Принципы клинической и рентгенологической диагностики сколиоза. Прогнозирование

Сколиоз — это стойкое боковое искривление позвоночника. Развивается преимущественно у детей в возрасте от 6 до 15 лет, вызывает значительные нарушения во внутренних органах, ухудшает подвижность позвоночника, вызывает боли, провоцирует возникновение системного остеохондроза, радикулита, межпозвоночных грыж.

Основной причиной развития является клиновидная деформация тел позвонков в передних и боковых отделах. Деформированные позвонки под действием механических сил нагрузки подвергаются скручиванию (торсии). Меняется положение отростков позвонков, суставных поверхностей, расположенных на них ребер, прикрепляющихся к позвонкам, позвоночник изгибается, нарушается биомеханика.

Первые симптомы можно услышать от ребенка, который жалуется на боль в груди, спине, тазу, ножках, на быструю утомляемость, а также у него возникает сутулость. Необходимо обратить свое внимание, на одном ли уровне находятся плечи, не выпирают ли лопатки.

дин из показательных критериев наличия заболевания — попросите ребенка нагнуться вперед, а своей рукой проведите по остистым отросткам позвонков, все выросты должны быть строго в одну линию, без перепадов, без возвышений.

Основным симптомом при сколиозе является сколиотическая или кифосколиотическая деформация позвоночного столба, вершина которой чаще всего приходится на уровне Т8 —Т10
Основные жалобы больных на деформацию, слабость мышц спины, асимметрию стояния надплечий, лопаток

Увеличение дуг сколиотического искривления определяют с помощью сколиозомера или измерением углов искривления сколиоза по рентгенограмме

Угол сколиоза устанавливают по рентгенограмме, снятой в переднезаднем направлении, следующим образом: выше и ниже первичной кривизны определяют два нейтральных позвонка с равномерной на всем протяжении межпозвонковой щелью и параллельными соответствующими поверхностями позвонков. Через вершину верхнего позвонка и основание нижнего позвонка в поперечном направлении проводят две линии. Из середины верхней линии через центр нейтрального позвонка опускают перпендикуляр, а из середины нижней линии восстанавливают перпендикуляр. Пересечение перпендикуляров образует угол сколиоза

По величине угла все виды подразделяют на четыре степени деформации:

· сколиоз I степени — угол искривления до 5—10°;

· сколиоз II степени — угол до 25-30°, имеется легкая торсия позвонков;

· сколиоз III степени — угол 40— 50°, имеется значительная торсия позвонков и реберный горб;

· сколиоз IV степени — угол искривления более 40 -50°

Для определения угла деформации по Енчуру пользуются линиями, проведенными от основания остистого отростка позвонка, расположенного на вершине деформации, к основаниям остистых отростков нейтральных позвонков верхних и нижних полудуг искривления.

Для определения угла сколиоза по Фергюсону проводят линии между центральными точками тела позвонка, расположенного на вершине деформации, и нейтральных позвонков верхней и нижней полудуг сколиоза, как основной, так и компенсаторной дуги. В месте пересечения линии на вершине деформации образуется угол сколиоза.

По Е.А. Абальмасовой угол сколиоза равен сумме углов, образованных клиновидными телами позвонков и межпозвонковыми щелями.

Кроме угла сколиоза определяют также индекс стабильности сколиоза, по которому судят о степени фиксированности деформации, его прогрессирования (если образование деформации только наметилось).

Прогноз сколиоза зависит от типа искривления, его выраженности и возраста больного. Прогноз младенческого сколиоза достаточно благоприятен. При своевременной диагностике и правильном лечении он исправляется к 2-3-летнему возрасту. Сколиоз, сохранившийся после этого срока, как правило, ведет в дальнейшем к тяжелым деформациям. Детский сколиоз прогностически менее благоприятен, но в младшей группе возможно самоизлечение. У подростков прогноз серьезен, так как консервативное лечение малоэффективно.

Билет № 19.

1. Переломы и переломо-вывихи предплечья. Классификация, диагностика, лечение. Вывихи предплечья. Классификация, диагностика, лечение, сроки иммобилизации.

