Точки соприкосновения и взаимное влияние

Часть первая. Семьи больных алкогольной зависимостью

Семьи больных алкогольной зависимостью активно изучаются на

протяжении длительного времени, однако к настоящему моменту окон-

чательного понимания закономерностей их формирования и существо-

вания в виду наличия явной и скрытой «нелогичности» этих отношений

не существует. Существует значительное количество теорий с разной

степенью

доказательности

с

использованием

самых

разных

методологических

и

теоретических

подходов,

объясняющих

изначальную тропность супругов, особенности внутрисемейных типов

реагирования, динамические отношения в зависимо-созависимой диаде,в

то же время целостного понимания происходящих внутрисемейных

процессов до сих пор не существует [210]. Рассмотрим наиболее

упоминаемые

в

современной

литературе

данные,

касающиеся

затрагиваемой тематики.

Традиционно отношения алкогольной зависимости и института

семьи рассматривают в трёх основных плоскостях. Во-первых, именно

семейному фактору [16, 98, 150] отводится первично-профилактическая

роль в формировании условий, не способствующих возникновению

алкогольной зависимости (речь идёт как о влиянии родительской семьи,

так и о гармоничных семейных отношениях в собственном браке).

Во-вторых, многие исследователи именно семейный фактор от-

носят к важнейшим вызывающим и поддерживающим алкогольную

зависимость

[57, 71, 59, 107, 130].

Подчёркивается,

что

взаимоотношения в данном случае имеют двусторонний характер и

образуют

замкнутый

порочный

круг:

больной

алкогольной

зависимостью негативным образом влияет на функционирование семьи

[28, 203], а нарастающее или изначально имеющееся нарушение семей-

ных отношений приводит к прогрессированию алкогольной зависимости

у, страдающего алкогольной зависимостью, супруга [136, 154, 181, 203].

Отметим, что в ряде исследований находят прямую связь между

частотой семейных конфликтов и актуализацией патологического

влечения к алкоголю [23, 121]. Семья же обычно является первым

индикатором актуализации патологического влечения к алкоголю, так

называемое «предчувствие созависимых» [48], или, по мнению других

исследователей, подсознательно «раскачивает» и подталкивает пациента

к очередному запою [80, 220].

В-третьих, семье отводится одна из главных ролей в лечении и

вторичной профилактике алкогольной зависимости [24, 71, 154, 219].

Напомним, что семейному фактору в отношении эффективности терапии

алкогольной зависимости и «удержания» состояния ремиссии, отводится

также двойственная роль [91]. Безусловно, семья может и должна

являться одним из мощных терапевтических факторов, создающим

необходимые условия для формирования устойчивой и качественной

ремиссии [84, 44, 131, 218]. С другой стороны, сложившиеся ещё до

лечения патологические семейные стереотипы без их серьёзной

«проработки» продолжают активно действовать после осуществлённой

терапии [59, 121]. При этом пациент, по сути, возвращается в «прежнюю

проалкогольную

среду»,

которая

в

силу

патологической

гомеостатической системной реакции [28, 72] либо иных механизмов

сценарных [83, 137], возвращает его в актуальное зависимое состояние.

Таким образом, употребление спиртных напитков при алкоголь-

ной зависимости рассматривается как интеракционный процесс, предпо-

лагающий связь употребления алкоголя с функционированием естест-

венной семейной группы, а также как коммуникационный и взаимообу-

словленный адаптационный процесс, характеризующийся специфи-

ческим стилем обоюдных отношений с взаимным приспособлением

больного алкоголизмом и его окружения [95]. Взаимоотношения в семь-

ях больных алкоголизмом не укладываются в модель: «болезнь - стресс -

преодоление». В таких семьях существует конфликт из-за доминирова-

ния: пьяный муж доминирует, однако, во время трезвости доминирует

жена [80].

Семья

МСАЗ

имеет

присущие

только

ей

динамические

характеристики.

Данная

динамика

подразумевает

закономерное

нарастание

конфликтности, «закрытости»

семейной

системы,

накопление психосоматических нарушений у членов семьи [95, 203, 212,

237]. Меры по преодолению пьянства мужа сокращаются со временем, и

наступает фаза «обессиливания». Следует помнить, что семья больного

алкогольной зависимостью в среднем лишь через 5-7 лет после

появления

явных

свидетельств

его

патологического

пристрастия

признает, что в доме живёт зависимый от алкоголя [81].

