Эталоны ответов к ситуационным задачам

Задача № 1

1. У больного – острое респираторное заболевание, о котором свидетельствует наличие признаков интоксикации и катарально-респираторного синдрома. Вероятнее всего, это грипп средней тяжести, в пользу которого – довольно типичная клиническая картина, сезон года и случаи гриппа среди товарищей. Осложнение – синусит (ухудшение состояния на 4-5 день болезни, заложенность носа, пастозность лица).

2. Продолжительность лихорадки, увеличение печени и лимфатических узлов, тонзиллит обязывают врача провести дифференциальный диагноз с аденовирусной инфекцией и инфекционным мононуклеозом.

3. План обследования: общий анализ крови, рентгенография придаточных пазух носа, консультация ЛОР-врача.

4. При наличии синусита показано применение антибактериальных препаратов.

Задача № 2

1. Острое начало болезни, озноб, костно-мышечные боли, боль в области лба, повышение температуры тела, присоединение насморка, чувства першения в горле, кашля и боли в области трахеи, гиперемия и зернистость слизистой мягкого неба, улучшение самочувствия с последующим его ухудшением, появление болей в груди, усиление кашля, данные перкуссии и аускультации позволяют поставить диагноз “грипп, осложнение – левосторонняя очаговая пневмония”.

2. По клиническим и эпидемиологическим показаниям необходима госпитализация.

3. Постельный режим, антибиотики широкого спектра действия, сердечно-сосудистые средства, вдыхание увлажненного кислорода, отхаркивающие средства, десенсибилизирующие препараты, витамины.

Задача № 3

1. Острое начало болезни с озноба, ломоты, головной боли и высокой температуры тела, присоединение кашля и насморка, появление кровянистой мокроты, резкой одышки, шумного дыхания и цианоза губ, наличие в легких разнокалиберных влажных хрипов, тахикардия, гиперемия кожи лица и слизистых оболочек, зернистость на мягком небе, нарастание симптомов интоксикации, данные эпидемиологического анамнеза позволяют диагностировать грипп, тяжелую форму. Осложнение – геморрагическая пневмония, острая дыхательная недостаточность.

2. Немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии или реанимации. Для транспортировки использовать машину с врачебной бригадой.

3. План неотложных лечебных мероприятий: внутривенное введение (капельно) физиологического раствора 150-200 мл с добавлением гидрокортизона 120-180 мг или 60-90 мг преднизолона, коргликона и лазикса (20-40 мг); при отсутствии эффекта – 5% раствор глюкозы 250 мл и 50 мг арфонада внутривенно (капельно, медленно – 15-20 капель в минуту), не снижая АД менее 90 мм рт. ст.; при снижении АД – полиглюкин 400 мл, гидрокортизон 125-250 мг в/в-капельно; комплекс антибиотиков резерва; антистафилококковый иммуноглобулин.

Задача № 4

1. На основании выявления фарингита и конъюнктивита в сочетании с продуктивным воспалением верхних дыхательных путей, умеренной интоксикацией, тонзиллитом и лимфаденитом следует в первую очередь думать об аденовирусной инфекции.

2. Сукровичные выделения из носа, мацерация кожи в области носовых ходов с учетом эпидемиологической ситуации обязывают исключить дифтерию носа.

3. Посев из носа и ротоглотки на коринебактерии дифтерии, изучение эпидемиологического анамнеза, консультация ЛОР-врача.

4. Госпитализация в инфекционное отделение стационара с диагнозом “ОРВИ? Дифтерия носа?”.

Задача № 5

1. Подострое начало заболевания, слабость, небольшое повышение температуры тела, кашель, насморк и осиплость голоса позволяют поставить диагноз “парагрипп”. Осложнение – катаральный (ложный) круп.

2. В отличие от истинного крупа при дифтерии гортани ложный круп развивается остро (или появляется на 2-3 день болезни), чаще внезапно, среди ночи, дисфония имеет перемежающийся характер. При дифтерийном крупе имеет место фазность течения, нарастание афонии в течение нескольких дней, лающий кашель становится беззвучным.