1) Различаютследующие виды переломов предплечья:

1. Переломы диафиза костей предплечья со смещением и без смещения отломков, которые в свою очередь подразделяются на:

· Переломы обеих костей в верхней, средней и нижней трети диафиза;

· Изолированные переломы лучевой кости;

· Изолированные переломы локтевой кости;

2. Переломо-вывихи костей предплечья:

· Повреждения Монтеджи (изолированный перелом верхней трети локтевой кости и вывих головки луча):

· Повреждения Галеацци (перелом лучевой кости в нижней трети и вывих головки локтевой кости).

3. Переломы дистальной части лучевой кости:

· Переломы луча в типичном месте типа Колеса;

· Переломы луча в типичном месте типа Смита

Переломы костей диафиза предплечья. Чаще всего переломы костей диафиза предплечья возникают при воздействии прямой травмирующей силы. При этом обычно возникает поперечный перелом обеих костей на одном уровне. При воздействии непрямой травмы (падение на разогнутую руку) возникают переломы обеих костей с косой плоскостью излома, уровни переломов, как правило, находятся в разных отделах диафиза. При таком механизме травмы чаще бывают изолированные переломы одной из костей предплечья, но возможно в сочетание с подвывихом одной из суставных поверхностей в выше- или нижерасположенном суставе. У детей нередки неполные поднадкостничные переломы по типу «зеленой ветки».

1. Перломы костей предплечья. Клиника, диагностика, лечение.

1)ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ВЕНЕЧНОГО ОТРОСТКА. Механизм травмы, как правило, непрямой (падение на вытянутую руку или тыльную поверхность максимально согнутого предплечья).

Р а с п о з н а в а н и е .Боль, припухлость в области локтевого сгиба, разлитая болезненность при пальпации, нарушение фун­кции локтевого сустава (особенно сгибания).

Лечение.При переломах без клинически значимого сме­щения осуществляют иммобилизацию локтевого и лучезапястного суставов яонгетной гипсовой повязкой в положении сгибания под прямым углом в течение 2 нед. Затем накладывают съем­ную лонгету на 1—2 нед. Для устранения небольшого смещения сгибают предплечье в локтевом суставе под острым углом. При невозможности закрытой репозиции, ущемлении костного фраг­мента между суставными поверхностями показано оперативное лечение.

2)ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ ЛУЧЕ­ВОЙ КОСТИвозникает при падении на отведенную руку и от­клонении предплечья кнаружи, может сочетаться с переломами головки мыщелка плеча.

Р а с п о з н а в а н и е .боль, при­пухлость локтевого сустава, гемартроз, локальную болезнен­ность, усиливающуюся при пальпации. Движения в локтевом суставе ограничены и болезненны, особенно пронация и супи­нация предплечья.

Лечение.При трещинах головки, шейки и переломах без клинически значимого смещения (не более 2—3 мм), эпифизе-олизах без смещения осуществляют иммобилизацию гипсовой лоигетой от верхней трети плеча до оснований пальцев согнутой в локтевом суставе под прямым углом верхней конечности; по­ложение предплечья среднее между пронацией и супинацией. Длительность иммобилизации 2—3 нед, у детей — 1—1 VI нед. Краевые переломы со смещением в полость сустава (раз­дробленные переломы), а также вторичные и застарелые нару­шения подлежат оперативному лечению.

3)ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ДИАФИЗА ЛОКТЕВОЙ КОС­ТИчаще связан с прямой травмой. Обычно перелом локализу­ется в нижней трети, реже — в средней и верхней третях диа-физа.

Р а с п о з н а в а н и е .Боль, припухлость, кровоизлияние, деформация, зависящая от харак­тера смещения, локальная болезненность при пальпации, уме­ренное нарушение функции.

Лечение.При переломах без смещения — иммобилизация согнутого под прямым углом предплечья циркулярной гипсовой повязкой от основания пальцев до верхней трети плеча.

Трудоспособность восстанавливается через 10—12 нед. Смещения устраняют под местной анестезией, у детей — под наркозом. Иммобилизация в те­чение 10—12 нед, у детей — 4—6 нед. Своевременно назначают ЛФК, массаж, механофизиотерапию. Трудоспособность восста­навливается через 12—14 нед.

4)Перелом предплечья - диафиза лучевой кости

чаще связан с прямой травмой, локализуется преимущественно в средней трети. Возможны все виды смещений фрагментов, кроме значительного смещения по длине, поскольку этому пре­пятствует неповрежденная локтевая кость.