P. Watzlawick, J. Beavin, D.D. Jackson (2000) указывают, что в

семьях

больных

алкогольной

зависимостью

трудно

упорядочить

последовательность событий. Муж утверждает, что его жена слишком

авторитарна и он чувствует себя мужчиной лишь после приёма алкоголя.

Жена опровергает это высказывание, заявляя, что она бы перестала

командовать, если бы он проявил больше ответственности, но поскольку

он напивается каждый вечер, то ей приходится о нем заботиться. Для не

вовлечённого наблюдателя их бесконечная игра становится очевидной

достаточно быстро.

Наиболее

типичный

стереотип

отношений

в

зависимо-

созависимой системе – это так называемая «балльная система», которая

заключается в следующем: вблизи алкогольного эксцесса фиксируется

фаза набора отрицательных баллов, связанная с нежелательным поведе-

нием больного. Далее следует дисбалансная фаза, когда патологическое

поведение пьющего прекращается. Следом за этим фиксируется компен-

саторная фаза набора условных положительных баллов, связанная со

стремлением пьющего возместить в светлом промежутке ущерб, нане-

сённый близким в период эксцесса. По завершению данной фазы семей-

ная система вступает в неустойчивую балансную фазу, предшествую-

щую очередному алкогольному эксцессу. С началом очередного эксцес-

са алкогольный цикл повторяется.

Общеизвестно, что алкогольная зависимость супруга является

фактором, вызывающим выраженную семейную нестабильность, приво-

дящую к ссорам, взаимному непониманию, экономической несостоя-

тельности [57]. При исследовании семей больных алкоголизмом в

большинстве из них находят конфликтные и формальные отношения,

важнейшей чертой подобных браков называются высокая нервно-

психическая нагрузка и тревожность, лживость и неискренность [256].

Разлад в семейных отношениях определяется у 100% зависимых от

алкоголя лиц, отказывающихся от лечения.

По данным Л.К. Шайдуковой (1993), динамика алкоголизма под-

разумевает у человека снижение потребности в нормальном браке либо

потребность в нормальном браке отсутствовала изначально: субъекты

брака в принципе не способны выполнять «гармоничные» супружеские

обязанности.

Стоит

отметить

и

весьма

любопытный

феномен,

встречающийся в подобных браках, – синдром «счастливой» семьи [80,

120, 141], когда, несмотря на явные внутрисемейные нарушения, члены

семьи (обычно супруга, дети) пытаются создавать для окружающих

видимость идеальных семейных отношений. Любопытно то, что

внутрисемейные отношения в браках, где оба супруга злоупотребляли

алкоголем или не употребляли его, оказались лучше, чем в тех, где

только один супруг был зависимым [230].

Отдельно стоит коснуться связи между алкогольной зависимо-

стью супруга и насилием в семье. Среди мужей, избивающих своих жён,

преобладают мужчины, страдающие алкоголизмом и имеющие антисо-

циальное расстройство личности [185]. Статистические данные показы-

вают, что до 74% случаев семейного насилия совершаются в состоянии

алкогольного опьянения одного или нескольких членов семьи [51]. При

этом среди женщин, подвергающихся домашнему насилию со стороны

мужа, достоверно чаще встречаются попытки самоубийств, зависимость

от алкоголя и наркотиков [129].

Говоря про влияние алкогольной болезни на семейную систему,

нельзя обойти вниманием проблему влияния алкогольной зависимости

на устойчивость брачных отношений. В России и во всем мире это

крайне «неприятная» тема. В сплошных выборках больных алкогольной

зависимостью находят большее количество разведённых, чем в общей

популяции [96, 249]. M.A. Schukit (1986) считает, что развод

«генетически» связан с алкоголизмом, делая его первопричиной

распадов семей в Европе. В качестве основной причины развода в нашей

стране алкоголизм указывается в 21,8-90% бракоразводных процессов

[40].

