Алкогольные душевные заболевания

34-х летний трактирщик (случай 43), которого я сегодня представляю вам, только час тому назад принят в клинику. Он понимает обращенные к нему вопросы, производит при этом впечатление только слегка рассеянного человека, кое что прохо­дит мимо его внимания. Свое имя и возраст он указывает верно. Об его прошлой жизни мы имеем отрывочные сведения: он по­сещал школу до предпоследнего класса потом долгое время жил в Америке жизнью авантюриста, после того как не был принят здесь на родине на железнодорожную службу по причине даль­тонизма. Через два года он на некоторое время возвращался на­зад, но потом опять уехал в Америку. Там он, по-видимому, главным образом, пробивался игрой на рояли, но занимался и всевозможными другими делами; под конец он служил в ресто­ране. 8 лет тому назад он приехал в Германию и здесь принимал­ся то за то, то за другое, а последние полгода он работал в трактире. Он рассказывает, что уже был здесь один раз и что у него был delirium, так как он много пьет. Однако, он не знает врачей, называет их именами своих знакомых, думает что он уже 2—3 дня здесь, будто бы это ресторан “Под короной” или вернее “почечная” клиника. Числа, месяца он точно не знает.

Уже во время этого разговора, при котором больной, впро­чем, давал нам вполне связные сведения, бросалось в глаза изве­стное беспокойство. Он ерзает на стуле, часто оглядывается, несколько раз слегка вздрагивает, играет руками. Внезапно вста­ет и просит, чтобы ему поскорее позволили сыграть на рояли, сейчас же на уговоры вновь садится, но потом опять хочет пойти “сказать там им то, что он забыл”. Постепенно он становится все возбужденнее, говорит, что его судьба решена, что он должен умереть, пусть телеграфируют его жене, что ее муж при смерти. На расспросы узнаем, что он должен быть казнен при помощи электричества и вместе с тем расстрелян. “Картина неясно про­явлена”, говорит он, “каждую минуту то там, то здесь стоит кто-то и подкарауливает меня с револьвером; когда я открываю глаза, они исчезают”. В оба больших пальца ноги и в голову ему впрыснута вонючая жидкость, от которой возникают видения, которые он принимает за действительность; это все делает ин­тернациональный союз, который отправляет на тот свет людей, “которые благодаря ошибке без вины попали в несчастие”. При этом он напряженно смотрит в окно, где он видит дома и деревья, которые то появляются, то пропадают. При легком нажима­нии на закрытые глаза он сначала видит мелькание искр, потом зайца, картину, голову, умывальный прибор, полулуние, челове­ческую голову, сначала в неясных очертаниях, затем в красках. Когда ему показывают пятно на полу, то он пытается поднять кажущийся ему предмет, думая что это монета. Когда ему закры­вают руку и спрашивают, что ему дали, то он осторожно держит ее сжатой и гадает, что это, карандаш или резинка. Настроение больного частью тревожное, частью веселое. Кожа головы силь­но гиперемирована, пульс мал, мягок, слегка учащен. Лицо ка­жется отечным, глаза полны слез. Дыхание распространяет сильный запах алкоголя и ацетона. Язык сильно обложен, дро­жит при высовывании; растопыренные пальцы также обнаружи­вают сильное толчкообразное дрожание. Коленные рефлексы слегка повышены: зрачки не обнаруживают никаких болезнен­ных уклонений. Сердце довольно значительно расширено.

