Им. в.и.разумовского росздрава»
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ
ГОУ ВПО «САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ИМ. В.И.РАЗУМОВСКОГО РОСЗДРАВА»
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Заведующий кафедрой: проф. Ребров. А.П.
Преподаватель: Оксеньчук А.Н.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ФИО больного: Б.А.С.
ДИАГНОЗ:
Основное заболевание: ИБС, Нестабильная стенокардия, 1В. Перенесенный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка от 03.01.17г. Селективная лево-правосторонняя коронарография от 24.03.17г : атеросклеротическое поражение левой и правой коронарных артерий, стеноз среднего сегмента ПНА 40%, стеноз устья ДВ1 30%, стеноз проксимального сегмента ДВ1 80%, окклюзия среднего сегмента, окклюзия среднего сегмента ПКА. Механическая реканализация острой окклюзии ПКА. Балонная ангиопластика ПКА. Дислипидимия.
Артериальная гипертензия ст.3, риск 4. Начальный ангиосклероз сетчатки обоих глаз. А52. Клинико-серологический контроль.
Куратор:
Студент: 5 курса 26 группы
лечебного факультета
Кубеев Зелимхан Р.
Дата курации: с 28.04.2017
Саратов 2017г.
Паспортные данные
Ф.И.О.: Б.А.С.
Возраст: 46 года
Пол: муж
Место работы: ИП Гудкова Л.Н. Строительный магазин, грузчик
Профессия: водитель
Домашний адрес: обл. Саратовская, г. Красноармейск, ул. Пугачева д.1г кв.2
Дата поступления: 20.03.17 г.
ЖАЛОБЫ
На момент поступления основные жалобы на:Боли за грудиной давящего, сжимающего характера, с иррадиацией в левую руку, плечо, в шею, возникающие приступами. Приступы боли постепенно нарастают по продолжительности и силе, затем боль быстро проходит. Провоцирует приступы незначительная физическая нагрузка, нитроглицерином они не купируются. Боли уменьшаются при принятии вертикального положения (сидя, стоя).Приступы боли сопровождаются ощущением тревоги, страхом смерти. После приступа больной чувствует слабость, разбитость, отсутствует аппетит. Продолжительность приступа – от 5 до 15 минут.
Ощущение перебоев в работе сердца, возникающее во время приступов боли за грудиной.
Головная боль распирающего характера, возникающая после приема нитроглицерина.
Одышка возникает после физической нагрузки и во время приступа.
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больным с 2013 года, когда при прохождении около 100 метров появились боли за грудиной давящего, сжимающего характера, с иррадиацией в левую руку, плечо, в шею, которые длились около 15 минут, при этом лекарственных препаратов не принимал, боли прекращались в покое. В последствии отметил ухудшение состояния, боли начали появляться при незначительной физической нагрузке. В больницу больной не обращался самостоятельно купировал боли приемом нитросорбита. В последний месяц приступы боли стали возникать и в покое , после чего больной поступил в ГУЗ «Областная клиническая больница» и был госпитализирован в кардиологическое отделение для дальнейшего дообследования , больному была проведена коронарография и произведено стентирование коронарной артерии .
С 2010 года больной страдает Артериальной гипертензией ( повышение АД до 190 и 110 мм. рт. ст.
ANAMNESIS VITAE
Родился в Саратовской обл. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Окончил 11 классов. Материально-бытовые условия хорошие. В настоящее время проживает в Саратовской обл.
В детстве болел простудными заболеваниями, ветряной оспой. Туберкулез, венерические заболевания отрицает. Вредные привычки: курит.
Семейный анамнез и наследственность: отец и мать страдали ИБС, мать длительное время страдала артериальной гипертензией
Аллергоанамнез не отягощен.
Гемотрансфузии: не было
STATUS PRAESENS
Общее состояние больного: удовлетворительное.
Сознание ясное. Положение тела активное, температура тела-36,6. Кожные покровы и слизистые оболочки обычного цвета, чистые. . Оволосение по мужскому типу, волосы чистые, густые. Пальцы и ногти обычной формы. Ногти блестящие, ровные, исчерченности и ломкости ногтей нет. Стрии, сосудистые звездочки, рубцы, сыпь и прочее отсутствует.
