XII. Дифференциальный диагноз

Признак	Цирроз печени	Хронический гепатит	Рак печени
Этиология	- Вирусные гепатиты; -Аутоиммунный гепатит; - Метаболические нарушения; - Химические токсические вещества и медикаменты; - Болезни желчевыводящих путей; - Длительный венозный застой печени.	-В 50% - острый вирусный гепатит; -Токсическое влияние на печень: алкоголь, лекарственные средства и др.	- Хронические вирусные гепатит; B и гепатит C -Цирроз печени; -Гемохроматоз; -Шистосомоз и некоторые другие паразитарные болезни печени; -Воздействие канцерогенных веществ:полихлордифенилов, хлорсодержащие пестициды, хлорированных углеводородов, нитрозаминов.
Клиника	Слабость, пониженная трудоспособность, неприятные ощущения в животе, диспепсические расстройства, повышение температуры тела, боли в суставах, также отмечаются метеоризм, боль и чувство тяжести в верхней половине живота, похудение, астения. Кровотечение из ЖКТ.	Слабость, повышенной раздражимость, снижение памяти, интереса к окружающему. Диспепсические расстройства; Лихорадка	Потеря аппетита и чувство перенасыщенности желудка после легкого перекуса, быстрая и значительная потеря веса, беспричинное повышение температуры тела, тошнота или рвота, тупые, ноющие боли в животе, правом подреберье, в области правой лопатки, вздутие живота, слабость и ухудшение общего состояния.
Объективный осмотр	«Голова медузы» — расшиирение вен передней брюшной стенки. Пальмарная эритема, сосудистые звёздочки, белые ногти, гинекомастия. В ряде случаев пальцы приобретают вид «барабанных палочек». Также возникают желтуха, асцит, периферические отёки.	Изменения со стороны кожи: желтушность в 50%, иногда с грязноватым оттенком из-за избыточного отложения меланина и железа, вторичный гематохроматоз (чаще у алкоголиков), кожный зуд - расчесы, угри, иногда крапивница, иногда скопления жира - ксантоматоз склер; сосудистые звездочки - проявление гиперастрогенизма: могут быть явления геморрагического диатеза, печеночные ладони - ярко-красные (бывают и у здоровых), кожный зуд, желтуха	Желтуха, расширенные вены брюшной стенки, кахексия.
Физикальное обследование	Увеличение размеров печени, печень уплотнена, край заострён, узловатая поверхность печени. Спленомегалия	Гепатомегалия. Спленомегалия - чаще при активной форме гепатита.	Увеличение размеров печени и селезенки, край печени становится утолщенным, неровным, поверхность бугристой, консистенция твердой ("каменистой плотности"), болезненность при этом может также отсутствовать.
Лабораторная диагностика	Повышение активности АЛТ, АСТ, ГГТ, щелочной фосфатазы, лейкоцитоз. Гипоальбуминемия, гипербилирубинемия. При гепатолиенальном синдроме может развиваться гиперспленизм, проявляющийся лейкопенией, тромбоцитопенией, анемией и увеличением клеточных элементов в костном мозге.	Гипербилирубинемия.Гиперхолестеринемия Гипоальбуминемия. Гипогаммаглобулинемия, гипофибриногенемия, уменьшение протромбина (нарушается всасывание витамина К). Гипергликемия.	Повышение активности АЛТ, АСТ, гипербилирубинемия. α-фетопротеин превышает 15 нг/мл.
Инструментальная диагностика	ФГДС-ВРВП. УЗИ ОБ- увеличение печени, селезенки.	Маркеры вирусной инфекции для ХВГ: - антитела к вирусу гепатита В; - HBsAg и HbeAg antiHBs, anti – HBc, anti Hbe - антиген -А и антитела – anti НД; - антитела НСV.   Для АГ и ПБГ в крови выявляются: антимитохондриальные антитела; - антинуклеарные антитела; - антитела к гладкой мускулатуре; - LE – клетки; - ревматоидный фактор.   Ультразвуковое и радиоизотопное сканирование выявляет диффузное увеличение печени, гиперэхогенность.   Пункционная биопсия с микроскопическим исследованием биоптата	УЗИ печени - увеличение печени, селезенки. Тонкоигольная чрескожная биопсия (или другой метод взятия) с последующим цитологическим исследованием;
Лечение	Этиотропная терапия, гепатпротекторы, дезинтоксикационная терапия. В тяжелых случаях – трансплантация печени.	Этиотропная, патогентическая, симптоматическая и заместительная терапия в зависимости от этиологии ХГ.	Абляция Эмболизация сосудов Лучевая терапия Химиотерапия Хирургическое лечение – трансплантация печени.

XIII. Дневники курации

15.05.17

Жалобы на общую слабость, боли в правом подреберье. Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Аппетит в норме.

Кожные покровы обычной окраски, телеангиоэктазии на туловище.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 17 в минуту.

Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. ЧСС – 69 в минуту, АД – 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 2 см, поверхность печени гладкая, размеры по Курлову 12х11х10. Селезенка увеличена, выходит из-под реберной дуги на 3 см. Стул оформленный.

