Лечение латеральных переломов:

3. Консервативное: скелетное вытяжение за надмыщелки бедра, масса груза 4-6 кг. Конечность укладывают на функциональную шину и отводят на 20-30°. Длитель­ность вытяжения 6 нед, затем ногу фиксируют гипсовой тазобедренной повязкой ещё на 4-6 нед. Общий срок иммобилизации - не менее 12 нед. Трудиться разреша­ют через 4-5 мес.

4. Хирургическое: проведение в шейку бедренной кости двухлопастного или трёхлопастного гвоздя, которым скрепляют отломки, а для придания жёст­кости конструкции применяют большую диафизарную накладку. Сроки лечения и восстановления тру­доспособности такие же, как и при консервативном лечении.

2. Деформирующий артроз коленного сустава.

Клссификация, Rg-признаки и клиника:

I стадия: незначительное сужение суставной щели, легкий остеосклероз. Клинически заболевание проявляется болью, возникающей при ходьбе, особенно при спуске и подъеме по лестнице, которая проходит в состоянии покоя, иногда боль может появляться после долгого пребывания на ногах, движения в суставе, как правило, не ограничены.

II стадия: сужение суставной щели в 2-3 раза превышает норму (контралатеральный сустав), субхондральный склероз более выражен, по краям суставной щели и в зоне межмыщелкового возвышения появляются костные разрастания. Клинически - умеренный болевой синдром, развивается ограничение движений в суставе, гипотрофия мышц, хромота.

III стадия: значительная деформация и склерозирование суставных поверхностей эпифизов с зонами субхондрального некроза и локального остеопороза, суставная щель почти полностью отсутствует, определяются обширные костные разрастания. Клиническая картина характеризуется стойкими сгибательно-разгибательными контрактурами, резко выраженными болями и хромотой, вальгусной или варусной деформацией конечности, нестабильностью сустава и атрофией мышц бедра и голени.

Лечение: Немедикаментозное лечение заключается в разгрузке пораженного сустава, ограничении длительных статических нагрузок, ношении обуви с хорошо амортизирующей подошвой, назначении постельного режима в период обострения, использовании дополнительной опоры на трость или костыли при ходьбе на большие расстояния, снижении массы тела, ЛФК. Медикаментозное: парацетамол, НПВС (диклофенак, ибупрофен, кетопрофен), местные мази и гели с теми же эффектами. Внутрисуставно: производные гиалуроновой кислоты.

Оперативное лечение:

· II стадия – над- или подмыщелковая остеотомия большеберцовой кости (регресс чрезмерного субхондрального склероза и восстановление высоты суставной щели (\за счет пролиферации фиброзного хряща; эффективно на 10 лет).

· Тотальное эндопротезирование (большеберцовый и бедренный компоненты) или одномыщелковое.

Билет № 25.

1. Вывихи бедра: классификация.диагностика, методы вправления, последующее лечение.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Травматические вывихи бедра составляют от 3 до 7% общего количества вывихов. На первом месте по частоте стоит подвздошный вывих бедра (85%), затем седа­лищный, запирательный, на последнем месте — надлонный вывих бедра.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от направления силы головка бедра может вывихиваться кзади или кпереди от вертлужнои впадины.

Различают четыре основных вида вывихов бедра:

• задневерхний — подвздошный вывих бедра;

• задненижний - седалищный вывих;

• передневерхний — надлонный вывих;

• передненижний — запирательный вывих бедра.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

Чаще вывих бедра происходит у мужчин трудоспособного возраста в результате непрямого механизма травмы, когда насилие, приложенное к бедренной кости, превышает функциональные возможности тазобедренного сустава.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Пострадавший жалуется на сильную боль и потерю функций тазобедренного сустава, возникшие вслед за травмой.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез Характерный механизм травмы в анамнезе.

Осмотр и физикальное обследование Активные движения невозможны. При попытке выполнения пассивных возни­ кает симптом пружинящего сопротивления. Нижняя конечность деформирована и занимает вынужденное положение, характерное для каждого вида вывиха.

При подвздошном вывихе (рис. 3-27, в) бедро умеренно согнуто, приведено и ротировано кнутри. Отмечают уменьшение функциональной длины конечности. Большой вертел определяется выше линии Розера-Нелатона. В ягодичной облас­ ти на стороне вывиха пальпируется головка бедренной кости.

При седалищном вывихе (рис. 3-27, б) бедро значительно согнуто, несколько ротировано внутрь и приведено. Головка бедренной кости прощупывается книзу и кзади от вертлужнои впадины.

При надлонном вывихе бедра (рис. 3-27, г) конечность разогнута, несколько отведена и ротирована кнаружи. При пальпации определяют головку бедренной кости под паховой связкой.