Подкожно-жировая клетчатка: развита нормально.
Лимфатические узлы не пальпируются, что соответствует норме.
Костно-суставная система: деформации нет.
Отёков, пастозности стоп, голеней и конечностей, лица, асцита, анасарки нет.
Мышцы при пальпации безболезненны, тонус их сохранен.
Органы дыхания
Форма грудная клетки нормостенического типа; обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Носовое дыхание не затруднено. Дыхание ритмичное, тип брюшной. ЧДД=16 в минуту.
Пальпация: грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая, голосовое дрожание не изменено.
При сравнительной перкуссии прослушивается ясный легочный звук. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких равна 3,5 см спереди и Остистый отросток VII шейного позвонка слева, ширина полей Кренига слева и справа равна 5 см.
Нижние границы легких:
Топографические линии Левое легкое Правое легкое
Окологрудинная 5 межреберье
Среднеключичная 6 ребро
Передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро
Средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро
Задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро
Лопаточная 10 ребро 10 ребро
Околопозвоночная Th XI Th XI
Активная подвижность нижнего края легких:
Топографические линии Левое легкое Правое легкое
Среднеключичная 4 см
Средняя подмышечная 6 см 6 см
Лопаточная 4 см 4 см
Аускультация: нормальное везикулярное дыхание, хрипов нет, шума трения плевры нет. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр: патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. Сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. верхушечный толчок виден в V межреберье слева, на 2 см. кнаружи от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.
АД 130/80 мм.рт.ст.
При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс сильный, симметричный, ритмичен, наполнение хорошее, не напряжен.
Частота пульса 74 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии.
Перкуссия:
Относительная тупость сердца:
Границы Ориентиры
Правая Правый край грудины на уровне 4 межреберья
Левая На 1.5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии на уровне V межреберья
Верхняя Верхний край III ребра
Поперечник относительной тупости сердца 17 см.
Ширина сосудистого пучка 6 см.
Конфигурация сердца нормальная.
Абсолютная тупость сердца
Границы Ориентиры
Правая Левый край грудины по 4 межреберью
Левая 3 см кнутри от среднеключичной линии на уровне V межреберья
Верхняя IV ребро
Аускультация:
Тоны сердца ритмичные. Число сердечных сокращений (ЧСС) – 74 уд/мин.
Первый тон громкий, расщепления или раздвоения нет.
Акцент второго тона на аорте. Расщеплений второго тона.
Дополнительных тонов (пресистолического или протодиастолического галопа, тона открытия митрального клапана, систолического галопа и др.) нет.
Шумы: систолический шум убывающего характера, лучше прослушивается на верхушке с проведением в левую подмышечную область.
Шум трения перикарда: отсутствует.
Исследование сосудов
Исследование артерий: височные, сонные, лучевые, бедренные, подколенные, заднеберцовые артерии эластичные, безболезненные. Извитости артерий нет. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует.
Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются.
Артериальный пульс на обеих лучевых артериях одинаков, ритмичен, нормального наполнения и напряжения. Число пульсаций – 74 в мин.
Артериальное давление, измеренное методом Короткова на правой и левой плечевых артериях 130/80 мм.рт.ст.
Исследование вен: наружные яремные вены не набухшие. Пульсация вен шеи не наблюдается. При выслушивании яремных вен шумы, в том числе «шум волчка», не определяются.
Вены грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей не расширены, не уплотнены, при пальпации безболезненны.
Органы пищеварения
Слизистая оболочка полости рта чистая, язык бледно-розовый, белесоватый налёт у корня языка, влажный, сосочковый слой умеренно выражен, изъязвлений нет.
Живот правильной формы, симметричный, вздутий нет, участвует в акте дыхания
Перкуссия - над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук.
Аускультация - шумов со стороны брюшной аорты и почечных артерий нет, шум трения брюшины отсутствует.
