Ii. острые повреждения пищеварительной системы

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки - хроническое, циклически протекающее заболевание, в основе которого лежит изъявление слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки, в период обострения.

Изъявление слизистой имеет пептическое происхождение, т.е. локальное разрушение, некроз ткани желудочной стенки вследствие агрессивного, пищеварительного действия желудочного сока с образованием пептической язвы.

Пептическая язва определяется как дефект слизистой оболочки, захватывающий все слои слизистой до tunica muscularis mucosae включительно и даже глубже, заживающей путем эпителиальной и фиброэластической пролиферации с развитием соединительной ткани и образованием рубца.

Язвенная болезнь условно подразделяется на две клинико-патогенетические формы: с локализацией язвы в 12-перстной кишке и локализацией язвы в желудке. Каждая из форм имеет особенности в патогенезе, клинике, прогнозе и лечении. Возможно сочетание той и другой локализации язвы.

При обострение язвенной болезни обычно обнаруживаются рецидивирующие язвы. Хронически активный гастрит, чаще активный гастродуоденит, ассоциированные с пилорическим гелиобакториозом.

Язвенной болезнью преимущественно болеют мужчины (в 4-7 раз чаще женщин). Максимальный возраст больных с язвенной болезнью с локализацией язвы в 12-перстной кишке - 30-40 лет, с локализацией в желудке - 50-60 лет. На 1 случай язвы желудка приходится 4-5 случаев язвенной болезни в 12-перстной кишки.

За последние 15 лет число больных с впервые выявленной язвенной болезнью имеет выраженную тенденцию к росту, с расширением возрастных рамок заболевания: язвенная болезнь "помолодела" и "постарела" одновременно, т.е. увеличилось число "молодых", так и "старческих" язв, причем количество язв в возрасте от 20-60 лет так же возросло.

Этиология.

Вызывающие факторы:

1. Психоэмоциональное напряжение.

2. Отрицательные длительные эмоции.

3. Лекарственные воздействия.

4. Вредные привычки (алкоголь, курение).

5. Инфекции Helicobacter pillory.

6. Нарушение дуоденальной проходимости.

7. Местное воздействие механических, физических и термических раздражителей.

Способствующие:

Нарушение характера и ритма питания.

Предрасполагающие:

Наследственная предрасположенность.

Увеличение массы обкладочных клеток.

Повышенное высвобождение гастрина в ответ на прием пищи.

Дефицит ингибиторов трипсина.

Расстройство моторики гастродуоденальной зоны.

Группа крови 0 (I).

Положительный резус-фактор (Rh+).

Статус несекреторов (неспособность секретировать со слюной антигена АВН).

Генотип HLA: В5, В15, В35.

Нарушение выработки иммуноглобулина А.

Патогенез.

В патогенезе язвенной болезни первичное значение принадлежит расстройству механизма нейрогуморальной регуляции желудочной секреции.На первом этапе происходит дезинтеграция процессов возбуждения и торможения в коре больших полушарий головного мозга.На втором этапе присоединяются дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы.На третьем этапе происходит нарушение функции вегетативной нервной системы.

Агрессивные факторы:

*соляная кислота,

* Helicobacter pylory,

*пепсин,

*желчные кислоты,

*увеличение числа обкладочных клеток,

* накопление гистамина в стенке желудка,

* нарушение регуляции желудочной секреции,

* глюкокортикоиды коры надпочечников,

Защитные факторы:

* секреция слизи,

* простагландины,

* обновление эпителия (хорошая регенерация),

* кровоснабжение слизистой оболочки желудка,

* нормальный механизм торможения желудочной секреции,

* минералокортикоиды коры надпочечников.

В настоящее время есть все основания рассматривать язвенную болезнь как инфекционное заболевание, так как доказана связь между развитием язвенной болезни и инфицированностью Helico­bacter pylori (HP). Австралийские ученые Р. Уоррен и Б. Маршалл в 2005 г. получили Нобелевскую премию за «неожиданное и по­трясающее» открытие, которое они сделали в 1982 г.: установили, что причиной гастритов и язвенной болезни желудка и двенадца­типерстной кишки является бактерия — HP. Когда Б. Маршалл выделил чистую культуру бактерии, он провел на себе опыт само­заражения, и у него развился острый гастрит. В качестве средства лечения он использовал антибиотикотерапию. В результате этого открытия появилась обоснованная возможность лечить язвенную болезнь антибиотиками, что увеличило частоту излечения язвен­ной болезни и уменьшило число рецидивов заболевания.