Диурез адекватен. Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная.

Продолжает назначенное врачом лечение. Отмечает улучшение состояния.

16.05.17

Жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, утомляемость. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Аппетит в норме.

Кожные покровы обычной окраски, телеангиоэктазии на туловище.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 16 в минуту.

Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 72 в минуту, АД – 125/85 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен желтым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 2 см, поверхность печени гладкая, размеры по Курлову 12х11х10. Селезенка увеличена, выходит из-под реберной дуги на 3 см. Стул оформленный.

Диурез адекватен. Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная.

Продолжает назначенное лечение. Отмечается положительная динамика.

17.05.17

Жалобы на общую слабость. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Аппетит в норме. Кожные покровы обычной окраски, телеангиоэктазии на туловище.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 75 в минуту, АД – 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, с небольшим белесоватым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 2 см, поверхность печени гладкая, размеры по Курлову 12х11х10. Селезенка увеличена, выходит из-под реберной дуги на 3 см. Стул оформленный.

Диурез адекватен. Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная.

Продолжает назначенное лечение. Отмечается положительная динамика.

XIV. Выписной эпикриз:

Больной поступил в гастроэнтерологическое отделение 05.05.17 года с жалобами на периодические боли в правом подреберье, тянущего характера, не связанные с приёмом пищи и временем суток, периодический кожный зуд в области живота и нижних конечностях, повышенную утомляемость, немотивированную слабость, снижение работоспособности, вялость.

Считает себя больным с 18 лет (1985 год), когда появились голодные боли в эпигастральной области, изжога, отрыжка кислым. При обследовании на ФГДС – Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. В 1998 году самочувствие резко ухудшилось, началась рвота кровью, скорой помощью был госпитализирован в ПГБ №1, где со слов пациента после обследования выставлен диагноз: Цирроз печени, стадия субкомпенсации, варикозное расширение вен пищевода. В 1999 году проведена склеротерапия. В 2009 году обследован в ГТО с клиникой обострения. В апреле 2017 года появился черный стул, прогрессирующая слабость, был госпитализирован в хирургическое отделение по месту жительства, отказался от ФГДС, был выписан под наблюдение по месту жительства. Для уточнения степени функциональных нарушений и необходимости склеротерапии был направлен в ККБ №1.

Больной находился на лечении в гастроэнтерологическом отделении 10 дней, за время пребывания в стационаре было проведено обследование и назначено лечение.

Обследование включало: клинический анализ крови (выявлена тромбоцитопения, лейкопения), общий анализ мочи (без патологий), биохимический анализ крови (повышенное содержание ГГТ, мочевой кислоты и щелочной фосфатазы), анализ крови на белковые фракции (повышено содержание Альфа1-глобулина, Альфа2-глобулина, гипергаммаглобулинемия, гипоальбуминемия), анализ крови на a/т HCV , HB sAg. (от 10.05.17) – отрицательный, САСС (снижение протромбинового индекса.), УЗИ ОБП (Заключение: камни в желчном пузыре. Хронический холецистит. Увеличение, изменение печени и поджелудочной железы. Увеличение селезенки), ФГДС (Заключение: Варикозно расширенные вены пищевода 2 ст. Портальная гастропатия. Деформация антрального отдела, привратника. Рубец желудка).

Назначено лечение: Диета: стол №5.; 5% раствор декстрозы (глюкозы) 500 мл в/в капельно 1 раз в сутки; Гептрал 400 мг 1 таблетке в сутки; Орнилатекс 10мг в/в капельно 1 р/сутки (содержимое ампул смешивают с 500 мл 0,9% NaCl); Креон 10000 1 капс. 3 раза в день; Анаприлин по 1 таблетке 2 р/сут.; Дротоверин 2% - 2 мл в/м по 1 ампуле 3 раза в сутки; Декамевит после еды по 1 таблетке 1-2 раза в сутки. На фоне проведенной терапии самочувствие больного улучшилось, перестали беспокоить боли.

Рекомендации: -Через месяц больному рекомендовано повторить КАК, ОАМ, БХ анализ крови, анализ крови на белковые фракции, САСС, УЗИ ОБП, ФГДС.

- Придерживаться поддерживающей терапии эссенциале, креон.

- Показано дальнейшее наблюдение у участкового терапевта, диспансеризация 2 р/год.

XV. Список использованной литературы

1. Машковский М.Д. «Лекарственные средства» часть 1 и 2. Москва, “Медицина”, 2002 год.

2. Д.А. Харкевич «Фармакология» , 2010 год.

3. Ивашкин В.Т. «Гастроэнтерология. Национальное руководство. Краткое издание», 2015 год.

4. Внутренние болезни. В 2 т. Т. 2. [Электронный ресурс] : учебник / Моисеев В.С., Мартынов А.И., Мухин Н.А. - 3-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015.

5. Внутренние болезни. Система органов пищеварения: учеб. пособие / Г.Е.Ройтберг, А.В.Струтынский. – 3-е изд. – М. : МЕДпресс-информ, 2014. – 560 с. : ил.