Печень и желчный пузырь:
Выпячиваний и ограничения дыхания в области правого подреберья нет.
Пальпация - край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный, желчный пузырь не пальпируется
Перкуссия - верхняя и нижняя границы печени не изменены
Размеры печени по Курлову 9x8x7 см
Селезенка
Выпячиваний и ограничения дыхания в области левого подреберья нет.
Пальпация - селезенка не пальпируется.
Мочеполовая систем
Мочеиспускание 2-3 раза в сутки, безболезненно. Диурез 1,3 л. в сутки. Поясничная область безболезненна, почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно и пальпаторно над лоном не определяется.
Нервная система
Сознание ясное, ориентировка в месте, времени, пространстве, собственной личности не нарушена. В контакт вступает легко. Настроение больной оптимистичное. Память и интеллект не нарушены. Расстройства речи и сна не наблюдаются. Сон 9-10 часов в сутки. Зрачок OD=OS, реакция на свет сохранена. Нистагма нет. Движение глазных яблок в полном объеме. Носогубные складки симметричны. Нарушений со стороны слуха и обоняния не выявлено. Болезненность в местах выхода тройничного нерва отсутствует. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон. Патологических рефлексов не наблюдается.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основное заболевание: ИБС. Нестабильная стенокардия IB кл. Перенесенный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка03.01.17. Селективная лево-правосторонняя коронарография от 24.03.17г. Атеросклеротической поражение левой и правой коронарных артерий. Стеноз среднего сегмента ПНА 40%, стеноз устья ДВ1 30%, стеноз проксимальногосегмента ДВ1 80%, окклюзия среднего сегмента, окклюзия среднего сегмента ПКА. Механическая реканализация острой окклюзии ПКА, балонная ангиопластика ПКА. Дислипидемия. Артериальная гипертензия ст. 3, риск4. Начальный ангиосклероз сетчатки обоих глаз .А.52. Клинико-серологический контроль.
Фоновое заболевание:
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
ОАК.
ОАМ.
Анализ крови на RW.
Анализ кала на я/г.
Общий анализ крови
Эритроциты (RBC) – 5,52×10¹²/л;
Гемоглобин (HGB) – 165 г/л;
Гематокрит (HCT) – 43,3%
Средний объём эритроцита (MCV) – 78 µ3
Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците (MCH)– 29,8 пг
Средняя концентрация гемоглобина в 1 эритроците (MCHC) – 38%
Лейкоциты (WBC) – 8 ×109/л;
СОЭ – 10 мм/ч;
Нейтрофилы:
Палочкоядерные – 1%;
Сегментоядерные – 75 %;
Эозинофилы – 1%;
Лимфоциты – 16%;
Моноциты – 7%.
Заключение: Анализ крови соответствует норме
Биохимический анализ крови:
| Показатель | Норма | ||
| Общий белок | 75,3 | 66,0 – 87,0 г/л | |
| Общий билирубин | 16,2 | 3,4 – 18,8 мкмоль/л | |
| Прямой билирубин | 3,3 | 0 – 3,42 мкмоль/л | |
| Креатинин(сыв) | 93,0 | 53,0 – 97,0 мкмоль/л | |
| Мочевина | 8,2 | 1,2 – 8,3 ммоль/л | |
| Мочевая кислота в крови | 345,0 | 202,0 – 416,0 мкмоль/л | |
| K | 5,11 | 3,5 – 5,1 ммоль/л | |
| Na | 142,0 | 135,0 – 150,0 ммоль/л | |
| Cl | 106,3 | 96 – 108 ммоль/л | |
| Кальций общий | 2,1 | 2,15 – 2,55 ммоль/л | |
| Железо | 23,0 | 10,6 – 28,3 мкмоль/л | |
| Холестерин | 7,24 | 3,4 – 5,5 ммоль/л | |
| Триглицериды | 1,95 | 0,68 – 1,72 ммоль/л | |
| ЛПВП | 1,49 | 1,45 – 3,12 ммоль/л | |
| ЛПНП | 4,86 | 0 – 3,0 ммоль/л | |
| Индекс атерогенности | 3,9 | 0 – 4,5 | |
| АСТ | 26,8 | 0 – 50,0 е/л | |
| АЛТ | 29,2 | 0 – 40,0 е/л | |
| ЛДГ | 351,0 | 226 – 451 е/л | |
| Щелочная фосфотаза | 195,0 | 40 – 270 е/л | |
| Глюкоза | 5,09 | 3,89 – 6,1 ммоль/л |
Заключение: Повышение в крови уровня холестерина, ЛПНП.
