Инвалидность: инвалид 2 группы

6. Дата и время поступления в стационар:05.05.2017г., 11:21

7. Дата курации: 12.05.2017 г.

8. Диагноз направляющего учреждения:Цирроз печени смешанной этиологии, активность 1 ст.

II. Жалобы

На повышенную утомляемость, немотивированную слабость, снижение работоспособности, вялость. На периодический кожный зуд в области живота и нижних конечностей, боли и тяжесть в правом подреберье, тянущего характера, не связанные с приемом пищи и временем суток.

III. Анамнез заболевания

Считает себя больным с 18 лет (1985 год), когда появились голодные боли в эпигастральной области, изжога, отрыжка кислым. При обследовании на ФГДС – Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Проводилось лечение, по словам больного состояние улучшилось - боли купировались, в дальнейшем отмечал сезонные обострения. В анамнезе употребление алкоголя. В 1998 году самочувствие резко ухудшилось, началась рвота кровью, скорой помощью был госпитализирован в ПГБ №1, где со слов пациента после обследования выставлен диагноз: Цирроз печени, стадия субкомпенсации, варикозное расширение вен пищевода. В 1999 году проведена склеротерапия. В дальнейшем ежегодно проходил плановое лечение с целью контроля и коррекции состояния. В 2009 году обследован в ГТО с клиникой обострения: тяжесть в эпигастрии, правом подреберье, тошнота, горечь во рту, слабость. При обследовании: АсАТ=55 ЕД/л, АлАТ=65 ЕД/л, общ. билирубин=25,8 мкмоль/л, ГГТП=137,7 ЕД/л. ФГДС: Варикозно расширенные вены пищевода 2 стадии. Эритематозный гастрит. Склерозирование вен при наличие склерозанта и инъектора.

В последующем отказался наблюдаться по месту жительства, причину не указал.

В апреле 2017 года появился черный стул, прогрессирующая слабость, был госпитализирован в хирургическое отделение по месту жительства, отказался от ФГДС, был выписан под наблюдение по месту жительства. Для уточнения степени функциональных нарушений и необходимости склеротерапии был направлен в ККБ №1.

IV. Анамнез жизни

Родился 07.08. 1967 г. в городе Партизанске. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Получил высшее образование.

Профессиональный анамнез: В настоящее время не работает. Работал инженером по технике безопасности на заводе (отказался уточнять).

Бытовой анамнез: Жилищно-бытовые условия нормальные.

Питание: Регулярное, питается 4-5 раза в день. Диету не соблюдает.

Вредные привычки: Со слов пациента курит по 1 пачке в день в течение 30 лет. Алкоголь в настоящее время употребляет по праздникам, ранее злоупотреблял (употребляет с 18 лет). Применение наркотических средств отрицает.

Перенесенные заболевания и травмы: Наличие хронических заболеваний отрицает. Детских заболеваний не помнит. Вирусные гепатиты, ТВС, венерологические заболевания отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает, в эндемических и эпизоотических очагах не был, последние пол года за границу не выезжал.

Аллергологический анамнез: Не отягощен.

Наследственный анамнез: не отягощен.

Гемотрансфузии: не проводились.

V. Объективное исследование

Общее состояние: средней степени тяжести, сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное, не выражает болезненных проявлений. Нормостенического типа телосложения (эпигастральный угол равен 90°), повышенного питания. Рост – 167 см, вес - 80кг. ИМТ = 28,69. Подкожно-жировая клетчатка развита повышено, толщина складки на уровне пупка 4 см. Температура тела 36,6 °C. Внешний вид соответствует возрасту.

Кожные покровы: умеренно влажные, цвет кожи желтушный, отмечаются телеангиоэктазии, выражен сосудистый рисунок на передней брюшной стенке по типу «голова медузы», тургор сохранен. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Слизистые оболочки носа, губ, полости рта и склер без особенностей. Десна не изменены. Зубы белого цвета. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены. Капиллярный синдром не отмечается. В момент осмотра отечность конечностей не отмечается.

Лимфатические узлы: Для пальпации доступны подчелюстные лимфатические узлы в виде подвижных округлых образований, безболезненные, размером с горошину, мягко-эластической консистенции, не спаяны с окружающей клетчаткой и между собой. Затылочные, шейные, околоушные, подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Костно - мышечная система: Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. При пальпации и движениях суставы безболезненны. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. При пальпации и движениях болезненности не отмечается.

Специальный осмотр (осмотр отдельных органов)

Дыхательная система

Осмотр

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания - смешанный, с преобладанием брюшного, частота дыханий 17 раз в минуту. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются. Патологических изменений позвоночника не выявлено.

Пальпация

Резистентность грудной клетки выражена умеренно. Голосовое дрожание на симметричных участках выражено в равной степени. Наблюдается ослабление голосового дрожания справа в нижних отделах легких за счет близости расположения печени, слева − за счет пространства Траубе. Болезненность при пальпации грудной клетки отсутствует.

Сравнительная перкуссия

Перкуторный звук ясный, легочный. В левой подмышечной области и во II и III межреберьях перкуторный звук высокий, громкий, с тимпаническим оттенком за счет близкого расположения сердца, а так же за счет резонанса “воздушного пузыря ” желудка (пространство Траубе). В правой подмышечной области укорочение перкуторного тона за счет близкого расположения печени.

Топографическая перкуссия

Высота стояния верхушек легких спереди над ключицами справа 4 см, слева 3,5 см; сзади на уровне СVII.

Нижняя граница легкого справа:

— по окологрудинной линии - VI ребро,

— по средне-ключичной линии – VI;

справа и слева:

— по переднеподмышечной линии VII ребро,

— по среднеподмышечной VIII,

— заднеподмышечной IX,

— лопаточной X,

— по околопозвоночной линии XI

Ширина полей Кренига: 5 см над областью правого и левого легкого.

Экскурсия легкого: справа – 5 см,

слева – 6 см.

Аускультация легких:

На симметричных участках передней, боковой и задней поверхности грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается в местах физиологической нормы (над гортанью, трахей и в местах бифуркации трахеи над грудной клеткой). Дыхательные шумы (хрипы, шум трения плевры, крепитация) отсутствуют. Усиление или ослабление бронхофонии не выявлено.