При запирательном вывихе бедра (рис. 3-27, а) нижняя конечность резко согнута в тазобедренном и коленном суставах, отведена и ротирована кнаружи. Большой вертел не прощупывается, а в области запирательного отверстия опреде­ ляется выпячивание.

При передних вывихах бедра обычно отмечают синюшную окраску конеч­ ности из-за сдавления сосудов вывихнутым сегментом. Виды вывихов бедра и положение нижней конечности при них показаны на рис. 3-27.

Лабораторные и инструментальные исследования Окончательный диагноз ставят после рентгенографии.

ЛЕЧЕНИЕ

Показания к госпитализации Вывих бедра — экстренная травмой, необходимо незамедлительное его устране­ ние. Пострадавшего следует доставить в стационар для оказания помощи. Консервативное лечение Обезболивание общее, лишь при невозможности его выполнения прибегают к местной анестезии. В сустав вводят 30-40 мл 1% раствора новокаина. Наибольшее распространение получили два способа устранения вывиха бедра и их модификации. Это способы Кохера и Джанелидзе.

Способ Кохера предпочтительнее для устранения передних вывихов бедра или же несвежих вывихов независимо от вида. Больного укладывают на пол на спину, помощник фиксирует таз пострадавшего двумя руками. Хирург сгибает конечность больного под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах и производит медленно нарастающее вытяжение по оси бедра в течение 15-20 мин. Эту манипуляцию можно облегчить приёмом, предло-женным Н.И. Кефером: хирург становится на колено, а другую ногу сгибает под прямым углом и подводит в подколенную ямку больного. Захватив голень рукой в надлодыжковой области, врач давит на неё кзади и, как рычагом, производит вытяжение бедра. После тракции бедро приводят, а затем совершают ротацию кнаружи и его отведение. Происходит вправление (рис. 3-28). При каждой разновидности вывиха этапы вправления сегмента должны быть обратными механизму его возникновения. Неудобств с укладыванием больного на пол при использовании способа Кохера- Кефера можно избежать, используя следующий приём. Хирург становится рядом с лежащим на перевязочном столе больным на уровне повреждённого тазобед­ ренного сустава спиной к головному концу. Вывихнутую конечность подколенной ямкой кладёт на свое надплечье и, захватив дистальный отдел голени, использует её как рычаг. Дальнейшая методика — по Кохеру.

Способ Ю.Ю. Джанелидзе. Больного укладывают на стол на живот так, чтобы повреждённая конечность свисала со стола, и в таком положении остав­ ляют на 15-20 мин. Затем повреждённую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах под углом в 90° и несколько отводят. Хирург захватывает дистальный отдел голени и своим коленом надавливает на голень больного, производя тракцию по оси бедра, а затем несколько плавных ротационных движений. Бедро вправляется с характерным щелчком. Подтверждение достиг­ нутой цели - отсутствие симптома пружинящего сопротивления и контрольная рентгенография.

После вправления бедра конечность иммобилизуют корытообразной лонгетой от угла лопатки до концов пальцев в течение 4 нед. Гипсовую иммобилизацию можно заменить манжетным дисциплинарным вытяжением с грузом 1-2 кг на тот же срок. Показаны УВЧ, электрофорез прокаина на тазобедренный сустав. После устранения иммобилизации рекомендована ходьба на костылях в течение 8-10 нед. Нагрузку на повреждённую конечность из-за опасности развития асеп­ тического некроза головки бедренной кости разрешают не ранее 3 мес с момента травмы.

Хирургическое лечение При неэффективности консервативного метода и застарелых вывихах применя­ ют оперативное вправление вывиха. Приблизительный срок нетрудоспособности Трудоспособность восстанавливается через 14-15 нед.

2. Доброкачественные опухоли костей. Диагностика и лечение.

(Приведена классификация института онкологии им.Н.Н.Петрова )

• Первичные опухоли

а) доброкачественные (остеома, остеохондрома, хондрома, оссеоидная остеома, хондробластома, гигантоклеточная опухоль, фиброма, гемангиома);

б) злокачественные (остеосаркома, параоссальная саркома, хондросаркома, фибросаркома, саркома Юинга, ретикулосаркома, гемангиоэндотелиома, миелома, хордома, адамантинома).

• Вторичные опухоли:

а) метастазы раковых и саркоматозных опухолей в кости;

б) опухоли, прорастающие в кости из окружающих мягких тканей.