Анализ мочи
| Общий анализ мочи | Показатели | Норма |
| Цвет | Насыщенно-желтый | Соломенно-желтый |
| Прозрачность | Прозрачная | Прозрачная |
| Реакция | Кислая | слабо-кислая |
| Плотность | 1008-1025 | |
| Белок | Нет | Нет |
| Глюкоза | Нет | Нет |
| Кетоновые тела | Нет | нет |
| Билирубин | Нет | не определяется |
| Лейкоциты | 1 – 2 | 0 – 6 в поле зрения |
Заключение: норма
Анализ крови на RW:
Заключение: отрицательный.
Анализ кала на я/г.
Заключение: яйца гельминтов в кале не обнаружены.
Анализ крови на тропонин:
Тропонин 0,2 мкг/л
Заключение: норма.
ЭКГ:
Заключение: Ритм синусовый. ЧСС=74/мин.
ЭхоКГ:
Заключение: патологии не выявлено
УЗИ органов брюшной полости:
Заключение: Органы брюшной полости без патологии.
Лечение
1. Режим постельный.
2. Стол №10 ОВД
3. Нитроглицерин – по 1 т при возникновении симптомов стенокардии (одышка, дискомфорт, боль за грудиной).
4. Аторвастатин – внутрь 20 мг (1т) 1 раз в сутки на ночь с контролем АЛТ,АСТ, холестерина
5. ТромбоАсс - 100 мг в сут. (1т) после еды.
6. Бисопролол – внутрь по 2,5 мгпо 1 таб. В 9.00 после еды под контролем АД, ЧСС
7. Индапамид – ретард 1,5 мг по 1 таб 7.00 до еды
8. Верошпирон - 50 мг 1 раз в сутки.
9. Эналаприл- 5мг 2 раза в день
10 . Омепразол – 1 капсула вечером за 30 минут до еды
11. Престариум 5мг сут с увеличением дозы до 8 мг в сутки
12. изосорбид - мононитрат 40мгпо 1\2 таб в 9.00 после еды, чередуя через 2 мес с молсидомином 2 мг по 1 таб 3 раза в день
Дневник
| Дата | Дневник наблюдения | Назначения |
| 28.04.17 t 36,7 С ЧСС 74 уд. в минуту ЧД 18 в минуту АД 130/80 мм. рт. ст. | Жалобы: на общую слабость, дискомфорт в области сердца. Объективно: общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, поведение адекватное. Кожа и слизистые обычной окраски, чистые. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Дизурии нет. Стул 1 раз оформленный, без примесей. Продолжать лечение согласно листу назначения. | . 1. Режим постельный. 2. Стол №10 ОВД 3. Нитроглицерин – по 1 т при возникновении симптомов стенокардии (одышка, дискомфорт, боль за грудиной). 4. Аторвастатин – внутрь 20 мг (1т) 1 раз в сутки на ночь 5. ТромбоАсс - 100 мг в сут. (1т) после еды. 6. Бисопролол – внутрь по 2.5 мг 1 раза в сутки под контролем АД, ЧСС. 7. Верошпирон - 50 мг 1 раз в сутки. |
| 03.05.17 t 36,6 С ЧСС 74 уд. в минуту ЧД 18 в минуту АД 130/80 мм. рт. ст. | Жалобы: на общую слабость. Объективно: общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, поведение адекватное. Кожа и слизистые обычной окраски, чистые. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Мочится, дизурии нет. Стул 1 раз оформленный, без примесей. Продолжать лечение согласно листу назначения. | 1. Режим постельный. 2. Стол №10 ОВД 3. Нитроглицерин – по 1 т при возникновении симптомов стенокардии (одышка, дискомфорт, боль за грудиной). 4. Аторвастатин – внутрь 20 мг (1т) 1 раз в сутки на ночь 5. ТромбоАсс - 100 мг в сут. (1т) после еды. 6. Бисопролол – внутрь по 2.5 мг 1 раза в сутки под контролем АД, ЧСС. 7. Верошпирон - 50 мг 1 раз в сутки. |
Эпикриз
Больной Б.А.С, 46 года, находился на стационарном лечении в ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Саратов с 20.03.2017 г. по настоящее время с диагнозом:
Основное заболевание: ИБС: нестабильная стенокардия, 3В. Перенесенный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка от 3.01.17г.Артериальная гипертония 3 ст, риск 4. Селективная лево-правосторонняя коронарография от 24.03.2017 : атеросклероз правой и левой коронарных артерий, стеноз среднего сегмента ПНА 40%, стеноз устья ДВ1 30%, стеноз проксимального сегмента ДВ1 80%, окклюзия среднего сегмента ПКА, . Балонная ангиопластика ПКА , механическая реканализация острой окклюзии ПКА.
