Биохимический анализ крови ( электролиты крови, КФК-МВ, миоглобин, холестерин, ЛПНП,ЛПВП,триглицериды) –исключить ИМ, выявление дислипидемии.

Анализ крови на тропонины – исключить ИМ.

ЭКГ –исключить ИМ, выявить ишемию миокарда.

ЭхоКГ – исключить ИМ, определить размеры сердца, ФВ, давление в аорте и легочной артерии.

УЗИ органов брюшной полости, почек – исключить заболевания печени, поджелудочной железы, почек.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Общий анализ крови

Эритроциты (RBC) – 5,52×10¹²/л;

Гемоглобин (HGB) – 165 г/л;

Гематокрит (HCT) – 43,3%

Средний объём эритроцита (MCV) – 78 µ3

Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците (MCH)– 29,8 пг

Средняя концентрация гемоглобина в 1 эритроците (MCHC) – 38%

Лейкоциты (WBC) – 8 ×109/л;

СОЭ – 10 мм/ч;

Нейтрофилы:

Палочкоядерные – 1%;

Сегментоядерные – 75 %;

Эозинофилы – 1%;

Лимфоциты – 16%;

Моноциты – 7%.

Заключение: Анализ крови соответствует норме

Биохимический анализ крови:

Показатель			Норма
Общий белок	75,3		66,0 – 87,0 г/л
Общий билирубин	16,2		3,4 – 18,8 мкмоль/л
Прямой билирубин	3,3		0 – 3,42 мкмоль/л
Креатинин(сыв)	93,0		53,0 – 97,0 мкмоль/л
Мочевина	8,2		1,2 – 8,3 ммоль/л
Мочевая кислота в крови	345,0		202,0 – 416,0 мкмоль/л
K	5,11		3,5 – 5,1 ммоль/л
Na	142,0		135,0 – 150,0 ммоль/л
Cl	106,3		96 – 108 ммоль/л
Кальций общий	2,1		2,15 – 2,55 ммоль/л
Железо	23,0		10,6 – 28,3 мкмоль/л
Холестерин	7,24		3,4 – 5,5 ммоль/л
Триглицериды	1,95		0,68 – 1,72 ммоль/л
ЛПВП	1,49		1,45 – 3,12 ммоль/л
ЛПНП	4,86		0 – 3,0 ммоль/л
Индекс атерогенности	3,9		0 – 4,5
АСТ	26,8		0 – 50,0 е/л
АЛТ	29,2		0 – 40,0 е/л
ЛДГ	351,0		226 – 451 е/л
Щелочная фосфотаза	195,0		40 – 270 е/л
Глюкоза	5,09		3,89 – 6,1 ммоль/л

Заключение: Повышение в крови уровня холестерина, ЛПНП.

Анализ мочи

Общий анализ мочи	Показатели	Норма
Цвет	Насыщенно-желтый	Соломенно-желтый
Прозрачность	Прозрачная	Прозрачная
Реакция	Кислая	слабо-кислая
Плотность		1008-1025
Белок	Нет	Нет
Глюкоза	Нет	Нет
Кетоновые тела	Нет	нет
Билирубин	Нет	не определяется
Лейкоциты	1 – 2	0 – 6 в поле зрения

Заключение: норма

Анализ крови на RW:

Заключение: отрицательный.

Анализ кала на я/г.

Заключение: яйца гельминтов в кале не обнаружены.

Анализ крови на тропонин:

Тропонин 0,2 мкг/л

Заключение: норма.

ЭКГ:

Заключение: Ритм синусовый. ЧСС=74/мин.

ЭхоКГ:

Заключение: патологии не выявлено

УЗИ органов брюшной полости:

Заключение: Органы брюшной полости без патологии.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Основное заболевание: ИБС: Нестабильная стенокардия, IВ. Перенесенный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка.Селективная лево-правосторонняя коронарография. Атеросклеротическое поражение левой и правой коронарных артерий, стеноз среднего сегмента ПНА 40%, стеноз устья ДВ1 30%. Стеноз проксимального сегмента ДВ1 80%, окклюзия среднего сегмента , окклюзия среднего сегмента ПКА. Дислипидия . Артериальная гипертония 3 ст,риск 4. Начальный ангиосклероз сетчатки обоих глаз А52. Клинико- серологический контроль.

