. |
| Пяточная | Наиболее выступающая сзади точка пяточной кости |
| Конечная | Конец ногтевой фаланги I и II пальца. |
Установление высоты стояния антропометрических точек производят с помощью подвижного антропометра. Антропометр помещают перед ребенком, стоящим по стойке «смирно». Указательными пальцами исследующий фиксирует на ребенке искомую точку и с помощью подвижной горизонтальной линейки антропометра определяет высоту стояния ее над полом. Парные точки измеряют по прямой стороне. Определение продольного размера сводится к определению высоты стояния верхней и нижней антропометрических точек, ограничивающих данный размер. Разность между высотой их стояния составляет величину длинника.
Измерение роста ребенка старшего возраста осуществляется с помощью вертикального ростомера с откидным табуретом. На вертикальной доске ростомера нанесены две шкалы: одна — для измерения роста стоя, другая для измерения длины корпуса (роста сидя).
Порядок измерения: ребенка ставят босыми ногами на площадку ростомера спиной к шкале. Его тело должно быть выпрямлено, руки свободно опущены, колени разогнуты, стопы плотно сдвинуты. Голову устанавливают в положении, при котором нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода находятся в одной горизонтальной плоскости. Измеряемый должен касаться шкалы тремя точками: межлопаточной областью спины, областью крестца и пятками. Подвижную планку ростомера плотно, но без надавливания, прижимают к голове до соприкосновения с верхушечной точкой, после чего ребенка выводят с ростомера и снимают показания.
Для измерения роста сидя ребенок сидит на табуретке ростомера, выпрямив спину и прижавшись к шкале областью крестца, спиной в межлопаточном промежутке и затылком. Его голову устанавливают также, как и при измерении роста стоя, ноги должны быть согнуты в коленных суставах под прямым углом. Показания снимают с помощью подвижной планки по шкале для измерения роста сидя.
При измерении роста одновременно можно измерить высоту головы, представляющую собой расстояние между верхушечной точкой (подвижной планкой, прижатой к голове) и подбородочной точкой, а также определить верхнее лицо — расстояние между верхушечной и нижненосовой точками, и среднюю точку тела, для чего рост стоя делят пополам и полученную точку проецируют на тело ребенка.
Длина туловища представляет собой разность между высотой стояния верхнегрудинной и лобковой точек.
Длина рук — разница высоты стояния плечевой и пальцевой точек.
Длина плеча— расстояние между плечевой и лучевой точками.
Длина предплечья — определяется расстоянием между лучевой и шиловидной радиальной точками.
Длина кисти — расстояние между шиловидной и пальцевой точками.
Длина ноги — равна высоте стояния вертельной точки над полом или высоте над полом точки, определяемой как середина пупартовой связки.
Длина бедра — разница высоты стояния вертельной и верхнеберцовой внутренней точек.
Длина голени — расстояние от верхнеберцовой внутренней до нижнеберцовой внутренней точки.
Длина стопы — расстояние между пяточной и конечной точками.
Измерение окружностейпроизводят с помощью сантиметровой ленты. Схематическое изображение длинников тела представлено на рисунке 6.
Рис. 6. Точки для измерения различных частей тела.
Окружность головы измеряют наложением ленты, проводя ее сзади по затылочной точке, а спереди — по глабелле. Наложение осуществляют в направлении от правой височной области до левой, и результат считывают надо лбом.
Окружность груди измеряют трижды: при спокойном дыхании, на высоте вдоха и высоте выдоха. Ребенок должен находиться в положении стоя с опущенными руками. Измерительную ленту накладывают сзади под нижними углами лопаток при отведенных в сторону руках. Затем руки опускают и проводят ленту спереди по среднегрудинной точке. У девочек пубертатного периода с хорошо развитыми молочными железами ленту накладывают над молочной железой в месте перехода кожи с грудной клетки на железу.