Установлено, что у больных с язвенной болезнью двенадцати­перстной кишки HP обнаруживается в 90-95% случаев, у боль­ных язвенной болезнью желудка — в 80% случаев. Оценку наличия бактерии проводят с помощью серологического анализа крови, иммуноферментного анализа, бактериологического исследования биоптата слизистой, дыхательного теста и др.

Helicobacter pylori является грамотрицательной анаэробной па­лочкой, которая имеет жгутик и способна вырабатывать уреазу. Этот возбудитель обнаруживается в слизистой оболочке антрального отдела желудка, выявляясь иногда и у здоровых, без каких-либо патологических изменений, но значительно чаще (до 95%) У больных гастритом или язвенной болезнью. При попадании в просвет желудка с заглатываемой слюной или с по­верхности гастроскопа, желудочного (дуоденального) зонда HP оказывается в сложной для обитания среде (кислое содержимое желудка). Однако благодаря своей уреазной активности бактерии могут существовать в этих условиях. Мочевину, поступающую из кровеносного русла, путем пропотевания через стенку капилляров, уреаза превращает в аммиак и СО,, которые и нейтрализуют со­ляную кислоту желудочного сока, создавая вокруг бактериальной клетки локальное ощелачивание. Аммиак действует раздражающе на G-клетки APUD-системы, увеличивая секрецию гастрина и со­ответственно НС1.

Жгутики и спиралевидная форма бактерий обеспечивают ак­тивное продвижение вперед, и HP в окружении уреазы и аммиака проникает из просвета желудка в слой слизи, где процесс про­движения продолжается. Кроме локального ощелачивания, вокруг бактерий идет снижение вязкости желудочной слизи — муцин разрушается, и HP достигает через защитный слизистый барьер покровно-ямочного эпителия слизистой желудка. Происходит адгезия HP на покровно-ямочный эпителий антрального отдела желудка. Часть микробов пенетрирует в собственную пластинку через межэпителиальные контакты. В эпителиальных клетках воз­никают дистрофические изменения, что снижает их функциональ­ную активность. Интенсивное размножение и колонизация HP на слизистой антрального отдела желудка ведут к повреждению эпи­телия вследствие действия фосфолипаз. Выделяют ульцирогенный штамм HP, который синтезирует цитотоксины, активирующие фосфолипазу. В этом случае вероятность изъязвления слизистой оболочки желудка очень велика. Идет разрушение защитных белковых компонентов, муцина, что открывает путь HP вглубь сли­зистой оболочки. Аммиак, воздействуя на эндокринные клетки антрального отдела желудка, уменьшает количество D-клеток, вы­рабатывающих соматостатин, и соответственно падает его концен­трация. Выброс гастрина выходит из-под контроля D-клеток, что приводит к гипергастринемии, повышению массы париетальных клеток и гиперпродукции соляной кислоты. Таким образом, ин­фицирование HP может быть первичным, а повышение секреции соляной кислоты — вторичным звеном в патогенезе язвенной бо­лезни желудка. В подслизистом слое формируется воспалительный инфильтрат (состоящий из нейтрофилов, лимфоцитов, макрофа­гов, плазматических и тучных клеток), происходит некроз эпите­лия с образованием язвенного дефекта.

Патогенез язвы ДПК сложнее, чем язвы желудка. HP избира­тельно заселяют только метаплазированный эпителий и не по­ражают нормальную слизистую ДПК. Желудочная метаплазия (замещение цилиндрических клеток эпителия ДПК клетками же­лудочного эпителия) наблюдается у 90% больных дуоденальной язвой. Метаплазия позволяет HP внедряться в клетки слизистой оболочки луковицы ДПК, делая их менее устойчивыми к повреж­дению соляной кислотой, пепсином, желчью. Длительный заброс в луковицу ДПК кислого желудочного содержимого создает благо­приятные условия для развития желудочной метаплазии ее эпите­лия. Риск развития дуоденальной язвы при выраженном антральном гастрите и проксимальном дуодените, ассоциированных с HP, превышает контрольные в 50 раз, а при нормальной слизистой он практически равен нулю.

Интересно отметить, что инфицированность HP достаточно высока — инфицированность на севере России составляет 50%, на юге и востоке России достигает 80 и 90% соответственно. Только 1/8 инфицированных HP людей заболевает язвенной болезнью.

Однако язвенная болезнь — это не классическая инфекция и одного инфицирования HP недостаточно для ее возникновения.