Отмечено, что распад семьи лишает алкоголика «опекуна», кон-

тролировавшего его, и индивид остаётся «безоружным» перед влечением

к алкоголю [172]. Развод, согласно C.E. Lewis (1995), является

предиктором короткой последующей жизни больных алкоголизмом, а

постразводное аутоагрессивное поведение рассматривается в контексте

переживания чувства безнадёжности после лишения семейного «буфе-

ра» [223]. Таким образом, позиция ряда исследователей и клиницистов

понятна.

Описание взаимоотношения больного алкоголизмом и семейной

системы будет неполным, если не коснуться проблемы созависимости,

ставшей в последнее время крайне обсуждаемой в наркологической

прессе и в интернет-пространстве.

Итак, созависимость. Более 50 лет назад было отмечено, что

жены в семьях, где мужчина страдает алкогольной зависимостью,

являются скорее «партнёрами» пьющих мужчин и удовлетворяют за счёт

аддикции мужа свои патологические потребности. В настоящее время

доказано, что у

большинства членов семей МСАЗ,

совместно

проживающих с больным не менее двух лет, обнаруживают нарушения,

которые объединяются понятием «созависимость». Согласно расчетам,

каждый больной алкогольной зависимостью оказывает воздействие на

жизнь, по крайней мере, четырёх человек [227].

До настоящего времени нет общепринятой дефиниции созависи-

мости, концепция ее также окончательно не сформировалась. Одни ав-

торы рассматривают созависимость как болезнь, другие - как реакцию,

третьи - как некоторый феномен, лежащий где-то в пространстве взаи-

моотношений пары [95, 123, 204].

В качестве рабочего определения созависимости в отечественных

публикациях чаще используется определение, предложенное В.Д. Мос-

каленко (1995): «Созависимый человек - это тот, кто полностью погло-

щён тем, чтобы управлять поведением другого человека и совершенно

не заботится об удовлетворении своих собственных жизненно важных

потребностей». Это определение соответствует таковым, принятым у

зарубежных исследователей: «Созависимость (co-dependence) - патоло-

гическая, аффективно окрашенная зависимость от другого человека. Она

проявляется в патологическом смещении фокуса внимания на эмоцио-

нально значимый субъект, со стремлением контролировать его поведе-

ние и вторично развивающимися расстройствами адаптации» [204]. Со-

зависимость не классифицируется как самостоятельная нозология, а

трактуется лишь как сложное по генезису характерологическое, лично-

стное, аддиктивное расстройство [17]. В своей работе Ц.П. Короленко и

Н.В. Дмитриева (2000) подчёркивают важность понимания того, что «со-

зависимость является более тяжёлой формой аддикции, чем аддикция к

конкретной активности или агенту». Во многом это подтверждается тем

фактом, что созависимое поведение женщин является основой появле-

ния у них симптомов депрессии с суицидальными мыслями и поступка-

ми [244]. В настоящее время установлено, что созависимый брак форми-

руется не случайно и по определённым принципам [204]. Согласно ре-

зультатам Н.К. Радиной (2003), созависимая пара отличается от несоза-

висимой принципиально иным сценариям выбора партнёра. По мнению

О.А. Шороховой (2002), в первую очередь созависимость развивается у

людей из неблагополучных семей, где отсутствовал один из родителей

или родители страдали алкоголизмом, где дети подвергались насилию,

то есть, созависимость является болезненным состоянием в настоящем

времени, которое возникает как результат адаптации к семейной про-

блеме в прошлом [29].

К.Ю. Сливко (2003) считает, что семьи с аддиктивными родите-

лями продуцируют людей двух типов: аддиктов и тех, кто заботится об

аддиктах. Члены семьи обучаются языку аддикции [65]. Когда приходит

время образовывать свои семьи, они ищут людей, которые говорят с ни-

ми на одном аддиктивном языке [148]. Зачастую созависимые женщины

и повторно строят браки с зависимыми мужчинами (в том числе и с не-

химическими зависимостями) [26].

Описывают следующие характерологические особенности соза-

висимых личностей [66, 123, 139]: 1) стремление контролировать свои

мысли, чувства и поступки, а также других людей; 2) желание нравиться

окружающим; 3) страх критики; 4) эмоциональная вовлекаемость в от-

ношения с людьми, которые полностью подчиняют себе или требуют

постоянной заботы; 5) вина при необходимости отстаивать свои «лич-

ные» интересы; 6) привычная ложь там, где проще сказать правду.