Представленная картина болезни носит некоторые опреде­ленные черты, которых нельзя найти в таком сочетании ни при каком другом состоянии, и которые позволяют поэтому поста­вить сейчас же определенный диагноз. Сюда относится, прежде всего, недостаточная ориентированность в месте и времени, при почти полной сознательности. Можно долгое время говорить с больным, не замечая его душевного заболевания, пока, вдруг, не выясняется, что он не имеет никакого понятия, где он находится и что он совершенно не узнает окружающих. При этом память о прошлом, за исключением последних дней или часов, совер­шенно сохранена. Еще более характерна, может быть, смесь пра­вильных и неправильных восприятий у нашего больного, который, не замечая противоречий, то сидит за кружкой в трак­тире “Корона”, то как больной в клинике, то вокруг него хозяева и гости, то врачи. Эта неспособность при сносной сознательно­сти и хорошей памяти справиться с такими очевидными нелепо­стями напоминает некоторые переживания во сне и говорит нам, что мы имеем здесь дело с делириозным состоянием, со сноподобным помрачением сознания. Если прибавить к этому живые зрительные галлюцинации, беспокойство, сильное дро­жание, запах спирта, то мы имеем все наиболее существенные черты той картины болезни, которая обозначается как delirium tremens. Настроение также представляет своеобразную смесь. Кажется, что наряду со страхом перед грозящими опасностями существует и известное сознание бессмысленности бредовых представлений, ощущение смешного противоречия между бре­дом и действительностью. Пьяницам вообще более свойственно юмористическое отношение к своему положению. Delirium tre­mens — болезнь, которая протекает крайне быстро, большей ча­стью в течение 3—5 дней и развивается только на почве хронического алкоголизма. Наш больной сильно пьет уже начи­ная с 13-ти лет. Его отец, по-видимому, отличался легкой возбу­димостью, а дядя когда-то был сильным пьяницей. Одна из его теток имела трактир, в котором он, еще мальчиком, разносил пиво, при чем его повсюду угощали. Дома он получал ежедневно ¼ литра вина, сильно пил потом в ученической корпорации, к которой он принадлежал; пить водку он научился в Америке. В последнее время он, по собственному признанию, пил ежеднев­но 6—7 литров вина и кроме того 5—6 “желудочной горькой”; питается почти только супами. Уже несколько недель тому назад у него бывали иногда зрительные галлюцинации в виде мышей, крыс, жуков, кроликов; он временами не узнавал окружающих и являлся в трактир в рубашке. В последние дни его состояние ухудшилось.

Дальнейшее течение этого случая предположительно будет таково, что через несколько дней все болезненные явления до­вольно внезапно исчезнут1.

Большей частью прояснение сознания, которое совершенно напоминает пробуждение после лихорадочного бреда, наступает после длительного сна; между тем как на вершине заболевания сон почти совершенно отсутствует. С прекращением белой го­рячки, больные, конечно, ни в коем случае не могут считаться выздоровевшими, так как явления алкоголизма продолжают су­ществовать, хотя они в больничной обстановке едва ли проявля­ются. У тяжелых пьяниц (водка), именно после несколько раз повторявшихся припадков delirium'a, нередко развивается Кор-саковский психоз, о котором речь будет ниже (случай 45); ино­гда же также наблюдается, как исходное состояние delirium'a, постепенное развитие своеобразного слабоумия, сопутствуемого галлюцинациями и ярким бредом. Наконец, некоторые больные скоро погибают от воспаления легких, сердечной слабости, ра­нений или самоубийства.

Наш больной, по собственному признанию, уже был один раз в клинике, именно 4 месяца тому назад. Он являл такую же картину, как и сейчас. Кроме того наблюдались еще сильные бо­левые ощущения больших нервных стволов и глюкозурия. Уже и в тот раз заболеванию в течение довольно продолжительного времени предшествовали галлюцинации; больной видел крыс и мышей, высказывал идеи ревности и угрожал жене и прислуге револьвером. При приеме в клинику он имел с собой бутылку крепкого вина, из которой он быстро еще сделал два—три силь­ных глотка. На следующее утро у него было три эпилептических судорожных припадка. Delirium длился около 6 дней; после это­го сознание совершенно прояснилось и он дал подробные описа­ния своих переживаний во время болезни.

Ему казалось, будто то был день, когда дьявол бродит по белу свету, он вдруг ударился головой о мраморный столб, хотел уклониться, но и поперек улицы ему стала на дороге громадная мраморная доска, и точно также, когда он хотел отступить назад. Обе доски угрожающе упали на него. Две дерзких фигуры на те­леге привезли его в трактир “Быка” и положили его на смертное ложе. Церемониймейстер, при помощи раскаленных ножниц, на­правлял горячие лучи ему в рот, так что его жизненные силы по­степенно иссякали. По своей просьбе он получил стакан красного вина; вторичную просьбу о том же отклонил сам Сата­на с гримасой смеха. Он тогда сказал со всевозможными благо­честивыми увещаниями окружающим “прости” и скончался; одновременно рядом с ним положили трупы его трех дочерей. На том свете он был наказан тем, что он грешил на земле: он по­стоянно чувствовал нестерпимую жажду, но как только он про­тягивал руку к кружке или стакану, они исчезали у него из рук.