Сначала измеряется основной показатель — окружность груди при спокойном дыхании, затем на максимальном вдохе и, наконец, на максимальном выдохе. Все измерения производят при одномоментном наложении ленты. Разность окружностей грудной клетки при максимальном вдохе и выдохе называется экскурсией грудной клетки.
Окружность живота измеряют на уровне пупка, а при значительном увеличении его - в области максимального выпячивания.
Окружность плеча измеряют при расслабленной мускулатуре рук. Сантиметровую ленту накладывают в месте наибольшего утолщения двуглавой мышцы при свободно опущенной руке.
Окружность бедра измеряют при горизонтальном наложении сантиметровой ленты под ягодичной складкой. Ребенок при этом должен стоять, расставив ноги на ширину плеч.
Окружность голени измеряют в месте максимального объема икроножной мышцы.
Измерение поперечных размеров и диаметров осуществляется с помощью больших и малых толстотных циркулей.
Плечевой (биакромиальный) диаметр измеряют большим циркулем, дпя чего устанавливаем его ножки на плечевых точках.
Вертельный (битрохантериальный) диаметр представляет собой расстояние между вертельными точками.
Измерение нижнего и верхнего сегментов тела.За длину нижнего сегмента тела принимается высота стояния лобковой точки. Размер верхнего сегмента представляет собой разницу между ростом и нижним сегментом.
Размер растяжения представляет собой расстояние между кончиками третьих пальцев горизонтально вытянутых и выпрямленных во всех суставах рук.
«Филиппинский тест». Для выполнения этого теста правую руку ребенка при вертикальном положении головы накладывают поперек середины темени. Пальцы руки при этом вытянуты в направлении мочки левого уха. Рука и кисть плотно прилегают к голове. Тест считается положительным, если кончики пальцев достигают уха.
Определение массы тела необходимо производить всегда в одно и то же время, лучше утром натощак, после мочеиспускания и дефекации.
Детей старшего возраста взвешивают на рычажных весах с точностью измерения до 50гр. Во время взвешивания ребенок должен стоять неподвижно на середине площадки весов.
Значение врачебной оценки физического развития детей
Термин "физическое развитие" в клинической педиатрии трактуется как динамический процесс роста (увеличение длины и массы тела, развитие отдельных частей тела и др.) и биологического созревания ребенка в том или ином периоде детства.
Физическое развитие - это совокупность морфологических и функциональных признаков в их взаимосвязи и зависимости от окружающих условий, характеризующих процесс созревания в каждый данный момент времени.
Под физическим развитием понимается не какое-либо статическое состояние организма ребенка, а постоянно протекающий процесс созревания его, поэтому при определении основных параметров физического развития в конкретный момент правильнее говорить о «физическом состоянии».
ВОЗ определяет показатели физического развития как один из основополагающих критериев в комплексной оценке состояния здоровья ребенка. Оценка физического развития, наряду с другими критериями, предложенными С.М.Громбахом (1966 г.), используется для определения группы здоровья ребенка.
Значение результатов оценки физического развития детей для врача необходимо по определенным причинам:
1. Нарушение физического развития может быть первым клинически выявленным признаком хронических заболеваний (эндокринной, сердечно-сосудистой и других систем), хромосомной и генетически обусловленной патологии, что диктует необходимость углубленного обследования любого ребенка на их наличие.
2. Появление отставания физического развития, изменения соотношения массы и длины тела может являться проявлением количественной и качественной недостаточности питания, неправильного воспитания и нарушения гигиены в семье, что привлекает внимание врачей к особенностям семьи ребенка.
3. Антропометрическое исследование совершенно необходимо для установления биологического возраста ребенка, темпа его биологического созревания, решения вопроса о готовности обучения в школе, для определения рекомендуемых физических нагрузок, возможности занятий тем или иным видом спорта.
Результаты определения физического развития должны фиксироваться в истории болезни и амбулаторных картах детей в декретированные сроки наблюдения.
Оценку физического развития необходимо проводить с учетом стандартов, которые следует регулярно обновлять, поскольку физическое развитие может изменяться под воздействием природных, климатических, экологических и иных факторов.