I.Основы клинической патофизиологии

Учебное пособие

Уфа 2017

УДК 616.8-092 (075.8)

ББК 53.4я73

В 20

Рецензенты:

Овсянников Виктор Григорьевич – д-р. мед. наук, профессор, зав. кафедрой Патофизиологии ГБОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Сашенков Сергей Львович - д-р мед. наук, проф. кафедры нормальной физиологии ФГБОУ ВО Южно-уральского государственного медицинского университета.

Нартайлаков Мажит Ахметович - д-р мед. наук, проф. Зав.кафедрой общей хирургии с курсом лучевой диагностики ИДПО ФГБОУ ВО Башкирского государственного медицинского университета.

Введение в клиническую патофизиологию органов и систем:учебное пособие /сост. Д.А. Еникеев, Э.Н.Хисамов, В.Н. Павлов, Е.А. Нургалеева, Е.Р.Фаршатова, Д.В. Срубилин, Г.А.Байбурина, В.И. Лехмус, Г.Г. Халитова, Еникеев О.А. –Уфа: изд.-во ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России,- 2017.- 128 с.

Учебное пособие подготовлено для самостоятельной внеаудиторной работы студентов в соответствии с содержанием рабочей программы учебной дисциплины «Патофизиология. Клиническая патофизиология», в основу которой положены требования ФГОС ВО по направлению подготовки (специальности) 310501 – Лечебное дело.

Формирование профессиональных компетенций врача начинается при изучении материалов клинической патофизиологии. Данное пособие содержит теоретическую информацию по клинической патофизиологии сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, выделительной и нервной систем. Представленные материалы отражают картину реализации патофизиологических механизмов в клинической практике. Оснащено тестовыми заданиями с эталонами ответов.

Учебное пособие предназначено для обучающихся по специальности 31.05.01 - Лечебное дело.

Рекомендовано Координационным научно-методическим советом и утверждено решением Редакционно-издательского совета ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России.

УДК 616.8-092 (075.8)

ББК 53.4я73

© ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России,- 2016.

Содержание

Введение…………………………………………………………………4

I.Основы клинической патофизиологии

сердечно-сосудистой системы………………………………………..6

1.1.Изменение физико-химических и электрофизиологических

свойств кардиомиоцитов………………………………………………6

1.2.Ишемическое и реперфузионное повреждение миокарда……..19

1.3.Адаптивная реакция миокарда в ответ на ишемию-перфузию,

гибернация миокарда………………………………………………….25

1.4.Преконденцирование и постконденцирование миокарда………27

1.5.Ремоделирование сердца………………………………………….33

1.6. Расстройство вегетативной иннервации сердца………………..38

II.Острые повреждения пищеварительной системы……………49

2.1. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки………………49

2.2.Синдром токсической печеночной недостаточности…………..61

III. Острые повреждения дыхательной системы…………………69

3.1.Респираторный дистресс-синдром взрослых…………………….69

3.2.Острая пневмония………………………… ………………………73

IV. Расстройства функции

выделительной системы……………………………………………91

4.1. Синдром острой почечной недостаточности…………………...91

4.2.Хроническая почечная недостаточность ……………… ……….97

4.3.Нефротический синдром ………….…………………………….102

4.4.Пиелонефрит ………………………………………………………………105

4.5.Почечнокаменная.болезнь…………………………………………..106

4.6.Почечная колика………………………………………………….108

4.7.Приниипы профилактики и терапии заболеваний почек…….109

V. Острые повреждения центральной

нервной системы………………………………………………….…112

5.1.Синдром острой церебральной недостаточности……………...112

5.2.Острое нарушение мозгового кровообращения………………..115

Рекомендуемая литература…………………………………….…..124

Приложение. Тестовые задания с эталонами ответов………….125

I.Патофизиология сердечно-сосудистой системы ...………………125

II.Патофизиология пищеварительной системы ……….................127

III.Патофизиология дыхательной системы …………………..…….129

IV.Патофизиологии выделительной системы ……………………..132

V. Патофизиология нервной системы………................................134

Введение

Основной целью курса клинической патофизиологии является обучение умению использовать полученные знания о патологических процессах, происходящих в организме, о характере компенсаторно-приспособительных механизмов, обеспечивающих сохранение функции пораженного органа, системы, о методах функциональной диагностики для выбора рационального дифференцированного метода терапевтического лечения, оптимальных вариантов хирургического вмешательства. Курс клинической патофизиологии предусматривает:

*изучение и анализ характера и тяжести нарушений функций жизненно важных органов человека на каждом этапе заболевания;

*выявление взаимосвязи патогенеза заболевания и его клинических проявлений;

*определение степени влияния патологического процесса на пораженный орган, а также на другие жизненно важные органы и системы организма больного;

*умение использовать методы функциональной диагностики для оценки степени нарушения функции органа или системы и выбора патогенетически обоснованного лечения с целью предупреждения осложнений и восстановления естественной ауторегуляции жизненных процессов больного;

*разработку новых рекомендаций по диагностике и профилактике заболеваний и лечению больного;

Углубленное изучение курса клинической патофизиологии позволит:

а)обоснованно выбирать оптимальные методы патогенетической терапии;

б)квалифицированно интерпретировать результаты методов функциональной диагностики, грамотно объяснять происхождение и механизм симптомов заболевания;

в)оценивать специфическую и неспецифическую реактивность больного, учитывая ее особенность при выборе наиболее оптимальных методов лечения конкретного пациента.

Предлагаемое учебное пособие по основам клинической патофизиологии составлено в форме ответов на контрольные вопросы, В соответствии с рабочей программой были проанализированы следующие разделы: клиническая патофизиология сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыхательной, выделительной и нервной систем.

Пособие предназначено для самостоятельной внеаудиторной работы студентов, обучающихся по специальности 31.05.01 - Лечебное дело.

Мотивацией составления данного пособия послужила необходимость иметь на кафедре единую базу уровня требований преподавателей, лекторов и экзаменаторов, а также конкретно регламентированные масштабы по содержанию преподаваемой учебной информации.

Представленные в пособии материалы соответствуют следующим компетенциям ФГОС ВО по дисциплине «Патофизиология», «Клиническая патофизиология»:

-способностью к абстрактному мышлению, анализу, синтезу (ОК-1);

-готовностью к саморазвитию, самореализации, самообразованию, использованию творческого потенциала (ОК-5);

-готовностью решать стандартные задачи профессиональной деятельности с использованием информационных, библиографических ресурсов, медико-биологической терминологии, информационно-коммуникационных технологий и учетом основных требований информационной безопасности (ОПК-1);

-способностью к оценке морфофункциональных, физиологических состояний и патологических процессов в организме человека для решения профессиональных задач (ОПК-9);

-способностью и готовностью к осуществлению комплекса мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннюю диагностику, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания (ПК-1);

-готовностью к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия заболевания (ПК-5);

-способностью к определению у пациентов основных патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ) (ПК-6);

-готовностью к участию во внедрении новых методов и методик, направленных на охрану здоровья граждан (ПК-21).

Миокарда

Ишемическое прекондиционирование (ИПК) — процесс адаптации миокарда к последующей ишемии путем создания предварительных коротких периодов ишемии. Впервые феномен прекондиционирования был описан в 1984 г. R. Lange et al., которые в экспериментальном исследовании на животных показали, что исчерпание АТФ после повторных коротких ишемий происходит в меньшей степени, чем в случае однократного эпизода ишемии. Также было обнаружено, что у пациентов, испытывавших приступы стенокардии до развития инфакта миокарда (ИМ), имели место в среднем меньшие размеры инфаркта и более благоприятные клинические исходы. Однако в реальной практике прекондиционирование у большинства пациентов использовать невозможно в результате того, что такие больные поступают в клинику уже после того, как развивается критическая для миокарда ишемия. В таких случаях целесообразным является применение посткондиционирования. Посткондиционирование - это создание коротких повторяющихся ишемических атак, применяемых в начале периода реперфузии.