Распознавание.Боль, припухлость, предплечье всегда в положении пронации. Паль-паторно определяется локальная болезненность. Отмечается на­рушение функции, особенно активной пронации и супинации.

Лечение.При переломах без смещения накладывают цир­кулярную гипсовую повязку от основания пальцев до средней трети плеча в положении сгибания предплечья под прямым уг­лом (у детей гипсовая лонгета). Сроки иммобилизации 7—8 нед, для детей — 3—5 нед. Назначают ЛФК, массаж, механофизиотера-пию. Трудоспособность восстанавливается через 9—10 нед.

Закрытая репозиция производится под местной, проводнико­вой анестезией, реже под общей. Сроки иммобилизации Я—10 нед, у детей 4—6 нед. Во время иммобилизации выполняют ритмические сокращения мышц, движения в свободных суставах, назначают УВЧ через гипс с 4—5-го дня. По снятии повязки показаны ЛФК, массаж, меха-н ©физиотерапия. Трудоспособность восстанавливается через 10— 12 нед.

5)Перелом предплечья - диафигза обеих костей

относится к частым повреждениям костей, возникает от непря­мого насилия — падения на кисть, реже — пря непосредствен­ном ударе.

Распознавание.Жаль, из­менение формы конечности, обусловленное смещением фраг­ментов, локальная болезненность и патологическая подвижность, нарушение функции, болезненная осевая нагрузка; предплечье укорочено.

Лечение.При переломах костей предплечья без смещения осуществляют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой от оснований пальцев до верхней трети ялеча в среднем между пронацией и супинацией положении согнутого под прямым уг­лом предплечья. Длительность иммобилизации 8—Ш нед, у де­тей — 4—5 нед.

При переломах со смещением (угловым, по длине и шири­не, ротационным), с поперечной плоскостью излома выполняют одномоментную закрытую репозицию руками или на различных аппаратах (В. И. Иванова, Ф. Ф. Сафина, Н. И. Милешина и др.). Анестезия местная или общая.

6)ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКАсо­ставляет от 1 до 1,5% всех переломов, возникает у взрослых и у детей старшего возраста при прямой травме — удар по локтево­му отростку при согнутой в локтевом суставе конечности, реже при резком сокращении трехглавой мышцы плеча. Иногда раз­рываются надкостница и сухожилие трехглавой мышцы, что приводит к смещению отломков.

Р а с п о з н а в а ни е. Боль, припух­лость, гемартроз локтевого сустава. При пальпации определяется ло­кальная болезненность, а при сме­щении — щель между фрагментами локтевого отростка. Активные дви­жения в локтевом суставе ограниче-Рис.71. Остеосинтез

ны и болезненны, особенно разги- шурупом при переломе бание. При отведении ротированного локтевого отростка.

плеча кнутри до горизонтального уровня предплечье пассивно свисает, занимая вертикальное положение. Попытки пассивно разогнуть предплечье также резко болезненны.

Лечение.При переломе без смещения накладывают глу­бокую гипсовую лонгету от плечевого сустава до основания паль­цев. Рука согнута в локтевом суставе до 150—160° (с целью рас­слабления трехглавой мышцы плеча). Срок фиксации 3—4 нед, а у детей — 1 VI— 2 нед. С первых же дней п о к а з а н ы ЛФК в свободных суставах , физиотерапия . Трудоспособность восстанав­ливается через 6—8 нед.

Переломы локтевого отростка с выраженным смещением и повреждением сухожильно-связочного аппарата подлежат опе­ративному лечению.

7)ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ЛУЧЕВОЙ КОСТИ В ТИПИЧ­НОМ МЕСТЕсоставляет 15—25% всех переломов, имеет выра­женную сезонность. Возникает от действия непрямой силы — падение на руку с опорой на ладонь или удар в ладонь (разги-бательный тип перелома, перелом Коллеса), реже падение на тыльную поверхность кисти (сгибательный тип перелома, пере­лом Смита); может сочетаться с переломом костей запястья, чаще ладьевидной.

Р а с п о з н а в а н и е .Боль, кровоизлияние, припухлость, штыкообразная деформация при смещении отломков в нижней трети предплечья; резкая болез­ненность при пальпации, нарушение функции. При переломах без смещения, вколоченном или неполном переломе клиничес­кие проявления скудные Необходимо исследовать чувствитель­ность и подвижность пальцев, помня о возможности нарушения нервов и сухожилий.