На следующее утро он снова живым лежал на смертном одре в трактире “Быка”, его дети точно также, но в виде белых зайцев. Шел католический крестный ход, при этом он должен был уча­ствовать тем, что во время пения литаний должен был в смежной комнате в трактире “Под короной” наступать на бесчисленное количество лежащих на полу золотых очков; при этом каждый раз раздавался выстрел. Участники крестного хода стали совеща­ться, нужно ли его только отколотить или убить до смерти; хо­зяйка “Короны” стояла за первое, с тем только условием, чтобы он остался на продолжительное время жить у нее. Он же хотел уходить, так как он не получал там пива; тогда явился вахмистр, чтобы его освободить; хозяин “Короны” выстрелил в того и был отведен в тюрьму.

В другой вечер вся протестантская община была в сборе в церкви по поводу какого-то празднества; центром его был студент-корпорант, который перед началом службы, вместе с 50 товарищами на маленьких лошадках дал нечто вроде циркового представления. Несколько времени спустя больной заметил, что его жена удалилась с одним из родственников в исповедальню; он вместе с сестрой милосердия, спрятавшись за орган, наблю­дал, как они совершили святотатство. Затем он был заперт в цер­кви; и, наконец, стекольщик прорезал отверстие в церковном окне, с тем чтобы, по крайней мере, можно было подавать туда пиво. При одевании больной заметил, что рукава и все отверстия были заткнуты и зашиты, а карманы распороты. В ванне боль­ной видел себя окруженным 7-ю плавающими под водой зайца­ми, которые постоянно брызгали на него и грызли его.

Переданное здесь вкратце описание делириозных пережива­ний дает нам представление о сноподобном состоянии больно­го, в котором отдельные действительные ощущения, как толчки головой, смешаны с массой необыкновенно отчетливых ложных ощущений, особенно в области зрения и слуха. Подобно как во сне — это целая цепь самых удивительных приключений, кото­рые разыгрываются с внезапными сменами места и действия.

Часто при этом больные остаются при своей обычной деяте­льности и здесь можно, до известной степени, говорить о “профессиональном бреде”, по крайней мере в том смысле, что стремление удовлетворить алкогольную жажду ясно выступает на первый план.

Особого внимания заслуживают упомянутые судорожные при­падки, так как они очень часто появляются вначале или во время delirium'a, но иногда и без того наблюдаются у старых пьяниц. Они принадлежат к “алкогольной эпилепсии”, которая характеризуется появлением отдельных тяжелых эпилептовидных припадков. Эти сопутствующие явления далеко зашедшего алкогольного расстрой­ства надо отличать от гораздо более частой “эпилепсии привычных пьяниц”, которую, возможно, надо рассматривать, как развитие скрытого эпилептического предрасположения, появившегося под влиянием злоупотребления алкоголем. Последняя, хотя и более слабая форма обыкновенно остается и после полнейшего лишения алкоголя, в то время как настоящая алкогольная эпилепсия исче­зает.

Другую форму алкогольного душевного расстройства являет 35-ти летний агент (случай 44), которого нам прислали из хирур­гической клиники; он отрубил себе последний сустав мизинца на левой руке. Больной прежде всего спокоен, вполне сознате­лен, ориентирован в месте и во времени. При более продолжите­льном собеседовании у него, однако, ясно проступает тайная боязнь. Он говорит, что он не дурак, он здесь не останется, пото­му что иначе он никогда больше не увидит своих детей. Он хоро­шо знает, что он осужден, преследуем полицией и должен быть казнен; эшафот уже возведен, он просит о пощаде. В середине разговора больной вдруг умолкает, напряженно вслушивается и говорит, что он слышит голоса, которые он очень ясно различа­ет. Ему телеграфируют по аппарату, который находится здесь в доме. По нашей просьбе он произносит те слова, которые он слышит, в размеренном тоне — “семь клятв — отец не клятвоп­реступление — четыре клятвопреступления, нет, два, — не со­всем верно — порядочные люди — честные люди — отец, мать задушил — сын порядочный человек — брат один, брат один — совсем не брат — отец задушил мать — потому что не сказано было, что у жены с моим мужем было”. И так он говорил дальше, как если бы он следил за телеграфным сообщением, затем спра­шивает совсем спокойно: “правда это, что мой отец и моя мать умерли”? У него шумело в ушах, затем он почувствовал удар в живот, как если бы туда воткнулось стекло; когда он кашлял, кровь горячо ударяла ему в голову.