Созависимость является почвой для возникновения психосома-

тических заболеваний. Жены больных, их матери и дети часто страдают

депрессиями, гипертонической болезнью, язвенной болезнью, головны-

ми болями, часто употребляют транквилизаторы, что подтверждают

многие исследования [68, 108].

В пятидесятых годах XX века было введено понятие семейного

гомеостаза [172] и обнаружено, что семьи психически больных часто

демонстрировали депрессию, когда состояние пациента улучшалось, и

наоборот. Сама болезнь и подобная реакция семьи стала рассматривать-

ся как средство поддержания хрупкого гомеостаза. Также стало понятно,

что многие из «индивидуальных» свойств членов семьи, особенно сим-

птоматическое поведение, являются фактически деталями системы.

Симптомы пациента защищают семейную пару, появление симптомов

всякий раз связано с изменением жизненной ситуации, которое создаёт

тревожность у супругов. Было введено понятие Quid Pro Quo: за фасадом

неудовлетворенности пары, фрустрации и обвинений, скрывается их

взаимная поддержка. Он даёт ей возможность быть спокойной, разумной

и покровительственной, а она ему – безответственным, ребячливым и, в

общем, неправильно понятым неудачником [206].

Целостность подобным системам придают бихевиоральные фак-

торы. Так, зачастую, один из супругов использует аверсивный стимул

или наказание для управления другим членом семьи.

В свете теории социального научения, семейный конфликт счи-

тается результатом злоупотребления тактикой аверсивного контроля, в

ущерб положительному подкреплению. B.А. Le-Poire (1992) отмечает,

что неэффективные попытки созависимой супруги контролировать от-

клоняющееся поведение зависимого мужа фактически подкрепляют и

поддерживают такое поведение. Он обнаружил парадокс, лежащий в ос-

нове этих отношений: якобы созависимые подчиняют свои потребности

нуждам зависимых и занимают положение жертвы. Фактически созави-

симые занимают доминирующее положение и, на самом деле, подчиня-

ют себе зависимого человека. В настоящий момент считается, что в со-

зависимых семьях у пьющих мужей самооценка намного ниже, чем у их

супруг [13].

Приходится констатировать, что в конечном итоге между зави-

симым и созависимым поведением стираются границы [95]. Это прояв-

ляется в том, что: а) каждое из этих состояний представляет собой пер-

вичное заболевание; б) оба состояние приводит к ухудшению и деграда-

ции в соматической, психической, духовной сферах; в) без вмешательст-

ва в течение каждого из состояний, оно может привести к преждевре-

менной смерти; г) выздоровление от созависимости требует системного

сдвига на характерологическом уровне; д) опохмелению находится соот-

ветствующий эквивалент созависимости: повторный брак с больным ал-

коголизмом; е) росту толерантности к алкоголю соответствует рост вы-

носливости к эмоциональной боли.

Замечено, что наличие созависимости у родственника больного

алкоголизмом и наркоманией - это всегда фактор риска нового рецидива

болезни [101, 160]. Упрёки и ругань внутри семьи убивают в человеке

желание измениться к лучшему, и своим пьянством он пытается «соот-

ветствовать» возлагаемой на него негативной роли [36, 172].

Таким образом, затрагиваемый феномен «алкогольной» семьи –

явление весьма неоднозначное. Представляется, что многие клиницисты

согласятся с мнением, что в ряде ситуаций, затрагивающих данные се-

мейные отношения, законы формальной логики как бы перестают дейст-

вовать. Безусловно, это на самом деле не так, и то что лежит «на поверх-

ности» и кажется очевидным, - таким не является. А внутренняя, реаль-

ная, действующая логика скрыта от глаз обывателя, а иногда и начи-

нающего специалиста.

Часть вторая. Аутоагрессивность и зависимо-созависимые отношения

Границы и рамки аутоагрессивного поведения. Длительное время

к аутоагрессивному поведению относили лишь такие феномены как суи-

циды, парасуициды, суицидальные мысли [10]. Осознаваемые несуици-

дальные самоповреждения, открыто виктимные паттерны поведения от-

носили к ситуационно обусловленной или не обусловленной аутодест-

рукции без «аутоагрессивной подоплёки» [197].

