Результаты лабораторных и инструментальных исследований

Анализ мочи от 15.05.2017.

Цвет – соломенно-желтый

Относительная плотность - 1020

Реакция - кислая

Белок-0

Глюкоза-0

15.05.2017– 1(0) Rh(-)

Клинический анализ крови от 15.05.2017

Эритроциты – 10,5 х 10^12/ л

Гемоглобин – 8,2

Цветной показатель - 0,85

Лейкоциты – 10,4 х 10^9 / л

Нейтрофилы:

- палочкоядерные - 2

- сегментноядерные - 68

Лимфоциты - 19

Моноциты – 2

СОЭ - 10 мм /ч

Биохимический анализ крови от 15.05.2017

Общий белок – 70,9 г/л

Мочевина – 5,9 ммоль/л

Креатитинин – 96,2 мкмоль/л

Билирубин общий – 4,5 ммоль/л

АлАТ - 12,9 ммоль/ч.л.

АсАТ – 20,2 ммоль/ч.л.

Холестерин – 5,66

Калий – 4,5

Натрий – 151

Кальций – 2,55

Фибриноген – 5,0 г/л

Реакция Вассермана(15.05.2017) - отрицательная

Протромбиновый индекс

· 22.01.2004:97 %

· 23.01.2004:92 %

Ультразвуковое исследование (18.05.2017)

· Тело матки определяется в ретропозиции.

Размеры обычные:

Длина – 34 мм (норма 40-60)

Толщина – 22 мм (норма 30-45)

Ширина – 41 мм (норма 30-45)

Форма обычная. Строение миометрия не изменено.

· Эндометрий

Толщина - 1 мм. Строение не изменено. Контуры эндометрия на границе с внутренним мышечным слоем четкие, с отсутствием включений, без деформаций.

· Полость матки не расширена.

· Шейка матки определяется

Размеры обычные:

Длина – 23 мм (норма 20-30)

Толщина – 16 мм (норма 15-20)

Ширина – 21 мм (норма 20-30)

Форма обычная. Толщина эндоцервикса 1 мм, обычная.

· Жидкость в позадиматочном пространстве не выявлена.

· Левый яичник определяется.

· Правый яичник определяется. Строение изменено за счет анэхогенных, единичных включений с четкими контурами, округлой формы до 1.5-х мм.

Размеры обычные:

Длина – 28 мм

Ширина – 19 мм

Выявлено патологическое образование в полости малого таза размерами 120*131*152, структура неоднородная, содержит анэхогенные и гипоэхогенные включения неправильной формы с неровными контурами. Форма образования округлая, контуры четкие. Перегородки с утолщениями

Заключение: Цистаденома правого яичника

Рентгеноскопия легких (18.05.2017)

В легких без очаговых и инфильтративных изменений.

Мазок на микрофлору из уретры (18.05.2017)

Лейкоциты

В большом количестве

Плоский эпителий

В небольшом количестве

Кокки

В значительном количестве

Гонококки

Не обнаружены

Трихомонады

Не обнаружены

Дифференциальный диагноз

При дифференциальном диагнозе следует принимать во внимание, что аналогичная клиническая картина может иметь место при ряде других заболеваний органов брюшной полости.

· Рак яичников

На этапе предоперационного обследования важным элементом является проведение дифференциального диагноза с раком яичников. В определенной степени этому могут способствовать данные бимануального исследования. Злокачественная опухоль яичников при бимануальном исследовании характеризуется: консистенция неоднородная, подвижность ограничена, чаще двухсторонняя, имеется симптом «шпоры», асцит. В отличие от злокачественной доброкачественная опухоль яичника характеризуется так: консистенция тугоэластичная, подвижная, расположена отдельно от матки, безболезненная, контуры отчетливые, матка нормальных размеров.