Фоновое заболевание:

· Диагноз:

· · Нестабильная стенокардия поставлен на основании:
- жалоб больного:
- давящие боли сжимающего характера, локализующиеся за грудиной, иррадиирующие в левое плечо, руку, в шею, возникающую при ходьбе и незначительной физической нагрузке(при подъеме на 1 лестничный пролет) а так же в покое , которая купируется приемом нитроглицерином
- анамнеза заболевания: считает себя больным с 2013 года, когда при прохождении около 100 метров появились боли за грудиной давящего, сжимающего характера, с иррадиацией в левую руку, плечо, в шею, которые длились около 15 минут, при этом лекарственных препаратов не принимал, боли прекращались в покое. В последствии отметил ухудшение состояния, боли начали появляться при незначительной физической нагрузке. В больницу больной не обращался , самостоятельно купировал боли приемом нитросорбита. В последнее время приступы боли стали возникать и в покое не купировались нитроглицерином.

· · Класс 3В поставлен на основании:
- жалоб больного на возникновение болевого синдрома в покое в предшествующие 48 часов, случаи учащения приступов.
- анамнеза заболевания. Нет внешних причин стенокардии.
· Дислипидемия: на основе лабораторных данных(повышение в крови уровня холестерина, ЛПНП)

• Диагноз артериальная гипертензия 3ст риск 4 поставлен на основании :
  - жалоб больного на повышение артериального давления до 190/110, головную боль и головокружение
  - наличия факторов риска: наследственная отягощенность ( мать страдала АГ), возраст (>55).

3 стадия , риск 4 поставлен на основании :

- признаков поражения органов мишеней :

ССС(ИБС: Нестабильная стенокардия, 3В. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий)

-жалоб больного на повышение артериального давления до 190/110 , головокружение , головные боли.

Лечение

1. Режим постельный.
2. Стол №10 ОВД
3. Нитроглицерин – по 1 т при возникновении симптомов стенокардии (одышка, дискомфорт, боль за грудиной).
4. Аторвастатин – внутрь 20 мг (1т) 1 раз в сутки на ночь с контролем АЛТ,АСТ, холестерина
5. ТромбоАсс - 100 мг в сут. (1т) после еды.
6. Бисопролол – внутрь по 2,5 мгпо 1 таб. В 9.00 после еды под контролем АД, ЧСС
7. Индапамид – ретард 1,5 мг по 1 таб 7.00 до еды
8. Верошпирон - 50 мг 1 раз в сутки.
9. Эналаприл- 5мг 2 раза в день
10 . Омепразол – 1 капсула вечером за 30 минут до еды

11. Престариум 5мг сут с увеличением дозы до 8 мг в сутки

12. изосорбид - мононитрат 40мгпо 1\2 таб в 9.00 после еды, чередуя через 2 мес с молсидомином 2 мг по 1 таб 3 раза в день

Дневник

Дата	Дневник наблюдения	Назначения
28.04.17   t 36,7 С ЧСС 74 уд. в минуту ЧД 18 в минуту АД 130/80 мм. рт. ст.	Жалобы: на общую слабость, дискомфорт в области сердца. Объективно: общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, поведение адекватное. Кожа и слизистые обычной окраски, чистые. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Дизурии нет. Стул 1 раз оформленный, без примесей. Продолжать лечение согласно листу назначения.	. 1. Режим постельный. 2. Стол №10 ОВД 3. Нитроглицерин – по 1 т при возникновении симптомов стенокардии (одышка, дискомфорт, боль за грудиной). 4. Аторвастатин – внутрь 20 мг (1т) 1 раз в сутки на ночь 5. ТромбоАсс - 100 мг в сут. (1т) после еды. 6. Бисопролол – внутрь по 2.5 мг 1 раза в сутки под контролем АД, ЧСС. 7. Верошпирон - 50 мг 1 раз в сутки.
03.05.17 t 36,6 С ЧСС 74 уд. в минуту ЧД 18 в минуту АД 130/80 мм. рт. ст.	Жалобы: на общую слабость. Объективно: общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, поведение адекватное. Кожа и слизистые обычной окраски, чистые. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Мочится, дизурии нет. Стул 1 раз оформленный, без примесей. Продолжать лечение согласно листу назначения.	1. Режим постельный. 2. Стол №10 ОВД 3. Нитроглицерин – по 1 т при возникновении симптомов стенокардии (одышка, дискомфорт, боль за грудиной). 4. Аторвастатин – внутрь 20 мг (1т) 1 раз в сутки на ночь 5. ТромбоАсс - 100 мг в сут. (1т) после еды. 6. Бисопролол – внутрь по 2.5 мг 1 раза в сутки под контролем АД, ЧСС. 7. Верошпирон - 50 мг 1 раз в сутки.