В настоящее время под аутоагрессивным поведением понимают

гораздо более широкий спектр явлений, а именно, любые действия, на-

правленные на причинение себе вреда в физической, психосоциальной

или духовной области [3, 113, 170]. То есть, отказ от активной жизнедея-

тельности, своих гражданских обязанностей, долга, нежелание решать

личностные и социальные вопросы. Существует и еще одно определение

аутоагрессивного поведения: это намеренная активность, направленная

на причинение себе вреда в физической, психической, социальной и ду-

ховной сферах, проявляющаяся на идеаторном, аффективном и пове-

денческом уровнях [3]. Таким образом, к аутоагрессивному поведению

относится собственно суицидальное поведение («классическая» аутоаг-

рессия), а также поведение, связанное с комплексом факторов потенци-

альной гибели: употребление наркотиков, алкоголя, стремление к опас-

ностям – «неклассические» или «несуицидальные» формы аутоагрессии

[75, 114, 170]. По мнению В.Ф Войцеха (2008) к аутоагрессивному пове-

дению относится весь спектр активности человека, целью которой не

является добровольная смерть, но ведущей к социальной, психологиче-

ской и физической дезадаптации личности. Общепризнано, что любое

поведение, которое тем или иным способом сокращает жизнь человека,

определяется как «частичное», «полунамеренное», «полупреднамерен-

ное», «скрытое самоубийство», «бессознательное суицидальное поведе-

ние» или «суицидальный эквивалент» [197].

К настоящему времени выделены следующие признаки несуици-

дального аутоагрессивного поведения: (1) признак «клишированности»;

(2) частично-осознанная личностная вовлеченность в неблагоприятные

ситуации с ощущением навязанности, с имеющимся пониманием ненор-

мальности происходящего и насильственной вовлеченности в аутоагрес-

сивные ситуации; (3) оправданность получения неблагополучия в виде

наличия какой-либо внутриличностной выгоды; (4) семейная наследст-

венность в виде получение реципиентом вполне определённой родитель-

ской программы неестественной смерти [168]. Следует также отметить,

что многие современные исследователи отождествляют суицидальное и

аутоагрессивное поведение, фактически ставя между ними знак равенст-

ва [32, 52, 168, 197].

Стоит упомянуть основные паттерны поведения, относящиеся в

настоящее время к несуицидальным аутоагрессивным феноменам. Это,

прежде всего, чрезмерное увлечение опасными видами спорта, склон-

ность к неоправданному риску, чрезмерное курение, алкоголизация и

наркотизация, многие случаи нозофилии, самолечения, аскетизма, не-

адекватное снижение поисковой активности в неблагоприятных си-

туациях [32, 113, 114, 197, 248]. К вариантам реализации личностной

аутоагрессивности, по мнению G.V. Poole (1997), относится феномен

«травматической» личности. По мнению судебных экспертов причиной

большинства так называемых «смертей от несчастного случая» на самом

деле являются «скрытыми» суицидами [193]. Любопытно мнение A.J.

McBride (2000), который относит «синдрома Тоада», или зависимость от

«весёлого автовождения», к вариантам несуицидального аутоагрессив-

ного поведения. В.Е. Пелипас (1970) оценил как аутоагрессивное такое

криминальное поведение, как совершение преступления с целью полу-

чения наказания, в частности, смертной казни («опосредованное» само-

убийство). По мнению E.A. Grollman (1988), все люди имеют тенденцию

к саморазрушению, которая различается лишь по степени выраженности

у разных людей и в разных обществах (минимум 80% людей, согласно

данным автора, признавали, что «играли» идеями о суициде).

Резюмируя все вышесказанное, мы склонны согласиться с мне-

нием Н.В. Агазаде (1989), который считал, что суицидальные феномены

целесообразно изучать без отрыва от других форм аутоагрессивности,

поскольку между отдельными разновидностями аутоагрессивного пове-

дения существует причинно-обусловленная взаимосвязь и определённые

закономерности перехода их друг в друга. Тем не менее, в сознании мно-

гих специалистов до сих пор именно классическая суицидальность рас-

сматривается как единственный вариант аутоагрессивного поведения,

при этом разнообразные аутодеструктивные эквиваленты относят к дру-

гим психическим и поведенческим нарушениям [114], либо рассматри-

вают как неболезненные, социально приемлемые и одобряемые формы

поведения.

