Рентгенография органов грудной клетки (от 10.05.17)

На рентгенограмме органов грудной клетки очаговых инфильтративных изменений нет. Легочный рисунок несколько утолщён и деформирован в предкорневых зонах базальных отделов за счёт пневмофиброза по смешанному типу. Высокое стояние куполов диафрагмы. Контуры диафрагмы ровные, чёткие. Синусы свободны. Сердечнососудистая тень умеренно расширена за счёт дуги левого желудочка. Аорта удлинена, уплотнена. Видимые мягкие ткани и костно-суставная система без особенностей.

IX. Клинический (окончательный) диагноз и его обоснование:

В результате сбора анамнеза, объективного исследования, а также лабораторно-инструментальных исследований были выявлены следующие синдромы:

· Болевой синдром, выявленный на основании жалоб больного на боли и тяжесть в правом подреберье, тянущего характера, не связанные с приемом пищи и временем суток.

· Астено-вегетативный синдром, выявленный на основании жалоб больного на повышенную утомляемость, немотивированную слабость, снижение работоспособности, вялость.

· Гепатолиенальный сидром:

Отмечается увеличение печени и селезенки, которое выявлено на основании:

- жалоб больного на боли и тяжесть в правом подреберье, тянущего характера, не связанные с приемом пищи и временем суток;

- объективного исследования: перкуторно определяется увеличение размеров печени по Курлову - 12х11х10 см, пальпаторно нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 2 см, при пальпации край закруглен, безболезненный, плотно-эластической консистенции; селезенка пальпируется, выступает на 3 см. из-под края реберной дуги, плотная. Перкуторно: поперечник – 8см., длинник – 10см.;

- из лабораторных данных: тромбоцитопения, лейкопения;

- по данным УЗИ ОБП: Увеличение, изменение печени. Увеличение селезенки.

· Синдром гиперспленизма:

- на основании объективного исследования: селезенка пальпируется, выступает на 3 см. из-под края реберной дуги, плотная. Перкуторно: поперечник – 8см., длинник – 10см.,

- из лабораторных данных (лейкопения, тромбоцитопения).

· Геморрагический синдром:

- на основании данных анамнеза заболевания: 1998г. - желудочное кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, 2017 г. – появление черного стула;

- на основании данных объективного исследования: на кожных покровах отмечаются телеангиоэктазии;

- из лабораторных данных: снижение протромбинового индекса (80%).

· Синдром портальной гипертензии:

- на основании жалоб больного на боли и тяжесть в правом подреберье, тянущего характера, не связанные с приемом пищи и временем суток;

- на основании данных анамнеза заболевания: В 1998 году – желудочное кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода;

- на основании данных объективного исследования: при осмотре-выражен сосудистый рисунок на передней брюшной стенке по типу «голова медузы». Перкуторно определяется увеличение размеров селезенки (10х8см), также пальпируется селезенка, выступая на 3 см. из-под края реберной дуги, плотная, т.е. отмечается спленомегалия, с явлениями гиперспленизма (лейкопения, тромбоцитопения).

- на основании данных ФГДЭС: Варикозно расширенные вены пищевода 2 ст.

· Мезенхимально-воспалительный синдром:

- на основании лабораторных данных: увеличение фракции гамма-глобулина альфа-глобулина, гипоальбуминемия.

· Синдром печеночно-клеточной недостаточности:

- на основании данных объективного исследования: желтушность кожных покровов;

- на основании лабораторных данных: гипоальбуминемия).

· Синдром холестаза:

- на основании жалоб больного на периодический кожный зуд в области живота и нижних конечностей;

- на основании данных объективного исследования: желтушность кожных покровов, телеангиэктазии;

- на основании лабораторных данных: повышенное содержание ГГТ, щелочной фосфатазы.

· Также по данным анамнеза, со слов пациента употребляет различные спиртные напитки с 18 лет.

На основании представленных данных можно выставить следующий диагноз:

Основной: Алкогольный цирроз печени, активность 1 ст., стадия субкомпенсации. Класс B по Чайлд-Пью. Синдром портальной гипертензии: варикозное расширение вен пищевода 2 ст., гепатоспленомегалия с синдромом гиперспленизма. ПКН 2ст.

Осложнения основного: не выявлено.

Сопутствующий: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки вне фазы обострения. Хронический калькулезный холецистит.

X. План лечения

1) Режим: общий, следует ограничить физические нагрузки.

2) Диетотерапия. Диета №5 по Певзнеру:

- прием пищи 5-6раз в сутки;

- исключение из рациона острой, жирной, жареной, копченой, грубой (богатой клетчаткой – трудно перевариваемой частью растений) пищи. Употребляемая пища должна быть только теплая;

- ограничение поваренной соли до 3 граммов в сутки;

- повышенное содержание белка (0,5-1,5 граммов белка на 1 килограмм веса пациента в сутки). При развитии печеночной энцефалопатии общее количество белка ограничивается до 0-30 граммов в сутки;

- употребление продуктов питания с повышенным содержанием микроэлементов (особенно магния, цинка, селена) и витаминов (группы В, С, А и К): рыба, бананы, гречка, фрукты и овощи.

3) Этиотропная терапия:

- полное прекращение приема алкоголя.

4) Патогенетическая терапия:

- Дезинтаксикационная терапия;

- Гепатопротекторы;

- Ферменты;

- Бета-адреноблокаторы.

5) Симптоматическая терапия:

- Спазмолитики.

6) Заместительная терапия:

- Витаминотерапия