Эпикриз

Больной Б.А.С, 46 года, находился на стационарном лечении в ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Саратов с 20.03.2017 г. по настоящее время с диагнозом:
Основное заболевание: ИБС: нестабильная стенокардия, 3В. Перенесенный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка от 3.01.17г.Артериальная гипертония 3 ст, риск 4. Селективная лево-правосторонняя коронарография от 24.03.2017 : атеросклероз правой и левой коронарных артерий, стеноз среднего сегмента ПНА 40%, стеноз устья ДВ1 30%, стеноз проксимального сегмента ДВ1 80%, окклюзия среднего сегмента ПКА, . Балонная ангиопластика ПКА , механическая реканализация острой окклюзии ПКА.

· Диагноз:

· · Нестабильная стенокардия поставлен на основании:
- жалоб больного:
- давящие боли сжимающего характера, локализующиеся за грудиной, иррадиирующие в левое плечо, руку, в шею, возникающую при ходьбе и незначительной физической нагрузке(при подъеме на 1 лестничный пролет) а так же в покое , которая купируется приемом нитросорбита
- анамнеза заболевания: : считает себя больным с 2013 года, когда при прохождении около 100 метров появились боли за грудиной давящего, сжимающего характера, с иррадиацией в левую руку, плечо, в шею, которые длились около 15 минут, при этом лекарственных препаратов не принимал, боли прекращались в покое. В последствии отметил ухудшение состояния, боли начали появляться при незначительной физической нагрузке. В больницу больной не обращался. В последний месяц приступы боли стали возникать и в покое не купировались нитроглицерином.
· Класс 3В поставлен на основании:
- жалоб больного на возникновение болевого синдрома в покое в предшествующие 48 часов, случаи учащения приступов.
- анамнеза заболевания. Нет внешних причин стенокардии.
· Дислипидемия: на основе лабораторных данных(повышение в крови уровня холестерина, ЛПНП)

• Диагноз артериальная гипертензия 3ст риск 4 поставлен на основании :
  - жалоб больного на повышение артериального давления до 190/110, головную боль и головокружение
  - наличия факторов риска: наследственная отягощенность ( мать страдала АГ), возраст (>55).
• 3 стадия , риск 4 поставлен на основании :
• - признаков поражения органов мишеней :
• ССС(ИБС: Нестабильная стенокардия, 3В. Перенесенный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка. Атеросклероз правой и левой коронарных артерий.
• -жалоб больного на повышение артериального давления до 190/110, головокружение , головные боли .

Рекомендации:

1.Наблюдение кардиолога
2. Диета: низким содержанием холестерина, насыщенных жиров (жирное мясо), включение рацион полиненасыщенных жирных кислот (морской рыбы), клетчатки (овощи, фрукты), калия (сухофрукты, бананы, картофель).
3. Контроль ЧСС, АД, ЭКГ.
4.. Нитроглицерин – 1 т при возникновении симптомов стенокардии (одышка, дискомфорт, боль за грудиной).
5. Аторвастатин – внутрь 20 мг (1т) 1 раз в сутки на ночь под контролем АД
6. ТромбоАсс - 100 мг в сут. (1т) после еды.
7. Бисопролол – внутрь по 10 мг 2 раза в сутки под контролем ЧСС.
8. Амлодипин - 5 мг в сутки
9. Эналаприл - 5мг 2 раза в сутки
10. Омепразол – 1 капсула вечером за 30 минут до еды

Прогноз для жизни благоприятный при соблюдении рекомендаций.