К главным этиологическим факторам язвенной болезни отно­сят также нервно-психический стресс. Под влиянием длительных или часто повторяющихся психоэмоциональных перенапряже­ний (тяжелые нервные потрясения, профессиональные неудачи и семейные драмы) нарушается координирующая функция коры головного мозга в отношении подкорковых образований и осо­бенно гипоталамуса. Возникает стойкое возбуждение центров вегетативной нервной системы. Обильная патологическая парасим­патическая импульсация из ЦНС приводит к гиперсекреции НС1 и гипермоторике желудка. Обильная патологическая симпатическая импульсация из ЦНС приводит к выбросу катехоламинов в си­напсах и мозговом веществе надпочечников, что вызывает тро­фические и гемодинамические нарушения в слизистой желудка. Активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы вызывает усиленную выработку глюкокортикоидов, что влечет за собой гиперсекрецию желудочного сока, спазм сосудов, катаболический эффект (увеличенный распад и сниженный синтез белка). Все вышесказанное обусловливает формирование язвенных дефек­тов, уменьшение выработки слизи и снижение регенерации.

К предрасполагающим факторам язвенной болезни относят генети­ческие маркеры: высокий уровень продукции НС1 — максимальной кислотопродукции желудка (в результате генетически обусловлен­ного увеличения массы обкладочных клеток и их чувствительности к гастрину); высокий уровень пепсиногена-1 в сыворотке крови — «ульцирогенная фракция пепсиногена»; избыточное выделение гастрина G- клетками в ответ на прием пищи; I - группа крови (у этих людей на слизистой оболочке желудка имеются адгезивные рецеп­торы к Helicobacter pylori)-, генетически обусловленное уменьшение выработки ряда защитных субстанций (защищающих слизистую от протеолиза), в том числе а,-антитрипсин — ингибитор сериновой протеазы, а₂-макроглобулины (составляют 97% общего содержания макроглобулинов плазмы крови — неспецифических ингибиторов протеаз и универсальных регуляторов иммунной системы).

Факторами, способствующими развитию болезни, являются алиментарные факторы (острая, горячая пища, специи, приправы), вредные привычки (курение и злоупотребление крепкими спирт­ными напитками, определенную роль в развитии язвенной болез­ни отводят употреблению кофе), ульцирогенные лекарственные средства. Особенно опасны длительные перерывы в приеме пищи, прежде всего у лиц с повышенной секрецией и кислотностью же­лудочного сока.

Все этиологические факторы потенциируют друг друга и при­водят к формированию факторов «агрессии». В конечном итоге, быть или не быть язвенной болезни, определяется соотношением факторов «защиты» и факторов «агрессии».

К факторам «агрессии» относят прежде всего инфицирование HP и разрушение слизисто-бикарбонатного барьера, а также вы­сокий кислотно-пептический фактор. Причинами гиперсекреции соляной кислоты являются гиперплазия париетальных клеток, по- видимому, генетически обусловленная ваготония и гиперпродук­ция гастрина. Известно, что главные стимуляторы секреции HCL — гистамин, гастрин, ацетилхолин. Кроме того, известно, что недо­статочная выработка глюкагона и особенно соматостатина также способствует язвообразованию.

Патогенетическим фактором в реализации болезни, наряду с высоким кислотно-пептическим фактором, является гастродуоденальная дисмоторика. Если у здорового человека идет ритмичное поступление желудочного содержимого в ДПК — 3 сокращения в I минуту, то у больных язвенной болезнью в ДПК констатируются 15-минутные периоды низкого уровня рН. Высокая кислотность не может поддерживать нормальную перистальтику, происходит «закисление» ДПК. Длительный контакт кислого содержимого со слизистой ведет к язвообразованию. «Закисление» ДПК нередко связано с дискинезией и снижением ее ощелачивающей функции в связи с нарушением выработки бикарбонатов панкреатического и билиарного секретов.

Определенное значение в развитии язвенной болезни придается дуоденогастральному рефлюксу (ДГР) — забросу желчи (желчных кислот) в желудок. Желчь, воздействуя на слизистую желудка, при­водит к нарушению слизистого барьера и к повышению кислотно-пептических свойств желудочного сока из-за стимуляции эндо­кринного аппарата желудка (прежде всего усиливается выработка гастрина). Дискинезия ДПК, особенно по гипомоторному типу, понижение тонуса антрального отдела желудка способствуют ДГР, делают его продолжительным и интенсивным. Доказано, что ДГР встречается значительно чаще при сочетании язвенной болезни с заболеваниями гепатобилиарной системы, особенно с желчекаменной болезнью.