Л е ч е н и е .Выполняют анестезию области перелома 15— 20 мл 2% раствора новокаина. При переломе шиловидного отро­стка необходима анестезия и этой зоны. При переломах без сме­щения предплечье фиксируют тыльной гипсовой лонгетой от основания пальцев до верхней трети предплечья в положении, среднем между пронацией и супинацией, на 2—3 нед.

Смещение фрагментов при переломе костей диафизапредплечья зависит от направления травмирующей силы, состояния мышечной системы в момент травмы, самого травмирующего агента и мышц, прикрепляющихся к отломкам. При переломах обеих костей могут возникать самые разнообразные виды смещения, однако при диагностике необходимо особое внимание уделить ротационному смещению, от которого, прежде всего, зависит способ вправления и фиксации поврежденного сегмента.

Повреждение Монтеджи.Это повреждение предплечья относится к переломовывихам: перелом локтевой кости в верхней трети и вывих головки лучевой кости.

В зависимости от механизма травмы и вида смещения раз­личают сгибательный и разгибательный типы повреждений. Разгибательный тип возникает значительно чаще, чем сгибательный. Он характеризуется вывихом головки луча кпереди, с не­редким разрывом кольцевидной связки лучевой кости и смещение отломков локтевой кости под углом открытым кзади.

Симптомы и диагностика. Больной поддерживает руку в несколько согнутом в локте положении. Локтевая поверхность предплечья запала и искажена, а участок локтевой ямки выпячивает. Предплечье укороченное. При пальпации определяется боль, патологическая подвижность, четко прощупываются место перелома и деформация локтевой кости, а в области локтевой ямки — головка лучевой кости.

Активные движения из-за боли невозможны, пассивные — упругие, как и при других вывихах. Если поврежден нерв, кисть свисает и не отводится. Диагноз «переломовывихи Монтеджа» уточняют рентгенологически в боковой проекции, захватывая локтевой сустав.

Лечение. Клинический опыт подтверждает возможность ручной репозиции переломовывихов Монтеджа. Под наркозом тракцией за кисть при полной супинации предплечья устраняют угловое и боковое смещение отломков локтевой кости с одновременным опусканием головки лучевой. Затем пальцами нажимают на головку лучевой кости, которая выступает в локтевую ямку, и одновременно сгибают в локте супинированные предплечья к более острому углу (50-60 °).

Зажатая таким образом головка не может вивихнутись, а лучевая кость как распорка предупреждает смещение отломков локтевой. В таком положениипредплечье фиксируют задней гипсовой шиной от плечевого сустава до головок пястных костей у детей на 2-3 недели, у взрослых - на 4 6 недель. После того предплечья разгибают до 90 ° и фиксируют новой гипсовой шиной на время, необходимое для сращения перелома локтевой кости.

Учитывая то, что вывих головки лучевой кости сопровождается значительной гематомой и отеком в области локтя, закрытое вправление допустимо только в условиях стационара с последующим наблюдением, поскольку есть угроза возникновения ишемической контрактуры.

Для того чтобы не сгибать в острый угол предплечье отечного локтя и не нарушать кровообращения после вправления переломовывиха, предплечье сгибают только до 90 °, а головку лучевой кости, чтобы не вывихнулась, фиксируют на 3 недели через головку мыщелка плечевой кости (трансартикулярно) спицей Киршнера. Трансартикулярная фиксация спицами допустима как у взрослых, так и у детей. Подвывиха головки лучевой кости оставлять нельзя, поскольку значительно нарушается функция конечности, а у детей, кроме этого, в процессе роста возникает косорукость.

Однако во многих случаях одномоментная ручная репозиция бывает неудачной том, что при значительном смещении головки лучевой кости разорвана фиброзная кольцевая связка западает и не дает возможности вправить головку в ее ложе. Поэтому некоторые из хирургов в таких случаях отказывается от закрытой репозиции и относит переломовывих Монтеджа к абсолютному показанию для оперативного лечения. Операция заключается в открытой репозиции и фиксации перелома локтевой кости (метало-остеосинтез) и открытом вправлении вывихнутой головки лучевой. Вделанную головку фиксируют спицами Киршнера так, как и при закрытом вправлении.