Клиническое течение злокачественных опухолей яичников отличается агрессивностью, коротким периодом удвоения опухоли и универсальным характером метастазирования. При злокачественных опухолях яичников часто наблюдаются постоянная тупая боль, нарастающая общая слабость, снижение аппетита, значительное похудание, расстройства дизурического и диспептического характера, увеличение размеров живота. Представленная больная предъявляет жалобы на боли тянущего характера в нижних отделах живота малой интенсивности. Также предъявляет жалобы на общую слабость, вялость. Жалоб на снижение аппетита, похудание, расстройства дизурического и диспептического характера больная не предъявляет. Характерным для злокачественного процесса является увеличение СОЭ до 30-55 мм/ч при нормальном количестве лейкоцитов, вечернее повышение температуры тела до субфебрильных цифр. У представленной больной СОЭ 10 мм/ч (данные от 23.01.04), вечернего повышения температуры тела до субфебрильных цифр не наблюдается. При ультразвуковом исследовании у представленной больной форма образования округлая, контуры четкие. В то время как при злокачественном процессе форма образования весьма вариабельна, контуры его часто не имеют четких границ, форма чаще всего неправильная. Данные пункции: Получены клетки мезотелия.

К числу перспективных методов доклинической диагностики следует отнести также и иммунологические методы исследования, с помощью которых возможно определение так называемых опухолевых маркеров, являющихся антигенами, вырабатываемыми опухолевой тканью. Среди них особое внимание привлекли такие маркеры опухолей яичников, как раковоэмбриональный антиген (РЭА), СА-125 и СА-119.

·

Миома матки (субсерозная)

При субсерозном расположении опухоли сократительная функция миометрия не меняется. Иногда могут возникать нарушения мочеиспускания (при опухоли, исходящей из передней стенки матки) и затруднение акта дефекации (при опухоли, исходящей из задней стенки матки). А у нашей больной нарушения акта мочеиспускания и акта дефекации не наблюдается. Общим симптомом миомы матки и опухолей яичников является боль, постоянная, ноющая - при миоме матки, как правило, локализуется в нижних отделах живота и пояснице. Рост опухоли матки, в основном, медленный, но вместе с тем наблюдается и быстрое увеличение размеров опухоли. Развитие субсерозных узлов приводит к деформации контуров матки. При наличии множественных узлов матка приобретает неправильную форму, резко меняется топография круглых связок и маточных труб, в отдельных случаях происходит поворот матки вокруг ее продольной оси. Клинически отграничить миому матки от опухоли яичника бывает весьма сложно. Поставить правильный диагноз помогает ультразвуковое исследование. У нашей больной по данным УЗИ форма матки обычная. Строение миометрия не изменено. Выявлено патологическое образование в полости малого таза размерами 148*156*183, структура неоднородная, содержит анэхогенные и гипоэхогенные включения неправильной формы с неровными контурами. Форма образования округлая, контуры четкие. Перегородки с утолщениями.

· Опухоль кишечника

Симптомы весьма неопределенны и напоминают дисфункцию кишечника при хроническом колите (болезненность по ходу толстого кишечника, чаще в области спастически сокращенной сигмовидной кишки). У наблюдаемой пациентки болезненности по ходу толстого кишечника нет. Подозрительным является уже сам по себе кишечный дискомфорт у лиц пожилого и старческого возраста на фоне нормальной до этого деятельности кишечника. Кишечного дискомфорта у нашей больной не наблюдается. В поздних стадиях наблюдаются общая слабость, лихорадка, анемия, острая кишечная непроходимость, пальпируемая опухоль, прорастание в соседние органы, метастазы в лимфатические узлы, печень, легкие, кости. Лихорадки, анемии, острой кишечной непроходимости у наблюдаемой больной не отмечается.

Этиология и Патогенез.

В характеристике преморбидного фона больных доброкачественными опухолями яичников обращает на себя внимание значительное число перенесенных в детстве инфекционных и воспалительных заболеваний, что создает предпосылки для нарушения функционального состояния репродуктивной системы. Риск возникновения опухолей яичников возрастает по мере увеличения числа перенесенных экстрагенитальных заболеваний, при гиперпластических процессах и опухолях матки, а также у лиц, имеющих низкий рост и небольшую массу тела.

Определенную роль в этиологии и патогенезе опухолей яичников могут играть генетические аспекты. Как известно, частота нарушения генетического аппарата клеток организма увеличивается с возрастом в клетках различных органов и тканей, в том числе в лимфоцитах. Исследование кариотипа лимфоцитов у больных опухолями яичников выявило изменение числа хромосомных аберраций в 3 раза чаще, чем у здоровых женщин. Данные изменения неспецифичны для опухолей яичника, однако, их роль в возникновении заболевания не исключается.