Галлюцинации зрения больной отрицает. На вопрос, как давно он болен, больной отвечает без колебаний: “три с полови­ной недели”, хотя он раньше объявил себя здоровым. Он тогда начал слышать голоса; они говорили: “свежие яйца, хорошие яйца — конец хорош, все хорошо — не придешь сегодня, придешь завтра”. У него все повыспросили; если он о чем-либо думает, то человек, который с ним говорил, тоже знает это. Ви­деть, он его не видел — “конечно, он, ведь, был далеко”. Другие говорили о нем; жена ничего этого не замечала. Один раз он слышал голос наверху, на чердаке: “о, Боже, если это увидит мой муж”. Он пошел с мотыкой наверх, но никого там не нашел. Па­лец он себе отрубил потому, что ему сказали, что это должно быть испытание, достаточно ли у него мужества, чтобы быть принятым в масонскую ложу. Его гипнотизировал врач, кото­рого здесь теперь казнили. Его трех детей зарезала жена; она, как говорят голоса, заколола еще какого-то старика.

Относительно хода развития болезни мы узнаем следующее: больной происходит из здоровой семьи, женился 11 лет тому на­зад, имеет 4-х здоровых детей, 3-е детей умерло. Он всегда был несколько легкомыслен, расточителен, 7 лет тому назад начал много разъезжать, стал груб к своей жене, раздражителен и раз­вратен. Недели 4 тому назад он неожиданно вернулся домой ве­чером, причем сейчас же обратил на себя внимание его растерянный вид, он ничего не ел, не спал, плакался, что его загипнотизировали, что ему должны отрубить голову, упрекал жену, что она имеет дело с другими мужчинами и получила за это 200000 марок. Руки его сильно дрожали, он был беспокоен, отвечал на голоса, которые он слышал, говорил с самим собою, высказывал идеи преследования и угрожал окружающим. В последнюю неделю он становился все боязливее, хотел перере­зать себе горло, утопиться, бросился в воду, нанес себе несколь­ко поранений, намеревался воткнуть себе нож в предплечье, но жена успела помешать этому, в конце концов, он отрубил себе пальцевую фалангу.

Больной сам говорит, что он в дороге, когда стал слышать голоса, стал пугаться и почувствовал потребность вернуться до­мой. Дома оказалось, голоса уже всех предупредили и все сооб­щили. Они сообщили ему, что он при помощи машины загипнотизирован врачом, который умеет читать мысли и зовет­ся Вагнером; его жена объявлена публичной женщиной. Боль­ной подтверждает, что он сильно пил и что это необходимо в связи с его профессией. Он прибавляет: “когда я выздоровею, я лучше займусь продажей сигар”. На возражение, что он ведь зав­тра будет казнен, он отвечает, что его, ведь, могут еще помило­вать: может быть, подумают, что душевнобольного все-таки нельзя же казнить. Болезненных явлений, кроме очень плохого сна и мелкого дрожания растопыренных пальцев, сейчас не от­мечается.

Представленная картина болезни по быстрому развитию при­чудливых бредовых идей, живости галлюцинаций, странной сме­си бреда с сознанием болезни и алкогольного происхождения имеет известное сходство с delirium tremens. Но она отличается от него гораздо большей продолжительностью, обыкновенно опре­деляемой неделями и месяцами, ясностью сознания и преоблада­нием галлюцинаций слуха, по сравнению с преобладанием зрительных галлюцинаций предыдущей болезни. Кроме того обыкновенно слабее выражено состояние беспокойства, дрожа­ние незначительно.

Мы обозначаем эту болезнь, как алкогольное помешательст­во или, как Wernicke, “галлюциноз пьяниц”. Но как бы отлично ни казалось на первый взгляд это состояние от состояния боль­ного delirium'oм, однако при изучении многочисленных наблю­дений выясняется, что существуют самые разнообразные смешанные и переходные формы, в которых различие ма­ло-помалу стирается. Бывают случаи, в которых delirium tremens непосредственно переходит в алкогольное помешательство или один и тот же больной последовательно заболевает один раз од­ной, другой раз другой формой болезни. Во всяком случае на­дежды на выздоровление при алкогольном помешательстве гораздо менее благоприятны. В довольно значительном количестве случаев оно переходит в галлюцинаторное слабоумие, кото­рое совершенно ничем не отличается от такого же, но гораздо более редкого исходного состояния при delirium tremens1; мои наблюдения говорят за то, что подобному результату способст­вует тяжелое злоупотребление пивом. На основании всего этого я не сомневаюсь, что алкогольное помешательство и delirium tre­mens представляют только различные формы проявления одного и того же основного страдания. Обе формы, очевидно, не явля­ются следствиями непосредственного влияния алкоголя, так как они совершенно не похожи на картину опьянения и течение их уже совершенно независимо от дальнейшего потребления алко­голя. Они возникают только на почве длительного алкогольного отравления, почти или всегда при наличии привычного потреб­ления водки или вина. Мы, очевидно, должны себе представить это так, что они возникают вследствие изменений органов, кото­рое производит продолжительное употребление алкоголя.