3. Госпитализация в отделение интенсивной терапии инфекционной больницы.

4. Консультация ЛОР-врача, бактериологический анализ слизи из носа и ротоглотки на коринебактерии дифтерии. Лечение: десенсибилизирующие средства, антибиотики, кортикостероиды.

Задача № 6

1. У больного, вероятнее всего, ринофарингит бактериального происхождения, т.к. воспалительный процесс носит гнойный характер, интоксикация выражена слабо.

2. Явления гранулезного фарингита, контакт с больным ОРВИ ребенком, случаи заболевания в группе детского сада и сезон года обязывают врача исключить менингококковую природу назофарингита. Последнему свойственен “сухой” процесс, отсутствие насморка. Однако всегда надо иметь ввиду и микст-инфекцию. Усиление головной боли, подъем температуры тела и заложенность носа обязывают предполагать наличие синусита.

3. Необходимо выяснить эпидемиологический анамнез, назначить бактериологический анализ слизи из ротоглотки на менингококк, рентгенограмму придаточных пазух носа.

4. Полоскание ротоглотки антисептическими растворами, антибиотики широкого спектра действия.

Задача № 7

1. Данных за грипп нет. У больной – менингококковая инфекция, менингит, менингококкемия, отек мозга, в пользу которых – острейшее начало и течение болезни, высокая температура тела, озноб, головная боль, рвота, раннее появление характерной геморрагической сыпи, менингеальный синдром, нарушение сознания.

2. В клинической картине гипертоксической формы гриппа может доминировать тяжелейший нейротоксикоз с развитием отека мозга. Крайняя тяжесть и быстрота развития этой формы гриппа может вызвать диагностические трудности, однако геморрагическая сыпь и грубый менингеальный синдром для гриппа не характерны.

3. Немедленная госпитализация на машине с врачебной бригадой в отделение интенсивной терапии инфекционной больницы, дезинтоксикация, антибиотики в адекватной дозе, дексазон, лазикс, седативные средства.

Задача № 8

1. Данных за грипп и другие ОРВИ нет. Диагноз “корь, катаральный период” – на основании выраженной интоксикации, катаральных явлений, грубого кашля, гиперемии и отечности лица, конъюнктив, век, светобоязни, отечности и рыхлости слизистой рта, пятен Бельского-Филатова-Коплика.

2. В катаральном периоде кори дифференциальный диагноз приходится проводить с ОРВИ (гриппом, парагриппом, аденовирусной инфекцией). Решающее значение имеет вид слизистой оболочки полости рта. При ОРВИ она чистая, бледно-розовая, влажная, изредка бывает экзантема на мягком небе, отсутствует симптом Бельского-Филатова-Коплика. Важным признаком является конъюнктивит, возникающий при кори на 2-3 день болезни, протекающий со светобоязнью, слезотечением, гиперемией и инфильтрацией век, что не свойственно ОРВИ.

3. С учетом тяжести течения кори у взрослых следует госпитализировать больного.

Задача № 9

1. Данных за ОРВИ нет. Предположительный диагноз – “сыпной тиф”, который следует заподозрить с учетом острого начала, головной боли, высокой температуры тела, бессонницы с яркими сновидениями, появления розеолезно-петехиальной сыпи на 5 день болезни, обложенного сухого языка, увеличения печени и селезенки, симптома Говорова-Годелье, возбуждения больной, что не свойственно гриппу и другим ОРВИ.

2. Необходимо уточнить эпидемиологический анамнез (сыпной тиф в прошлом), произвести осмотр на педикулез, направить больную на госпитализацию в инфекционную больницу, провести специфическое обследование (ИФА крови, РИФ, РСК и РНГА с риккетсиозными диагностикумами).

Задача № 10

1. Вероятный диагноз – грипп.