К факторам «агрессии» относят нарушение дуоденального тор­мозного механизма(недостаточную выработку в ДПК секретина, холецистокинина, энтерогастрона), нарушение обмена биогенных аминов — гистамина и серотонина, выделяющихся в основном из энтерохромафинных клеток слизистой оболочки желудка. Гистамин стимулирует секрецию НС1 через Н₂-рецепторы, связанные с цАМФ. В период обострения язвенной болезни процессы синтеза гистамина обычно усиливаются, что влечет за собой появление свободного гистамина в крови. По одной из гипотез, гистамин вы­полняет роль медиатора парасимпатической нервной системы. Со­гласно другой широко распространенной точке зрения, гистамин является промежуточным звеном в реализации действия гастрина на секреторные клетки. Изменяется капиллярное кровообращение, повышается проницаемость сосудистой стенки, усиливается выра­ботка пепсина (гистамин — мощный стимулятор главных клеток). Гистамин и серотонин, выполняя роль активаторов кининовой системы (активируют брадикинин), вызывают значительные рас­стройства микроциркуляции, страдает кровообращение и трофика слизистой оболочки желудка. В норме биогенные амины обезвре­живаются за счет аминооксидаз кишечной стенки.

Защитный барьер слизистой оболочки желудка состоит из трех ча­стей: 1) надэпителиальной (слизь, бикарбонаты); 2) эпителиальной (клетки эпителия и их репарация, простагландины, гормоны ро­ста); 3) субэпителиальной (кровоснабжение, микроциркуляция).

Слизистая желудка постоянно подвергается воздействию соля­ной кислоты, пепсина, а при дуоденогастральном рефлюксе — и воздействию желчных кислот, панкреатических ферментов. В за­щитном барьере желудка первой линией защиты от повреждающих факторов являются клетки слизистой оболочки. Это поверхност­ные клетки и секреторные добавочные, секретирующие слизь и бикарбонаты. За счет этих веществ создается физико-химический барьер, который представляет собой гель, поддерживающий рН нейтральной среды у поверхности эпителия. Все поверхностные эпителиальные клетки, выстилающие желудок и ДПК, синтези­руют и секретируют бикарбонаты. Слизистая прокси­мальной части ДПК вырабатывает бикарбонатов в 2 раза больше, чем вся слизистая желудка. Важная роль в поддержании базального уровня секреции бикарбонатов и слизи отводится и эндогенным простагландинам. Слизь, ее нерастворимая фракция, бикарбонаты защищают слизистую оболочку желудка от воздействия соляной кислоты и пепсина. Слизистый барьер предотвращает обратную диффузию Н⁺ из просвета желудка в кровь. Длительный же кон­такт слизистой с кислой средой и изменения в составе слизи (в пе­риод обострения язвенной болезни в слизи уменьшается содержа­ние сиаловых кислот и гликопротеидов, нейтрализующих соляную кислоту) ведут к прорыву слизистого барьера и возникновению обратной диффузии ионов водорода. В ответ на это высвобожда­ется гистамин из тучных клеток (тканевые базофилы желудка) и рефлекторно возбуждается холинергическая система, отмечаются венозный стаз, переполнение капилляров, усиливается продукция соляной кислоты и пепсина — все это способствует образованию пептической язвы.

В поддержании устойчивости слизистой оболочки желудка и ДПК к факторам агрессии важную роль играют способность кле­ток к быстрому обновлению (репарация), хорошее состояние кро­вообращения и секреция химических медиаторов защиты (простагландины, гормон роста). Известно, что слизистая оболочка желудка и ДПК после повреждения обычно быстро восстанавли­вается (в течение 15—30 мин). Этот процесс идет не за счет де­ления клеток, а в результате движения их из покровно-ямочного эпителия желудка вдоль базальной мембраны и закрытия дефек­та в участке поврежденного эпителия. Простагландины, особенно простагландин Е, способствуют повышению защитных свойств слизистой оболочки желудка, так как угнетают активность парие­тальных клеток, стимулируют секрецию слизи и бикарбонатов и улучшают кровоснабжение слизистой оболочки, снижая обратную диффузию ионов водорода и ускоряя регенерацию. Секреция их осуществляется главными, добавочными и париетальными клетка­ми слизистой оболочки желудка.

Субэпителиальная часть защитного барьера слизистой оболочки желудка включает в себя оптимальное кровоснабжение и микро­циркуляцию.

Кроме того, к факторам «защиты» относят щелочную реакцию слюны, панкреатического сока, желчи; оптимальную моторику и эвакуацию содержимого желудка; а также механизм дуоденального торможения кислото-и пепсинообразования (выработка холецистокинина, се­кретина, энтерогастрона двенадцатиперстной кишкой).

Когда факторы «агрессии» перевешивают на чаше весов, фор­мируется язва, она становится очагом афферентной импульсации в ЦНС, где возникает патологическая доминанта. В процесс вовле­каются другие органы и системы организма (печень, поджелудоч­ная железа и т.д.), болезнь становится хронической.