Лечение доброкачественных опухолей

• подвергаются в основном хирургическому лечению, принцип которого заключается в полном удалении опухолевого узла с покрывающей его оболочкой (экскохлеация, вылущивание).

• Сложности хирургической техники при удалении подобных новообразований в основном связаны с локализацией.

• Некоторые доброкачественные новообразования могут быть излечены лучевым методом (электрокоагуляционный некроз).

Билет № 26.

1. Переломы диафиза бедренной кости. Клиника, диагностика, возможные осложнения. Консервативные и оперативные методы лечения и их оптимальные сроки.

Переломы бедренной кости составляют от 1 до 10,6% всех повреждений костей скелета. Их делят на переломы проксимального отдела, диафизарные и переломы дистального отдела.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Составляют около 40% всех переломов бедренной кости.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

Возникают от прямого и непрямого механизма травмы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Диагностика типичного диафизарного перелома характеризуется всеми прису щими ему признаками. Особенность травмы — частое развитие шока и кровотече ние в мягкие ткани, достигающее потери 0,5-1,5 л. В зависимости от уровня повреждения различают переломы верхней, средней и нижней третей, причём смещение отломков, а соответственно и тактика при нару шении целостности каждого из сегментов будет различной (рис. 8-7).

• При переломах в верхней трети под действием тяги мышц центральный отло мок смещается кпереди, кнаружи и ротирован кнаружи. Периферический отломок приведён и подтянут кверху.

• При переломе в средней трети центральный отломок несколько отклонён кпереди и кнаружи, периферический — смещён кверху и слегка приведён. Деформация конечности происходит из-за преимущественного смещения по длине и умеренного углообразного искривления.

• Перелом в нижней трети бедра характеризуется смещением центрального отломка кпереди и кнутри за счёт тяги сгибателей и мощных приводящих мышц. Короткий периферический отломок в результате сокращения икро ножных мышц отклоняется кзади. Возможно повреждение нервно-сосудисто го пучка костным фрагментом.

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение Лечение может быть консервативным и оперативным. Переломы без смещения лечат фиксацией конечности большой тазобедренной повязкой, соблюдая прави ло: «Чем выше перелом — тем больше отведение бедра».

При косых и спиральных переломах целесообразно применение скелетного вытяжения. Спицу проводят через надмыщелки бедра, используют груз массой 8- 12 кг. Конечность укладывают на шину. С учётом смещения центрального отломка и во избежание углообразной деформации «галифе» при высоких переломах бедра конечность отводят не менее чем на 30° от оси туловища.

При переломах в средней трети отведение не превышает 15-20°. В обоих случаях сгибание в коленном и тазобедренном суставах соответствует 140°, в голеностопном — 90°.

При переломах бедра в нижней трети, чтобы избежать повреждения нервно- сосудистого пучка и получить сопоставление отломков, необходимо уложить при ведённую конечность на функциональную шину и согнуть её под углом 90-100° в коленном и тазобедренном суставах. Под периферический отломок подкладывают мягкий валик. Проводят контроль состояния нервно-сосудистого пучка (рис. 8-8). Сроки иммобилизации при консервативных методах лечения 10-12 нед.

Хирургическое лечение

Открытую репозицию заканчивают скреплением отломков одним из способов. Наиболее часто применяют интрамедуллярный металлоостеосинтез, реже — экстрамедуллярный. Схема соединения отломков различными фиксаторами при переломах бедра в верхней, средней и нижней третях представлена на рис. 8-9. Завершают операцию ушиванием раны кетгутом и наложением гипсовой тазобед ренной повязки. У оперированных больных фиксация конечности продолжается 12 нед. В настоящее время возможности травматологов в лечении переломов бедренной кости значительно расширились. Сдержанное отношение врачей к применению спицевых аппаратов на бедре из-за частого нагноения мягких тканей сменилось активным применением стержневых аппаратов наружной фиксации, как в качест ве самостоятельного метода лечения, так и для подготовки будущих вмешательств. Появилась серия мощных и больших по размеру пластин, позволяющих с успехом лечить многооскольчатые переломы бедренной кости.

Особое внимание следует уделить современному, наиболее перспективному методу интрамедуллярного остеосинтеза блокируемыми штифтами.

Различают четыре способа интрамедуллярного остеосинтеза тела бедренной кости: реконструктивный, компрессионный, динамический и статический (рис. 8-10).