За это говорит частое присутствие белка в моче при delirium tremens, наблюдаемая иногда глюкозурия, изменения в крови, провоцирующие действие воспаления легких, переломы костей, желудочные расстройства, сходство с уремическим делирием (случай 19). Иногда delirium обнаруживается в тюрьме. Во вся­ком случае delirium нельзя рассматривать просто, как явление лишения алкоголя, так как при должном уходе можно без всяко­го вреда внезапно лишить алкоголя самого неумеренного пьяни­цу, а с другой стороны, дальнейший прием алкоголя не препятствует возникновению болезни. На основании многочис­ленных наблюдении, можно, наоборот, установить, что разре­шение алкоголя несомненно вредно влияет на течение и исход болезни. Так как опасность, главным образом, грозит со сторо­ны недостаточности сердца, то целесообразно давать больному кофеин, а в иных обстоятельствах и камфару; с беспокойством и бессонницей лучше всего бороться постельным содержанием, длительными ваннами и паральдегидом.

Самую тяжелую форму алкогольного расстройства являет 44-хлетний прасол (случай 45), который, на первый взгляд, как будто даже не обнаруживает никаких бросающихся в глаза бо­лезненных явлений. Он тотчас же и охотно вступает в разговор, заявляет, что чувствует себя несколько усталым и вялым, но сей­час ему уже лучше. При более внимательном расспросе тотчас же выясняется, что больной совершенно не ориентирован во времени, месте и своем положении. Он думает, что находится на пивоваренном заводе, где его должен исследовать доктор, не знает, как давно он здесь находится, просит врача сказать, ско­лько ему следует, он сейчас же пошлет вниз мальчика. В этом доме он живет давно, жена находится наверху, в квартире. Год и месяц он хотя и знает, но не знает ни числа, ни дня недели, не может определить и времени дня; он легко дает себя уговорить сейчас утром, что дело идет к вечеру. Возражений, которые мы ему делаем, он, большей частью, совсем не понимает, принима­ет их с несколько смущенной улыбкой и отвечает на них совсем невпопад. Окружающих он не узнает, на вопросы подтверждает, что видел их уже в том или ином месте, называет их произволь­ными именами. С врачом он вместе был на скотном дворе, вы­пил с ним в трактире пива, он живет наверху в этом же доме. Однако, довольно часто называет его “доктор”.

В событиях последнего времени больной совершенно не ориентирован. Он не знает, как и с какой целью он сюда при­шел, кто его привел. Точно также не может указать, что он делал вчера и сегодня, дает на это совершенно не совпадающие с дей­ствительностью сведения. Очевидно, мелкие события дня проходят мимо него, не оставляя в памяти следов, при помощи которых он мог бы составить себе связную картину. В противо­вес расстройству памяти, угасанию таких воспоминаний, кото­рые уже сделались духовным достоянием, мы говорим здесь о “расстройстве способности запоминания”, как неспособности за­печатлевать новые впечатления. Это можно легко установить, давая больному запомнить слова или числа. Мы можем при этом убедиться, что больной после нескольких следующих кратких вопросов, совершенно не в состоянии повторить только что слышанное. С другой стороны, он довольно хорошо владеет по­знаниями, приобретенными ранее. Он считает быстро и хорошо, обладает достаточными школьными познаниями и правильно рассказывает о событиях более раннего времени, о местах, на которых он служил, своей женитьбе, которую он, правда, отно­сит лишь на 4 — 5 лет назад, о своей молодости. Но чем ближе мы подходим к настоящему, тем менее достоверны и все более расплывчаты становятся его показания. Наоборот, его суждения в области вопросов и отношений, не выходящих за пределы его кругозора, не ослаблено сколько-нибудь заметно. Ясное пред­ставление о размерах расстройства памяти мы, конечно, можем иметь лишь тогда, когда мы можем сравнить его показания с действительными имевшими место событиями. Сам больной совершенно не замечает тяжелого расстройства своей способности запоминания. Он, хотя и чувствует себя несколько слабым, сердечнобольным, боязливым, говорит даже, что он боится, что у него в мозгу не все в порядке, но считает себя в остальном душевно совершенно здоровым. Пробелы в своих воспоминани­ях он с легкостью заполняет выдумками, которые он непринуж­денно и с полным убеждением выдает за действительные происшествия. Когда его спрашивают, что он делал накануне, он рассказывает, что рано утром он был на скотной площадке и выпил 10—12 полукружек пива. Затем он дома испортил себе же­лудок тем, что выпил еще несколько стаканов пива и потому ве­чером после 10 часов явился сюда. Днем он продал 6—8 штук рогатого скота на площадке. Подобные ответы получают от него ежедневно, как только спрашивают об его последних пережива­ниях. До известной степени можно влиять на содержание его рассказов путем наводящего разговора. Если ему напомнить, что он вчера же был в Аугсбурге, он сначала несколько возражает против этого, но потом соглашается, говоря, что он сегодня приехал сюда с почтовым поездом, пил с приятелем кофе, а по­том пиво.