Согласно традиционным представлениям, вопросы этиологии и патогенеза опухолей яичника рассматриваются в плане нарушения взаимоотношений в системе гипоталамус-гипофиз-яичники. Из клинических особенностей больных доброкачественными опухолями яичников косвенно подтверждается наличие такого рода нарушений: позднее наступление менархе, нарушение менструальной функции, снижение детородной функции, высокий процент бесплодия и укорочение репродуктивного периода, раннее наступление менопаузы.

Следует учитывать, что возникновение нарушений репродуктивной функции связано с особенностями морфоструктуры новообразования и особенно четко проявляется при развитии опухоли, обладающей гормональной активностью. В патогенезе опухолей яичников важную роль играет нарушение секреции гонадотропных гормонов гипофиза и половых гормонов яичников. При доброкачественных опухолях яичников возрастает экскреция эстрогенов с мочой, в основном за счет эстрона и эстриола.

За последние десятилетия получены данные, свидетельствующие об участии иммунных механизмов в возникновении и росте новообразований. Снижение активности иммунитета связано не только с возрастной инволюцией тимуса, но и с влиянием эндокринных изменений. Эндокринная и иммунная системы тесно взаимосвязаны. Эстрогены и андрогены оказывают иммунодепрессивный эффект. Что касается физиологического эффекта прогестерона, то ему отводится роль стимулирующего фактора в действии на гуморальный иммунитет и одновременно иммунодепрессивного агента по отношению к состоянию клеточного иммунитета.

Нарушение равновесия между гормональным балансом и активностью иммунной системы может служить причиной различных патологических процессов, в том числе развития опухолей. Меняющийся с возрастом эндокринный статус женщины может влиять на активность зрелых лимфоцитов, либо на их дифференцировку из клеток-предшественников. На фоне сниженного иммунитета изменения гормонального и метаболического статуса создают благоприятную среду для неконтролируемого роста клеток.

Основным в нарушении иммуностатуса при опухолях яичников становится угнетение клеточного иммунитета, особенно Т - клеточного звена иммунной системы. Уменьшение количества Т – клеток и параметров их функциональной активности, активация супрессорных

Т-лимфоцитов может способствовать накоплению опухолевых клеток и препятствовать своевременной их элиминации. Нарушение закономерных динамических изменений отдельных субпопуляций Т- и В-лимфоцитов с доброкачественными эпителиальными опухолями яичников обусловлены нарушением секреции гонадотропных и стероидных гормонов.

Лечение

· Общие принципы лечения опухолей яичников

При доброкачественных опухолях яичников хирургическое лечение с удалением опухоли является непременным условием врачебной тактики. В современных условиях при подобных операциях у женщин репродуктивного возраста особое внимание уделяется соблюдению принципа функциональной хирургии с максимальным сохранением неизмененной ткани яичников. Возрастные пределы подобных щадящих операций в целом ряде случаев распространяются до перименопаузального периода. Вместе с тем подобный функциональный подход может быть осуществлен только при соблюдении максимальной онкологической настороженности и обеспечении реальной возможности адекватного послеоперационного наблюдения. Объем оперативного вмешательства в зависимости от возраста: В репродуктивном возрасте (до 45 лет) – удаление придатков матки на стороне поражения. При двухсторонних опухолях у молодых женщин – резекция опухоли с возможным сохранением ткани яичника. В пре- или постменопаузе показана надвлагалищная ампутация или экстерпация матки с придатками.

Больные, перенесшие операции по поводу доброкачественных опухолей яичников, должны находиться под наблюдением врача в 5 лет.

· Лечение больной

Оперативная лапороскопия. Аденексстэктомия справа. Фиксация матки круглыми связками: в асептических условиях, с применением общего обезболивания, при помощи иглы Вареша создан пневмоперитонеум. Послвведения 10мм. Троакара параумбиликально, введен лапароскоп, два дополнительных троакара по 5 мм.

Обнаружено: в брюшной полости выпота нет. Тело матки нормальной величины, Серозный покров розовый.

Правая маточная труба: визуально не изменена, фимбриальный отдел свободен. Правый яичник 5.0х4.0см. Увеличен за счет образования тонкой капсулы с диаметром 4 см. содержимое — серозное.

Левая маточная труба: визуально не изменена, фимбриальный отдел свободен. Левый яичник 3.0х2.0см. Дольчатого строения.