Связь алкогольной зависимости и аутоагрессивного поведения.

Алкогольная болезнь традиционно относится к варианту «хронического»

суицидального поведения [75], саморазрушения в самом широком смыс-

ле данного понятия [233], заболеванию с отчётливым антивитальным

характером [170]. А.Г. Амбрумова (1973), наряду с некоторыми отечест-

венными авторами далеко не психоаналитической ориентации, изучая

патокинез алкоголизма в различных этнокультуральных группах россий-

ского населения, убедительно подтвердили, что у значительной части

больных (до 76%) неосознаваемая суицидальная мотивация принимает

существенное участие в становлении патологического влечения к алко-

голю. Имеющиеся данные позволяют отнести алкоголизм к одной из ос-

новных причин смертности мужчин трудоспособного возраста [144], со-

кращающей ожидаемую продолжительность жизни мужского населения

в среднем на 15-20 лет [135, 227]. Ю.Ю. Бонитенко (2000) отмечают, что

особое место в отчётах о причинах летальных исходов занимают причи-

ны, так или иначе связанные с приёмом алкоголя (отравления, травмы) -

только в период с 1991 по 1993 годы этот прирост составил 3,8 раза.

В мире преждевременная смертность мужчин в пять раз выше,

чем женщин, что в основном связано с употреблением алкоголя и иных

психоактивных веществ [27, 49, 144, 255]. Любопытным является тот

факт, что в случае смерти от алкогольного поражения печени потери по-

тенциальных лет жизни составляют от 9 до 22 лет, по сравнению с двумя

годами в случае смерти от рака и четырьмя годами в случае смерти от

болезней сердца [135].

Алкогольная зависимость и суицидальное поведение. Четкая связь

между суицидальным поведением и употреблением алкоголя подмечена

давно. Непосредственную связь между злоупотреблением населения ал-

коголем и числом самоубийств констатируют большинство исследовате-

лей, прямо или косвенно затрагивающих в своих работах эту тематику

[30, 32, 49, 69, 127, 170, 197].

Смертность больных алкоголизмом только от суицидов достига-

ет 9,5-21% [170, 251]. Лиц, страдающих алкогольной зависимостью, сре-

ди суицидиентов, по данным разных авторов, от 15,5 до 62,2% [27, 33,

135, 231, 233]. С другой стороны, от 18% до 76% лиц больных алкого-

лизмом совершают попытки самоубийств, до 14% повторяют их [69].

Как считают G.E. Murphy, R.D. Wetzel (1990) риск суицидальной смерти

у больных алкоголизмом сравним лишь с группой больных депрессиями

и составляет от 11 до 15% по специальным исследованиям жизненного

риска. Стоит также отметить, что специфика суицидального поведения

при алкоголизме состоит ещё и в том, что большое число больных за-

вершает летально первую попытку, не высказывая намерений совершить

самоубийство [231].

К суицидальной «группе риска» относят больных II стадией ал-

когольной зависимости с прогредиентным и умеренно-прогредиентным

течением, длительностью заболевания 11-20 лет, эксплозивным опьяне-

нием с депрессивными включениями, эксплозивными и дистимическими

изменениями личности, обусловленными алкоголизмом [32, 170, 197].

К психологическим особенностям МСАЗ, способствующим реа-

лизации суицидального поведения, относят: повышенную чувствитель-

ность к психогенным воздействиям [231, 251], высокую представлен-

ность антивитальных переживаний [170], их бездуховность, обес-

ценивание смысла жизни, избегание решения межличностных проблем

[190], уход от жизненных проблем в состояние безысходности [215],

склонность к негативным интерпретациям происходящего с наличием

особого «рискованного модуса поведения» [112].

Типичными возрастными пиками алкогольных суицидов назы-

вают 21-30 и 50-55 лет [9]. Д.И. Шустов (2005) обнаруживает три типич-

ных пика алкогольного завершённого суицида, соответствующие 25-29

годам, 36-39 (максимальный пик) годам и 45-49 годам. Таким образом,

алкогольное завершённое самоубийство – это, наиболее часто, само-

убийство мужчин среднего возраста.