На разорванную кольцевую связку лучевой кости накладывают только наводящий шов, поскольку возникает значительное рубцевания поврежденных тканей, которое удерживает головку в ее ложе. Пластику кольцевой связи делают при устаревших переломовывихах, когда для освобождения головки лучевой кости приходится ее разрушать.

Повреждение Галеацци.Это довольно редкое повреждение относится к переломовывихам предплечья и характеризуется переломом лучевой кости в средней трети или нижней трети с вывихом головки ло­ктевой кости к тылу или в ладонную сторону (в зависимости от механизма травмы).

Симптомы и диагностика. Кисть в положении пронации, активная супинация через боль невозможна. В связи с вывихом в дистальном луче-локтевом суставе со смещением дистального суставного конца лучевой кости и кисти в ладонную сторону головка локтевой кости выступает и четко контурирует.

При пальпации кроме признаков перелома диафиза лучевой кости можно определить патологическую подвижность в лучезапястном локтевом суставе. Для этого одной рукой удерживают головку локтевой кости, а второй поднимают и супинируют суставной конец лучевой. Тогда осторожно отпускают его. Таким образом, четко выявляется симптом вправления и вывихивания лучевой кости. Если больного с подвывихом, который не был диагностирован, не лечили, это отражается на функции конечности. Рентгенологически уточняют характер перелома и смещения отломков, степень дистального вывиха лучевой кости.

Лечение. Неправильная трактовка механогенеза травмы и сути патологических изменений при переломовывихе лучевой кости затрудняет лечение больных, консервативное лечение малоэффективно. Однако на основе клинических наблюдений доказано, что больных с переломовывихами Галеацци можно успешно лечить консервативно.

Под наркозом тракуией по оси лучевой кости с одновременной максимальной супинации лучевую кость выводят из вывиха и вправляют. Чтобы предупредить пронацию в таком положении, помощник проводит перпендикулярно оси предплечья две спицы Киршнера — одна из лучевой кости и головки локтевой на уровне лучезапястного локтевого сустава, вторую — на 2-3 см выше.

Затем накладывают глубокую гипсовую шину при согнутом в локте (до 90 °) и супинированном предплечье от верхней трети плеча до основания пальцев кисти. Спицы выбрасывают через 3 недели, проводят рентгенологический контроль. Срок фиксации шиной 2-2,5 мес. Позже назначают разработки движений в суставах, массаж и физиотерапию. Длительность нетрудоспособности 3-3,5 мес.

В случае неудачного вправления лучевой кости закрытым способом следует применить металлоостеосинтез или компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова, в котором с помощью корректирующих спиц вправляют и фиксируют отломки. К тому же одна из фиксирующих спиц должна проходить через дистальный лучезапястный локтевой сустав при полной супинации предплечья.

При несвежем переломовывихе Галеацци кроме остеосинтеза лучевой кости пластинкой следует освободить лучезапястный локтевой сустав от рубцов и интерпонованных тканей, адаптировать вырезку лучевой кости с головкой локтевой и зафиксировать их с помощью встречных спиц с опорными плоскостями. Затем, когда есть возможность, нужно восстановить связи лучезапястного локтевого сочленения. Накладывают гипсовую шину на 8-10 недель. Встречные спицы вынимают через 6 недель, а металлический фиксатор — после сращения лучевой кости.

Переломы лучевой кости в типичном местевстречаются значительно чаще, чем все осталь­ные локализации переломов костей предплечья. Зона перелома локализуется в месте перехода нижней трети диафиза луча с более прочным кортикальным слоем в эпиметафиз, в ос­новном состоящийиз губчатой кости и тонким кортикальным слоем. Возникают они во всех возрастных группах, но наиболее часто - у женщин пожилого возраста.

2) Задние вывихи предплечьявозникают при падении на вытянутую руку с чрезмерным ее разгибанием в локтевом суставе, могут сочетаться с боковым смещением предплечья.

Признаки.Деформация сустава за счет резкого выстояния локтевого отростка кзади, фиксация предплечья в положении сгибания до 130—140°, ступенеобразное западение мягких тканей над локтевым отростком, деформа­ция треугольника Гютера, пальпация блока плечевой кости в области локтевого сгиба болезненна. Пассивные и активные движения в локтевом суставе невоз­можны. Диагноз уточняют по рентгенограммам. При повреждении сосудов и нервов определяются признаки острой ишемии и (или) нарушение чувстви­тельности кожи предплечья и кисти.