Диагноз: простая серозная цистааденома правого яичника. Опущение задней стенки влагалища с формированием ректоцеле

Произведено: Аденосэктомия справа.

Ход операции: пересечены собственная связка, правая маточная труба, воронко-тазовая связка, брыжейки яичника и маточной трубы справа при помощи монополярной коагуляции. Гемостаз монополяром. Сухо. Макропрепарат извлечен через левую опертуру. Круглые маточные связки прошиты между собой и фиксированы к передней стенки матки в области перешейка. Троакары удалены. На кожу скобки, асептические наклейки.

Макропрепарат: правый яичник, правая маточная труба, касула кисты гладкая, содержимое — серозное. Кровопотеря 10 мл.

Проводились комплексная антибактериальная, противосполительная, антикоагулянтная терапия. (трихопол 250 мг. Х 3р. В день. Цефазалин 2.0 х 2р. В день в/м. Клексан 0.4 п/к)

Рекомендации:

Лекарственные препараты: Эластическая компрессия. Тромбо асс 50 мг. На ночь. Трихопол 250 мг. Х 3р. В день до 7 дней с момента операции.

Трудовые: физический и половой покой 1 месяц

Наблюдение гинеколога

Дневник курации

15.05.2017

Состояние удовлетворительное. Жалобы на общую слабость, вялость

интенсивности. Сон хороший, аппетит хороший. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологические шумы не прослушиваются. ЧСС 76 уд/мин. АД 140 /80 мм рт. ст. При аускультации в легких везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. ЧД 19 в минуту. При пальпации:Живот мягкий, умеренно болезненный над образованием мягкоэластической консистенции верхний полюс которого расположен у пупка. Цвет мочи соломенно-жёлтый. Стул кашицеобразный, коричневого цвета.

Диагноз: ЦИСТОАДЕНОМА ПРАВОГО ЯИЧНИКА

16.05.2017

Состояние удовлетворительное. Жалобы на общую слабость, вялость

интенсивности. Сон хороший, аппетит хороший. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологические шумы не прослушиваются. ЧСС 74 уд/мин. АД 130 /80 мм рт. ст. При аускультации в легких везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. ЧД 18 в минуту. При пальпации:Живот мягкий, умеренно болезненный над образованием мягкоэластической консистенции верхний полюс которого расположен у пупка. Цвет мочи соломенно-жёлтый. Стул кашицеобразный, коричневого цвета.

Диагноз: ЦИСТОАДЕНОМА ПРАВОГО ЯИЧНИКА

17.05.2017

Состояние удовлетворительное.

интенсивности. Сон хороший, аппетит хороший. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологические шумы не прослушиваются. ЧСС 74 уд/мин. АД 130 /80 мм рт. ст. При аускультации в легких везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. ЧД 20 в минуту. При пальпации:Живот мягкий, умеренно болезненный над образованием мягкоэластической консистенции верхний полюс которого расположен у пупка. Цвет мочи соломенно-жёлтый. Стул кашицеобразный, коричневого цвета.

Диагноз: ЦИСТОАДЕНОМА ПРАВОГО ЯИЧНИКА

Выписной эпикриз

Больная Воробьева Марина Григорьевна. 55 лет находилась на стационарном лечении в ГКБ 31 с 14.05.17 по 18.05.17.

Диагноз при поступлении: ЦИСТОАДЕНОМА ПРАВОГО ЯИЧНИКА

Клинический диагноз: ПРОСТАЯ СЕРОЗНАЯ ЦИСТОАДЕНОМА ПРАВОГО ЯИЧНИКА

Сопутствующие заболевания:

· Варикозная болезнь нижних конечностей (флебэктомия в 2011г.)

· Миома матки в сочетании с аденомиозом

· Опущение стенок влагалища

Пупочная грыжа

Жалобы

При поступлении больная не предъявляла жалобы

На момент курации не предъявляет жалобы

Анамнез

Хронический аденексит — консервативное лечение. Дисфункция яичников. Гистероскопия в 1986г. РДВ по поводу аномального маточного кровотечения, Цервикоскопия в 2001г. РВД слизистой матки (полип эндометрия) в 2017г.

Гормональную терапию не принимала. Миома матки с 2014г. Киста правого яичника в 2014г. Опущение стенок влагалища.