Стоит упомянуть и попытки деления больных алкогольной зави-

симостью на два наследуемых типа, из которых в суицидологическом

ракурсе наиболее интересен второй тип, включающий антисоциальные,

импульсивные личности с развитием заболевания до 25 лет, склонных к

агрессии и имеющих низкое содержание серотонина и дофамина в спин-

номозговой жидкости [194].

Алкогольная зависимость и несуицидальное аутоагрессивное по-

ведение. Спектр несуицидальных саморазрушающих паттернов поведе-

ния при алкогольной зависимости весьма обширен. К настоящему вре-

мени имеется значительное количество работ, изучающих несуицидаль-

ную алкогольную аутоагрессию [147].

Д.И. Шустов (2005) считает, что несуицидальное аутоагрессив-

ное поведение при алкогольной зависимости может рассматриваться в

следующих направлениях: профессиональном, семейном, коморбидном,

антисоциальном, соматическом, рискованном поведении, каждое из ко-

торых имеет свои характерные клинические, психопатологические и

психологические маркёры.

Уже ставшими «классическими» примерами несуицидальной ау-

тодеструкции при алкогольной зависимости являются: «алкогольный»

травматизм [145, 201]; серьёзные черепно-мозговые травмы [79, 201];

автомобильные катастрофы, участниками которых были больные алко-

гольной зависимостью [192]; «травматизм пешеходов», акцепция быто-

вого и производственного травматизма [201]; серьёзная термическая

травма; алкогольная виктимность [157]. Кроме того, к аутодеструктив-

ным

маркерам

алкогольной

зависимости

относят

алкоголь-

ассоциированную соматическую патологию [168, 192]; выраженное

снижение социального статуса [60]; распад семьи и одиночество [76,

192]; потерю высокого профессионального статуса - «профессиональный

суицид» [168]; поведение алкогольных гомосексуалов [190] или гетеро-

сексуалов, активно контактирующих с заражёнными ВИЧ, представляя

заражение ВИЧ в виде пассивного суицидального акта.

Необходимо упомянуть ещё один вид «классической» алкоголь-

ной аутоагрессии - приём сверхвысоких и смертельных доз алкоголя, в

том числе суррогатов с заведомо опасными для жизни свойствами [86,

192].

Таким образом, анализ фактографического материала может сви-

детельствовать о достаточно широком диапазоне использования боль-

ными алкогольной зависимостью поведенческих паттернов, направлен-

ных на саморазрушение [76, 79, 168]. Алкогольная зависимость (а) обес-

печивает специфические условия осуществления суицидальной аутоаг-

рессивной активности; (б) привносит специфические формы в аутоаг-

рессивное поведение; (в) сама по себе является потенциально смертель-

ным аутоагрессивным заболеванием; (г) влияет на динамику аутоагрес-

сивного акта; (д) способствует актуализации в сознании больного нега-

тивных моментов их прошлой жизни, патогенных детских убеждений;

(е) способствует девальвации антимортальных образований в соматиче-

ской, психической, социальной и духовных сферах.

Аутоагрессивное поведение жён мужчин, страдающих алко-

гольной зависимостью. Сразу оговоримся, что данный аспект проблемы

аутоагрессивного поведения в семьях МСАЗ раскрыт в наименьшей сте-

пени. Прежде всего, это связано с преобладающих рассмотрением «про-

блем созависимых» с позиции пассивной модели происходящего. То

есть, большинство проявлений, которые бы при прочих обстоятельствах

большинством исследователей рассматривались однозначно как прояв-

ление личностной аутоагрессивности, трактуются через призму неудач-

ного замужества и пассивной акцепции гетероагрессии супруга [177].

Тем не менее, за последние двадцать лет взгляд на «добровольные стра-

дания» созависимых претерпел существенную эволюцию. Последнее

время все активнее используется так называемая активная модель соза-

висимости, где многие изучаемые нами феномены рассматриваются как

результат собственной аутоагрессивной активности, часто существовав-

шей еще до алкогольного замужества [114]. Стоит отметить, что работ

подобного плана не так уж и много. Основные их положения будут ра-

зобраны в основной части повествования при анализе наших собствен-

ных результатов исследования. Здесь же мы лишь коснемся фактов, ко-

торые до последних исследований безоговорочно относились к аутоаг-

рессивным. Безусловно, в первую очередь это касается количества суи-

цидальных мыслей, попыток и завершенных суицидов, которые значи-

тельно чаще встречаются именно у женщин из этой группы [10, 114, 141,

244].