Настроение больного в общем ровное, беззаботное. Он не задумывается над своим положением, не озабочен своим буду­щим, не выражает никаких желаний и мало склонен чем-нибудь заниматься, живет бездеятельно изо дня в день. При соматиче­ском исследовании этого худого, несколько запущенного на вид человека, отмечается плохое состояние его питания, бледный цвет и тупое выражение лица. В языке и растопыренных пальцах можно заметить мелкое дрожание. Зрачковая реакция не рас­строена. Коленные рефлексы почти, а Ахилловы рефлексы со­вершенно отсутствуют. Мускулы, особенно ног, атрофированы, сила их слаба. При давлении на медианус во внутренней лож­бинке двуглавой мышцы, на ульнарис на локте, на перонеус за головкой фибулы, на тибиалис в подколенной впадине, точно также при сдавливании икроножных мышц, больной обнаружи­вает сильную боль. При стоянии с закрытыми глазами и сдвину­тыми ногами, появляется шатание, которое при подымании одной ноги доходит до потери равновесия. Других телесных рас­стройств не отмечается.

Если мы рассмотрим ход развития этого болезненного состо­яния, то мы найдем, что больной происходит из душевноздоровой семьи, что он женился 13 лет тому назад и имеет здорового ребенка. Он раньше пил много пива, а в продолжение последних 2 лет также много водки, бывал почти каждый день пьян и со­вершенно опустился. За последние годы он больше не годится ни для какой работы, не может больше распоряжаться деньгами, сидит тупо и без всякого дела дома. В последнее время он стал очень забывчив, обнаруживал обманы памяти, не знал утро ли теперь или вечер. Часто он становился очень боязлив, говорил, что его подкарауливают, хотят его бить, заколоть, закрывал поэ­тому двери на крючок. Поводом к его препровождению в клини­ку был ряд (5) тяжелых судорожных припадков, случившихся подряд в одну ночь. На следующий день у нас тут было еще три эпилептиформных припадка, после которых появился симптом Бабинского. В течение недели, которая прошла с тех пор, у боль­ного не было ни одного припадка. Но он оставался не ориенти­рованным в своем положении; его показания о его месте пребывания, недавних происшествиях подвергались многократ­ному изменению.

Самым заметным симптомом в представленной картине бо­лезни является тяжелое расстройство запоминания, связанное с обманами памяти. На этот признак впервые обратил внимание Корсаков. Он вместе с тем указал на частую связь этих явлений с полиневритами, которые мы отметили здесь в виде болезненно­сти при давлении на нервные точки и мускулы, в атрофии муску­латуры, в угасании сухожильных рефлексов и в неустойчивости при стоянии, Корсаков говорил поэтому об “полиневритическом” психозе. Дальнейшие наблюдения показали, что большинство картин болезней, обозначавшихся этим именем были алкоголь­ного происхождения. Этот “Корсаковский психоз” в более тесном смысле развивается только на почве тяжелейшего злоупотребле­ния водкой и вином, относительно часто у женщин. Болезнь раз­вивается или, как в приведенном случае, постепенно, или проявляется довольно внезапно, часто как исход delirium tremens. У нашего больного рядом с этим были и алкогольно-эпилепти­ческие припадки; далее отмечавшиеся у него состояния страха и идеи преследования напоминают таковые при алкогольном по­мешательстве. При изучении значительного количества подоб­ных случаев ясно обнаруживается, что delirium tremens, алкогольное помешательство, алкогольная эпилепсия и Корса­ковский психоз встречаются в самых разнообразных сочетаниях; они, очевидно, представляют собой формы проявления одного и того же глубокого поражения, тяжелого болезненного процесса, который вызывается злоупотреблением алкоголем, не будучи, однако, непосредственным следствием влияния алкоголя на мозг. Мы должны были бы поэтому, может быть, противопос­тавлять эти клинические картины, как “метаалкогольные” раз­личным видам опьянения, простой алкогольной распущенности и алкогольному бреду ревности, которые следует понимать как последствия, с одной стороны, острого, а, с другой, длительного действия самого алкогольного яда.