· Диагноз:
· · Нестабильная стенокардия поставлен на основании:
- жалоб больного:
- давящие боли сжимающего характера, локализующиеся за грудиной, иррадиирующие в левое плечо, руку, в шею, возникающую при ходьбе и незначительной физической нагрузке(при подъеме на 1 лестничный пролет) а так же в покое , которая купируется приемом нитросорбита
- анамнеза заболевания: : считает себя больным с 2013 года, когда при прохождении около 100 метров появились боли за грудиной давящего, сжимающего характера, с иррадиацией в левую руку, плечо, в шею, которые длились около 15 минут, при этом лекарственных препаратов не принимал, боли прекращались в покое. В последствии отметил ухудшение состояния, боли начали появляться при незначительной физической нагрузке. В больницу больной не обращался. В последний месяц приступы боли стали возникать и в покое не купировались нитроглицерином.
· Класс 3В поставлен на основании:
- жалоб больного на возникновение болевого синдрома в покое в предшествующие 48 часов, случаи учащения приступов.
- анамнеза заболевания. Нет внешних причин стенокардии.
· Дислипидемия: на основе лабораторных данных(повышение в крови уровня холестерина, ЛПНП)
- Диагноз артериальная гипертензия 3ст риск 4 поставлен на основании :
- жалоб больного на повышение артериального давления до 190/110, головную боль и головокружение
- наличия факторов риска: наследственная отягощенность ( мать страдала АГ), возраст (>55). - 3 стадия , риск 4 поставлен на основании :
- - признаков поражения органов мишеней :
- ССС(ИБС: Нестабильная стенокардия, 3В. Перенесенный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка. Атеросклероз правой и левой коронарных артерий.
- -жалоб больного на повышение артериального давления до 190/110, головокружение , головные боли .
Рекомендации:
1.Наблюдение кардиолога
2. Диета: низким содержанием холестерина, насыщенных жиров (жирное мясо), включение рацион полиненасыщенных жирных кислот (морской рыбы), клетчатки (овощи, фрукты), калия (сухофрукты, бананы, картофель).
3. Контроль ЧСС, АД, ЭКГ.
4.. Нитроглицерин – 1 т при возникновении симптомов стенокардии (одышка, дискомфорт, боль за грудиной).
5. Аторвастатин – внутрь 20 мг (1т) 1 раз в сутки на ночь под контролем АД
6. ТромбоАсс - 100 мг в сут. (1т) после еды.
7. Бисопролол – внутрь по 10 мг 2 раза в сутки под контролем ЧСС.
8. Амлодипин - 5 мг в сутки
9. Эналаприл - 5мг 2 раза в сутки
10. Омепразол – 1 капсула вечером за 30 минут до еды
Прогноз для жизни благоприятный при соблюдении рекомендаций.
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ
ГОУ ВПО «САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ИМ. В.И.РАЗУМОВСКОГО РОСЗДРАВА»