По мнению B.K. Weinhold и J.B. Weinhold (2008) супруги МСАЗ

ретрофлексируют свой гнев, в связи с чем могут много длительно болеть

соматоформными расстройствами, бессознательно наносить себе само-

повреждения или «изливать» свой гнев на более слабых членов семьи –

детей и животных. M. Shafer (2000) считает, что проблема контроля се-

мейной ситуации для созависимых женщин является основой появления

у них симптомов депрессии с суицидальными мыслями и поступками.

Также заслуживает внимания механизм актуализации суицидаль-

ных и иных аутоагрессивных тенденций у жён МСАЗ, когда в роли ос-

новного опосредующего редуктора выступает семейное насилие. Среди

респонденток, подвергающихся домашнему насилию со стороны мужа,

достоверно чаще отмечались попытки самоубийств и суицидальные

идеации [129, 251].

Часть третья. Роль семейных отношений в суицидологической практике

Семейный фактор, как и в случае с его значением в генезисе ал-

когольной зависимости, может играть диаметрально противоположные

роли [9, 84, 251]. С одной стороны, семья относится к так называемым

антисуицидальным образованиям, создающим наиболее значимые пре-

пятствия на пути реализации антивитальных влечений. Именно здоро-

вые семейные отношения дают необходимый уровень качественной со-

циализации, выступают «буфером» внешних и внутренних конфликтных

ситуаций, позволяя находить разрешения запредельных обстоятельств

вне суицидального модуса реагирования [15, 217].

Это означает, что просто наличие семьи (или пребывание в ней)

не означает автоматической защищённости, так как прежде всего важна

полноценная функциональность семейной системы, а не сам факт ее на-

личия [138, 251].

С другой стороны, именно семейным нездоровым отношениям

принадлежит выраженная суицидогенная роль [114, 138, 217]. По мне-

нию Б.А. Войцеховича и А.И. Редько (1994), семейный дисбаланс явля-

ется главным фактором суицидального риска.

К вариантам семейной нестабильности, приводящей к аутоагрес-

сивному

поведению,

наиболее

часто

относят:

атмосферу

внут-

рисемейной конфликтности, неудовлетворённость положением в семье,

нарушение уровня внутрисемейной социализации, варианты «вынужден-

ного» супружества [54, 114, 138, 217, 253]. В работе А.Г. Амбрумовой и

Л.И. Постоваловой (1983) выделены типы семей, способствующих ак-

туализации суицидальных тенденций, к ним относят корпоративную,

дисгармоничную и дезинтегрированную семейную систему. E.A.

Grollman (1988) в своей работе использует термин «суицидогенная» се-

мья, характеристики которой сходны с описанными выше.

Действительно, такие мотивы суицидального поведения, как се-

мейные конфликты, ссоры, изолированность, одиночество, находят в

28,8-71,8% случаев завершённых самоубийств [37, 217, 251]. Стоит от-

метить бихевиорально-наследственное влияние семейной истории на

потенциальный риск суицида членом семьи. Известно, что самоубийства

чаще отмечаются у лиц, в семьях которых родственниками ранее уже

совершались суицидальные попытки или завершённые суициды [168,

252].

Нельзя

не

коснуться

влияния

развода

и

постразводного

состояния на риск возникновения суицидального поведения. Развод и

предразводная ситуация традиционно относятся к общепризнанным

факторам, повышающим риск совершения самоубийства [54, 217, 251].

Количество разведённых лиц среди суицидентов достигает 15-20% [54,

217]. При этом особо подчёркивается высокий коэффициент летальности

суицидов у разведённых [10, 197]. От 40 до 57% людей, повторивших

суицидальную попытку, не имели постоянного партнёра [216, 251].

Стоит отметить, что некоторые исследователи считают роль развода в

суицидологической практике сильно преувеличенной. Существуют

работы, подчёркивающие положительную роль разводов, позволяющую

предотвратить перманентный конфликт [57, 151]. Авторы отмечают

«однобокость» подхода к распаду се<