Лечение.При оказании помощи на месте травмы не следует пытаться вправлять вывих. Конечность иммобилизуют транспортной шиной или косын­кой, больного немедленно направляют в травматологический пункт или стаци­онар. Вправление целесообразно проводить под общим обезболиванием или проводниковой анестезией. Можно применять и местное обезболивание, если с момента травмы прошло не более суток и у пострадав­шего слабо развиты мышцы.

Техника вправления.Больной лежит на столе, плечо отведено, конечность согнута в локтевом суставе до 90°, производят вытяжение по оси плеча с одновре­менным давлением на локтевой отросток кпереди. После вправления вывиха осторожно прове­ряют подвижность при пассивных движениях. Конеч­ность иммобилизуют гипсовой лонгетой по задней суставе под углом 90°. Предплечье находится в среднем между пронацией и супинацией положении. Производят контрольную рентгенографию.

Срок иммобилизации — 2—3 нед, реабилитации — 4—6 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 1—2 мес.

Массаж, тепловые процедуры применять не следует, так как в околосуставных тканях легко образуются обызвествления, резко ограничивающие функцию сустава.

Передние вывихи предплечьявозникают при падении на локоть с чрезмерным сгибанием предплечья.

Признаки.Конечность в локтевом суставе разогнута, сзади под кожей вы­ступает дистальный конец плеча, ось предплечья смещена по отношению к плечу. Активные движения в суставе невозможны. При пальпации определяется западение на месте локтевого отростка, а выше прощупывается суставная поверхность плеча. В области локтевого сгиба определяются локтевой отросток и головка лучевой кости. При пассивном сгибании предплечья определяется симптом пружинистости.

Лечение.Первую помощь оказывают так же, как и при вывихе кзади.Устранение вывихапроизводят путем вытяжения по оси разогнутого пред­плечья с одновременным давлением на верхнюю часть его вниз и кзади и последующего сгибания в локтевом суставе.

Характер иммобилизации и его сроки те же, что и при вывихе кзади.

Боковые вывихи предплечьявстречаются редко, возникают при падении на разогнутую и отведенную руку. При этом предплечье отклоняется в латераль­ную или медиальную сторону, что ведет к задиемедиальному или заднелате-ральному вывиху.

Признаки.К клинической картине, характерной для заднего вывиха предплечья, добавляется еще расширение локтевого сустава. Ось предплечья отклонена латерально или медиально. При этом хорошо прощупывается меди­альный или латеральный надмыщелок плечевой кости.

Лечение.Сначала боковой вывих переводят в задний, который вправляют обычным способом. Иммобилизация — гипсовая лонгета. Попытка одновре­менного вправления комбинированного вывиха может не удаться, так как венечный отросток частично или полностью «заскакивает» за плечевую мышцу. Контрольные рентгенограммы необходимо делать сразу после вправления и иммобилизации конечности и через 1 нед (опасность рецидива!).

Вывих головки лучевой костивозникает чаще у детей в результате насиль­ственной пронации предплечья с резкой тракцией локтевого сустава, находяще­гося в положении разгибания. При этом разрывается кольцевидная связка и головка смещается кпереди. Вывиху головки луча способствует и сокращение двуглавой мышцы плеча, которая прикрепляется к бугристости лучевой кости.

Признаки.Предплечье пронировано, рука согнута в локтевом суставе, латеральная область локтевого сгиба сглажена. При пальпации определяется костный выступ (головка лучевой кости) на передней поверхности локтевого сгиба. Пассивная супинация предплечья болезненна и ограниченна. Активные и пассивные сгибания предплечья невозможны из-за упора смещенной головки в плечевую кость.

Диагноз уточняют по рентгенограмме.

Лечение.Первая помощь заключается в фиксации конечности косынкой.Вправление вывихаголовки лучевой кости производят под местным, провод­никовым или общим обезболиванием. Помощник фиксирует руку за нижнюю треть плеча, осуществляя противовытяжение. Травматолог постепенно произ­водит вытяжение по оси предплечья, супинирует и разгибает его, затем надав­ливает на головку лучевой кости I пальцем и одновременно сгибает предплечье. В этот момент происходит вправление вывихнутой головки. Конечность фик­сируют гипсовой лонгетой, накладываемой по задней поверхности, на 3 нед.

Реабилитация — 2—3 нед.