Признаки доброкачественной опухоли:

• медленный рост; отсутствие метастазов;

• экспансивный характер роста;

• наличие капсулы или оболочки, отграничивающей опухоль от окружающих тканей;

• гладкая поверхность; чёткие контуры (границы);

• подвижность при неглубоком залегании в тканях;

• отсутствие изменений в покрывающих опухоль коже и слизистой оболочке;

• отсутствие болей в большинстве случаев;

• отсутствие симптомов интоксикации организма, в связи с чем общее состояние больных не страдает даже при доброкачественных опухолях больших размеров

Для доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний характерны такие общие рентгенологические признаки: четкие контуры, ободок склероза, часто вздутие кости, отсутствие периостальной реакции и мягкотканного компонента, медленный рост при динамическом наблюдении, солитарный характер поражения.

Доброкачественные опухоли:

• Остеома(компактн, губчатая, смешанная).В 10-25 лет чаще. Излюбл локализация-придаточные пазухи носа. Одиночные и множественные небольшие костные компактные островки эностозы – довольно частая находка.Если нет динамики и клинических проявлений – это расценивается как норма.

• Хондрома. Локализация - ребра, лопатка, таз, кисти рук, бедренная кость и др. Поражаемый возраст - 10-50 лет. Процесс может развиваться в центре кости - энхондрома, или носить краевой характер - экхондрома. В старших возрастных группах малигнизация достигает 90%. Главный признак – участок деструкции кости с четким контуром. Вздутие кости (энхондрома) Хрящевая ткань рентгеновские лучи не задерживает, поэтому участок прозрачный. Локализация – рядом с зоной роста. Особая примета хондромы – наличие мелкоточечных обызвествлений в массе опухоли . В части наблюдений крапчатости не бывает

• Остеохондрома. Сочетает картину двух состояний остеомы и хондромы, дает причудливые комбинации этих элементов . Растёт вместе со скелетом, прекращает рост при закрытии всех зон роста

• Остеоидная остеома. Поражаемый возраст - 20-30 лет. Типичная локализация - большеберцовая и малоберцовая кости, задние элементы позвонков. Клиника – интенсивные ночные боли. Главный рентгеновский признак – мелкий (диаметром несколько мм) участок деструкции, который окружен выраженным склеротическим процессом. На жаргонном языке её называют – «пуговкой»

• Хондробластома. Доброкачественная опухоль из хондробластов. Поражает эпифизы.. Мужчины / женщины – 2:1 - 3:1. Почти 90% опухолей у пациентов в возрасте 5 - 25 лет.

• Гигантоклеточная опухоль/остеобластокластома. Поражаемый возраст - 10 - 40 лет. Частота у мужчин и женщин примерно одинаковая.. Формы: литическая и ячеистая. Излюбленная локализация - метафизы плечевой кости, большеберцовой кости, бедра (нижний метафиз), позвонки. Главное условие – рядом должна быть закрытая зона роста.

• Фиброма. Пораженный участок располагается эксцентрически. Возникает из костного мозга. Локализуется она обычно в верхней или нижней трети длинных трубчатых костей. От фиброзного кортикального дефекта отличается более крупными размереми

• Гемангиома. Частота - 0,8% всех опухолей скелета или 4,7% доброкачественных опухолей. Излюбленная локализация - позвоночник, трубчатые и губчатые кости. Поражаемый возраст - любой.

Диагностика:

-клиника(сбор анамнеза) повышенная утомляемость, сонливость, снижение работоспособности, аппетита, извращение вкуса неясные, необычные ощущения в области пораженного орган.

-Пальпаторно определяют консистенцию, болезненность, подвижность опухоли, взаимосвязь с соседними анатомическими образованиями.

-рентгенография- Она позволяет определить локализацию, форму, размеры опухолевого очага, степень деструкции костной ткани, наличие патологического перелома.

-томография -Можно получить дополнительную информацию о локализации, распространённости, характере границ патологического очага. Выявляются небольшие деструктивные очаги, невидимые на обычных рентгенограммах,облегчается дифференциальная диагностика опухолевых и неопухолевых процессов.

-радионуклидная диагностика при необходимости. Метод широко используется для диагностики метастатического поражения регионарных лимфоузлов.

-узи (неспециф метод), термография

-иммунодиагностика

- морфологическое исследование (тканевая принадлежность опухоли)

-биопсия

—-инцизионная биопсия — иссекается только часть новообразования (при этом размеры иссекаемого фрагмента должны быть не меньше 1,0x1,0 см, иначе возникают трудности в трактовке морфологической картины для патологоанатома);

• — эксцизионная биопсия — иссекается вся опухоль. Этот вид биопсии применяется при небольших новообразованиях;

• — трепанобиопсия, с высверливанием части костных и хрящевых объектов;

• — пункционная биопсия — выполняется специальными иглами (например , игла Пятницкого), позволяющими получить столбик ткани. Применяется при глубоко расположенных новообразованиях. Этот вид биопсии можно использовать для морфологического исследования увеличенных лимфатических узлов.