Корсаковский психоз, во всяком случае, является очень се­рьезным заболеванием1. Значительная часть больных умирает с явлениями паралича вагуса от туберкулеза, нефрита, сердечных заболеваний, артериосклероза. В других случаях и при лишении алкоголя надолго остается тяжелое расстройство запоминания, иногда сопровождаемое выраженными обманами памяти, а ино­гда без них. Если болезнь длилась еще не слишком долго, то воз­держание от алкоголя большей частью ведет за собой значительное улучшение самых резких симптомов болезни; но вместе с тем обычно можно заметить, что известная степень за­бывчивости, душевной тупости, слабости суждения и воли все-таки остается. Возврат к прежним привычкам пьянства обычно вызывает быстрое и определенное ухудшение состояния больного. Лечение состоит только в продолжительном лишении алкоголя.

XVI лекция

Морфинизм, кокаинизм

Несомненно нет врача, который не считал бы самым основ­ным принципом своей профессиональной деятельности, не вре­дить своим больным. Однако, сегодня я должен познакомить Вас с не малой, к сожалению, группой психических расстройств, которые своим происхождением обязаны почти исключительно профессиональным ошибкам врача. Вы имеете перед собой для начала сельского хозяина 44 лет (случай 46), у которого 21 год тому назад было прострелено левое бедро, причем пуля задела таз и, по-видимому, слегка поранила седалищный нерв. В связи с этим в бедре стали часто появляться рвущие боли, которые силь­но затрудняли ходьбу и потребовали ряда курортных лечений. Через 5 лет пуля, все еще находившаяся в теле, была извлечена, от чего боли однако не улучшились.

Уже в самом начале с этими болями стали бороться морфи­ем, причем применение его в дальнейшем было предоставлено самому больному. Так как он при впрыскиваниях, как и следо­вало ожидать, не соблюдал правил асептики, то у него образова­лись многочисленные абсцессы, поэтому он уже лет 16 тому назад решил принимать морфий внутрь. Как это постоянно и бывает, это средство скоро сделалось для него необходимой жиз­ненной потребностью. Если он не принимал морфия, появля­лась усталость, подавленность, дурное настроение, чувство тоски, которые постоянно снова принуждали его к приему яда. При этом первоначальные дозы не были уже достаточны для устранения появлявшихся тягостных состояний, и больной при­нужден был употреблять средство все в больших дозах. Часто он пытался понизить дозу, но эти попытки в конце концов посто­янно разбивались об упомянутые в высшей степени мучитель­ные явления, которые не позволяли ему понизить дозу ниже известного количества. По-видимому, он временно спускался до 0,06 gr. ежедневно, но в последнее время опять стал принимать втрое больше этого количества, однако на его показания на этот счет, как всегда у подобных больных, мало можно полагаться.

В настоящее время Вы не замечаете у больного, который рассказывает эту историю своей болезни стройно и связно, ни­чего особенного. Свою зависимость от морфия он ощущает как нечто очень неприятное и испытывает живейшее желание изба­виться от этого, тем более, что морфий, собственно, совсем не оказывает действия на его боли, а только устраняет страдания, которые появляются при неупотреблении самого средства. Боль­ной чувствует себя слабее, чем прежде, плохо спит, мало ест, со­стояние питания ухудшилось. Вообще же он крепкого сложения. Зрачки узкие, — признак отравления морфием; руки слегка дро­жат. Обе руки, бедра и грудь сплошь покрыты белыми блестящи­ми соединительно-тканными рубцами, которые произошли от уколов и абсцессов; подвижность обоих локтевых суставов в зна­чительной степени ограничена вследствие Рубцовых стяжений. Эти рубцы — никогда не обманывающий признак злоупотребле­ния морфием или подобными средствами; они отсутствуют то­лько в редких случаях, когда яд с самого начала принимался во внутрь. От старого пулевого ранения остался совсем маленький подвижный рубец на левом краю таза. Левая нога не обнаружи­вает никаких нарушений движения ни в каком направлении, но больной жалуется на неприятное щекотанье в стопе и в пальцах ноги, кроме того, на пронизывающие боли в левом бедре, а так­же и на неприятные ощущения во всем теле, которые однако можно приписать только морфийному голоду. Память и умст­венная работоспособность больного не обнаруживают никаких нарушений, в эмотивной области можно, пожалуй, заметить из­вестную повышенную плаксивость.