Трудоспособность (у взрослых) восстанавливается через 1—2 мес.

2. Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов. Классификация, этиология, патогенез.

Деформирующий артроз
Деформирующий коксартроз
Деформирующий гонартроз
Лечение
Деформирующий артроз
Деформирующий артроз – одно из самых распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата. Им страдает около 5% всех жителей земного шара. Среди амбулаторных больных ортопедического профиля больные с этими заболеваниями составляют 1/3. Статистика утверждает, что через 10-11 лет от начала заболевания деформирующий артроз почти в 100% случаев приводит к инвалидности.
Под деформирующим артрозом понимают хроническое дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов с первичной дистрофией суставного хряща и последующим реактивно-дегенеративным процессом в эпифизах костей, составляющих сустав.
По своей природе деформирующий артроз заболевание полиэтиологическое. Любой процесс, который повреждает суставной хрящ, дает толчок к развитию артроза. Неблагоприятные условия труда и быта, нарушение функции симпатической нервной системы, изменения нейрогуморального характера, генетические, эндокринные, ферментативные, иммунные, сосудистые факторы – все они могут иметь значение в возникновении первичного артроза.
Вторичные деформирующие артрозы могут развиваться после недостаточно правильно леченных внутри и околосуставных переломов, постоянных микротравм суставных поверхностей, воспалительных процессов в суставах, врожденной неполноценности суставов и в связи с этим возникающей неравномерной нагрузкой на различные отделы суставных поверхностей, в результате асептического некроза одного из эпифизов суставных поверхностей и пр.
Для более четкого уяснения патогенеза этого заболевания следует вспомнить некоторые анатомические и морфологические знания о суставах. По современным представлениям, синовиальная оболочка, синовиальная жидкость и суставной хрящ составляют комплекс под названием «синовиальная среда сустава». Одним из главных компонентов его является гиалиновый хрящ. Под ним расположена субхондральная пластинка с богатой сетью капилляров и нервные окончаний.
Хрящевая ткань неоднородна и напоминает губку с очень тонкими порами. Благодаря своему строению и химическому составу, хрящ обеспечивает прочность, упругость и эластичность сустава. При движении, под действием веса тела суставной хрящ нижних конечностей сдавливается как губка, а неиспользованная тканевая жидкость выдавливается из него. При разгрузке давление в хряще падает и он, аналогично губке, освободившись от давления, расширяясь, всасывает в себя свежую, богатую питательными веществами синловеальную жидкость. Таким образом, при каждом шаге осуществляется питание хряща. Выражение «Движение– это жизнь» во всей своей полноте оправдано жизнедеятельностью гиалинового хряща.
Питание суставного хряща осуществляется еще и благодаря сосудам субхондральной зоны.
Таким образом, наиболее уязвимым элементом сустава и первичным очагом поражения при деформирующем артрозе является суставной хрящ. В любой момент под влиянием неблагоприятного внешнего или внутреннего воздействия может произойти спазм или тромбоз сосудов субхондральной зоны кости или (и) синовиальной оболочки с последующим нарушением микроциркуляции и развитием гипоксии хряща. Нарушение питания хряща ведет к его дегенерации с гибелью клеточных элементов хряща. Это ведет к потере упругости и эластичности хряща и появлению в нем дефектов. Развитие дегенеративных изменений в синовиальной оболочке сопровождается снижением продукции синовиальной жидкости и ведет к так называемому, «сухому суставу». Наряду с этим, активные субстанции хряща и его частицы (детрит от разрушения) могут вызвать реактивный синовит, что сопровождается выходом в сустав лизосомных ферментов. Последние в свою очередь вызывают лизисомальную дегенерацию хряща.
Таким образом, в патогенезе развития артроза первое место занимает фактор нарушения питания хряща. Наступающие в последующем изменения в хряще ведут к снижению его устойчивости даже к обычной нагрузке. Потеря хрящем эластичности и нарушение конгруэнтности ведут к макро- и микротравме субхондральной пластинки, которая на это реагирует усиленной продукцией костного вещества, проявляющаяся в виде остеосклероза. Избыток костного вещества в этой зоне при продолжающейся нагрузке на суставные поверхности вызывает его распространение в места наименьшего давления и скопление костного вещества, выявляемое рентгенологически в виде остеофитов. Они приводят к механическому раздражению синовиальной оболоки, поялению различных видов ограничения движений в больном суставе (рис. 117).