Внедрение штифта в бедренную кость можно выполнить антеградно (через проксимальный отдел) или ретроградно (через дистальный отдел).

Антеградный способ Операцию выполняют на экстензионном операционном столе под рентгеноло гическим контролем. Больного укладывают на спину (рис. 8-11). Проводят разрез над вершиной большого вертела длиной 8-10 см. Освобождают верхушку большого вертела. Чуть медиальнее и кпереди расположено углубление (рис. 8-12), через которое проводят спицу Киршнера в костномозговой канал.По спице канюлированным шилом расширяют отверстие, а затем углуб ляют его на 8 см. Диаметр отверстия должен быть на 2 мм больше диаметра штифта. Промеряют глубину костномозгового канала до дистального отдела. Внутрикостный стержень соединяют с проксимальным и дистальным направите- лями и, репонируя отломки, проводят в костномозговой канал. Реконструктивные гвозди применяют для внутрикостного остеосинтеза прокси мального отдела бедренной кости при переломах шейки и вертельных переломах. Благодаря угловой установке реконструктивных винтов, головка и область вертела находятся в анатомическом положении по отношению к телу кости (рис. 8-13). Блокируют сначала проксимальный, а затем дистальный отдел. Компрессионные стержни применяют при внутрикостном остеосинтезе бед ренной кости, причём перелом должен находится на расстоянии не менее 3 см от блокирующего винта. Конструкция стержня позволяет применять компрессионный, динамический и статический методы, причём блокирующие шурупы при этих методах ставят сна чала в дистальном, а затем в проксимальном отделе кости. Целенаправители уби рают. При компрессионном методе ввинчивают компрессионный винт в резьбовое отверстие внутри стержня, при динамическом и прочих методах туда вкручивают слепой винт.

Ретроградный способ Применяют при низких диафизарных переломах бедренной кости или когда невозможно работать на проксимальном отделе — наличие металлоконструкций, эндопротеза и т.д. Перед операцией по рентгенограммам определяют характер переломов и раз меры имплантируемого стержня. Больной лежит на столе с согнутым под 30° коленным суставом. Малым разрезом Пайра с медиальной стороны вскрывают коленный сустав. Обнажают межмыщелковую ямку, через неё формируют канал в бедренной кости, становящийся продолжением костномозгового канала. Глубина его должна быть 6 см, ширина — на 1,5-2 см больше диаметра стержня. Последний соединяют с целенаправителем и вводят в костномозговую полость. Блокирование стержня начинают с наиболее дистального отверстия, а затем — в проксимальном отделе. Операцию заканчивают внедрением слепого винта в дистальный конец внутрикостного стержня и ушиванием раны коленного сустава. Внешняя иммоби лизация не нужна (рис. 8-14).

ОсложненияПосле переломов бедра, особенно леченных старыми способами, во многих случаях развиваются стойкие разгибательные контрактуры коленного сустава. Причиной их возникновения становится длительная иммобилизация, поврежде ние сустава или миофасциотенодез. Последний заключается в сращении головок четырёхглавой мышцы бедра с костью. Иногда миофасциотенодез сочетается с пателлодезом — приращением надколенника к мыщелкам бедра. От иммобилизационных и артрогенных контрактур миофасциотенодез отлича ет то, что возникает он после непродолжительной (2-3 мес) фиксации конечности и при неповреждённом коленном суставе. При длительно существующих контрактурах развиваются вальгусное отклоне ние голени и рекурвация коленного сустава. Рентгенологически находят избыточную костную мозоль с шиловидными выростами, втяжение мягких тканей, атрофию мышц и увеличение подкожного жирового слоя

Приблизительный срок нетрудоспособности При консервативных методах лечения трудоспособность восстанавливается через 14-18 нед. У оперированных больных восстановление трудоспособности происходит через 16-20 нед.

2. Накостный остеосинтез. Виды пластин, показания, осложнения.

Остеосинтез —хирургическая репозиция костных отломков при помощи различных фиксирующих конструкций, обеспечивающих длительное устранение их подвижности.

Абсолютные показания:

· переломы, не срастающиеся без оперативного вмешательства

· переломы, при которых есть риск повреждения костными отломками кожи, мышц, сосудов, нервов и т.д.

· неправильно сросшиеся переломы

Относительные показания:

· медленносрастающиеся переломы

· вторичное смещение отломков

· невозможность закрытой репозиции отломков

· коррекция плоскостопия

· вальгусная деформация

Противопоказания

· открытые переломы с обширной зоной повреждения