Как ни мало бросаются на первый взгляд в глаза болезнен­ные явления при длительном злоупотреблении морфием, однако сама болезнь очень тяжела по своим последствиям для больного. О действии морфия на психику мы на основании экспериментов до сих пор знаем лишь то, что он, по-видимому, облегчает ход мыслей, но зато затрудняет выполнение волевых импульсов, т. е. парализует волю. Это последнее действие в картине хроническо­го морфинизма и выступает клинически на первый план. Боль­ные становятся вялыми, теряют энергию, выдержку и вкус к работе, все это вместе взятое самым гибельным образом отража­ется на их жизненной деятельности, к этому присоединяется по­стоянный переход от психического возбуждающего действия отдельных приемов морфия — к явлениям морфийного голода, наступающим уже через несколько часов и выражающимся в му­чительной внутренней тревоге, чувстве страха, затем в зевоте, чихании, поносах, потах, сердцебиении и других разнообразных мучительных ощущениях, которые с громадной силой побужда­ют к новым приемам яда.

Наконец, обычно развивается и повышенная чувствитель­ность больных ко всем болевым ощущениям и душевным потря­сениям, которая заставляет их уже при сравнительно очень незначительных поводах прибегать к шприцу. Таким образом, морфий неизбежно делается центром всех жизненных интере­сов, которому подчиняются все другие, развивается полная раб­ская зависимость от средства, которая обозначает атрофию воли. К этому присоединяется бессонница, падение питания, пониженная телесная сопротивляемость, упадок половой деяте­льности.

Невероятно трудно, к сожалению, устранить это роковое страдание. Раньше всего мы, конечно, должны прекратить при­ем морфия, что без особых затруднений достигается почти все­гда в течение самое большое 2 — 3 недель. Внезапное отнятие морфия опасно в виду нередкого при этом коллапса. Так как бо­льные, обычно, в своих показаниях преувеличивают употребляе­мую ими дозу и, кроме этого, постоянно употребляют средство в большем количестве, чем это необходимо для устранения их страданий, то в начале лечения можно убавлять дозу довольно быстро. Мы давали в первый день нашему больному 0,16, на другой день уже только 0,12 gr., а сейчас, через 14 дней, дошли до 0,04 gr. При этом болезненные явления были очень незначитель­ны: легкое беспокойство, плохой сон, в последние дни немного чихания и зевоты, а также небольшой понос. Аппетит оставался довольно хорошим. Через 3—4 дня мы думаем совсем прекра­тить прием средства, причем мы последнюю дозу оставим на ве­чер, чтобы неприятные явления разыгрывались по возможности днем. При этом больной обязательно остается в постели, полу­чает самое усиленное, насколько это возможно, питание, преи­мущественно молоко и ежедневно принимает длительную теплую ванну. Сколько-нибудь значительных болезненных рас­стройств, конечно, нечего больше опасаться.

Однако, одним только отнятием морфия исполнена лишь незначительная часть задачи. Гораздо важнее предохранение от чрезвычайно частых рецидивов. После злоупотребления морфи­ем, в гораздо большей степени, чем при алкоголизме, остается пониженная сопротивляемость, которая и заставляет больного при переутомлении, неприятностях и болях немедленно прибе­гать к шприцу. Эта неустойчивость исчезает лишь очень медлен­но, большей частью только по истечению лет, между тем как морфинисты, обыкновенно, считают себя излеченными, когда они несколько дней подряд не принимают морфия. Пока этот роковой самообман не устранен основательно и морфинист не будет подвергаться такому же по меньшей мере длительному и внимательному наблюдению и лечению, как это теперь призна­но необходимым для алкоголиков, чрезвычайно печальный про­гноз этой болезни вряд ли изменится. И если находятся врачи, которые ежедневно в газетах и листовках рекламируют себя, что они “без принуждения и страданий окончательно вылечивают от морфинизма в течение 30 дней”, то это надо признать ничем не оправдываемою бессовестностью. Провести отнятие морфия в течение этого времени без особых страданий не представляет, конечно, особенного искусства. Но кто объявляет тогда морфи­ниста излеченным, тот заведомо обманывает или себя, или свое­го больного. Несчастные жертвы этой рыночной рекламы странствуют из одной лечебницы в другую, окончательно поте­ряв после этого доверие как к самому себе, так и к своим врачам.

Как сложится будущее на<