При вторичном артрозе дегенеративный процесс развивается уже в травмированном хряще. Причем, уже в начальной стадии процесса нередко биомеханические факторы в виде нарушения центрации, инконгруентности и нестабильности сустава играют главенствующую роль. Развитие артроза после травм идет через воспаление, через артрит и синовит. В этих случаях для формирования артроза необходимо всего 4-5 месяцев.
В течении деформирующего артроза различают 3 стадии (рис. 118):
I стадия характеризуется быстрой утомляемостью конечности, «скованностью» мышц. Только некоторые больные отмечают умеренное ограничение движений в суставе из-за скованности. Боли в суставе, как правило, отсутствуют. Только при некоторых артрозо-артритах, которые начинаются с патологического процесса синовиальной оболочки, заболевание может начинаться с болевого и воспалительного синдрома. Рентгенологически в этой стадии развития болезни выявляется сужение суставной щели за счет хондролиза и возможен легкий, не всегда выявляющийся, субхондральный склероз. Нередко клиническая симптоматика этой стадии заболевания настолько незначительна, что больные даже не обращают на них особого внимания. Поэтому в некоторых литературных источниках можно встретить утверждение, что начало артроза чаще всего бессимптомное.Вфышеь изложенное в основном характерно для диспластических артрозов. Посттравматические артрозы нередко начинаются со II стадии, так как при невправленных внутрисуставных переломах имеется первичное нарушение целости сустаного гиалинового хряща. К этому добавим, что при наличия смещения внутрисуставных отломков с диастазом между ними более 2мм., регенерация гиалинового хряща невозможна. Имеющийся посттравматический дефект замезается костной мозолью, покрытой рубцовой соединительной тканью, а это уже и есть морфологические элементы II стадии развития артроза, который проявляет себя болевым синдромом, особенно при нагрузке на поврежденную конечность.
II стадия характеризуется нарастанием ограничения движений, которые могут сопровождаться крепитацией. Обычно боли возникают в начале ходьбы – «стартовые боли». Они появляются из-за того, что во время первого шага основная нагрузка приходится на самый патологически измененный участок нагружаемой части суставной поверхности. Затем нагрузка при движениях более или менее распределяется равномерно на всю суставную поверхность, и боли могут полностью исчезнуть или заметно уменьшится до такой степени, что не мешают больному преодолевать даже значительные расстояния. Однако, с течением времени, особенно после продолжительной нагрузки, к концу рабочего дня боли усиливаются, но после отдыха могут вовсе исчезнуть. Появляется деформация сустава, гипотрофия мышц, контрактура, хромота. Рентгенологически выявляется значительное сужение суставной щели в 2-3 раза в сравнении с нормой, выражен субхондральный склероз, выявляются остеофиты в местах наименьшей нагрузки. К конечному этапу этой стадии развития болезни болевой синдрои может иметь волнообразное проявление: периоды усиления болевого синдрома сменяются различными по продолжительности периодами значительного снижения интенсивности болей или полным их исезновнием. Как правило, такое проявление боли связано с вовлечением в процесс синовиальной оболочки, т.е. с развитием хронического рецидивирующго синовита, который является неотьемлемой частью клинических проявлений III стадии развития болезни.
III стадия характеризуется почти полной потерей подвижности в суставе, сохраняются только пассивные качательные движения, выражена сгибательная контрактура. Боли сохраняются в покое, не проходят после отдыха. Возможна нестабильность сустава. При локализации процесса в суставах нижних конечностей к этому времени больные самостоятельно ходить не могут и прибегают к помощи трости или костылей. Рентгенологически – суставная щель почти полностью отсутствует. Суставная поверхность деформирована, выражены краевые разрастания. Основным рентегенологическим различием этой стадии развития болезни и предыдущей является появление множественных кист в субхондральных зонах суставных поверхностей (рис. 119Б).

Деформирующий коксартроз
Эта локализация вторичного артроза самая частая среди остальных и составляет около 50%. Начальные стадии коксартроза протекают безсимптомно. Только у некоторых больных отмечается уменьшение силы мышц бедра, их быстрая утомляемость при ходьбе и в положении стоя. Боли могут возникать в начале ходьбы или после длительного сидения, при ношении тяжести. По мере усугубления процесса