Термин"ишемическое прекондиционирование"появился в лите-ратуре после работы Murry с соавт. (1986 год), в которой было показано, что повторные кратковременные эпизоды ишемии-реперфузии существенно уменьшают величину инфаркта миокарда после последующей продолжительной ишемии. В эксперименте на собаках авторы осуществляли четыре 5-минутных окклюзии огибающей артерии, разделённых 5 мин. эпизодами реперфузии, а затем выполняли 40-минутную окклюзию. Проведённое гистологическое определение величины зоны инфаркта показало, что у животных, перенесших окклюзию коронарной артерии после прекондиционирования, зона инфаркта была меньше на 75% по сравнению с контролем. Значительный защитный эффект ИПК был продемонстрирован на многих вариантах экспериментальных моделей. ИПК заметно уменьшает миокардиальное ишемическое повреждение как in vitro, так и in vivo и наблюдается в сердцах всех млекопитающих, тестированных к настоящему времени (в том числе и на обезьянах циномолгус). На модели изолированных кардиомиоцитов (КМЦ) человека, подвергнутых воздействию длительной гипоксией с последующей реоксигенацией, было показано, что человеческие миокардиальные клетки также могут быть прекондиционированы. Кардиопротективные эффекты ИПК были подтверждены многочисленными лабораторными исследованиями и клиническими наблюдениями.

Например, повторные раздувания баллона в коронарной артерии во время чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) сопровождаются существенно меньшей интенсивностью ангиозной боли, меньшим повышением сегмента ST и продукции лактата. К ИПК, вероятно, имеют отношения защитные эффекты прединфарктной стенокардии и явления адаптации к стенокардии: "ходьба через боль" и "разминки". Наиболее доступным и опирающемся на убедительные доказательства методом стимулирования ИПК перед аортокоронарным шунтированием является кратковременное наложение зажима на аорту за 12 мин до начала операции.

Таким образом, ИПК-это феномен повышения устойчивости клеток к повторному воздействию ишемии, возникающей после одного или нескольких кратковременных эпизодов ишемии-реперфузии. Результатом ИПК в сердце будет сокращение размера инфаркта (цитопротективный эффект), сохранение сократительной функции и рост порога возникновения аритмий, подавление апоптоза, а также предупреждение дисфункции эндотелия сосудов в зоне ишемии. Прекондиционирование имеет раннюю фазу, начинающуюся через 5 мин после первого короткого эпизода ишемии и продолжающуюся до 1-3 ч. и позднюю фазу, которая эффективно "работает"с 24 до 72 и даже 96 ч. от первого эпизода ишемии. Чтобы запустить защитный эффект ИПК, требуется достичь минимального порогового времени ишемии (5мин) до начала реперфузии.. Однако, с увеличением продолжительности ишемии миокарда прогрессивно уменьшается кардиопротективная эффективность ИПК, (представленного тремя пятиминутными эпизодами ишемии-реперфузии), предшествующие тестовой ишемии. Инфаркт-лимитирующий эффект этой формы прекондиционирования практически исчезает, если длительность тестовой ишемии достигает одного часа. Таким образом, ИПК-это явление, которое замедляет, но не предупреждает гибель КМЦ при длительной ишемии. Если ишемические эпизоды повторяются слишком часто, может развиться тахифилаксия, т. е. феномен ИПК исчезает. ИПК сохраняет эффективность и в условиях кардиоплегии при операции на открытом сердце.

Ремоделирование сердца

Современная кардиология все чаще сталкивается с тем, что болезни сердца вызывают не врожденные патологии, а неправильный образ жизни.

Ремоделированием называется явление, суть которого состоит в изменении структуры объекта. Изменения структуры и формы сердца, включающее нарастание веса мышцы левого желудочка и возрастание размера отделов органа, которые приводят к снижению его функциональности, называются ремоделированием миокарда. Данный процесс может протекать стремительно, но чаще имеет длительный характер. При условии своевременной диагностики, грамотного лечения, а также устранения фактора-провокатора, данный процесс может быть остановлен и обратим.

Начальной стадией ремоделирования сердечной мышцы является увеличение массы мышечной оболочки левого желудочка. Изменения в миокарде могут происходить в одном из двух направлений:

*Засчет увеличения в размерах кардиомиоцитов (возникает утолщение перегородки между желудочками).

*По причине увеличения ширины и длины кардиомиоцитов развивается истончение стенок сердца и увеличение объема его камер.

Данные процессы, зачастую, запускают люди, которые неправильно распределяют физические нагрузки. Так, утолщение мышцы данного органа происходит у тех, кто тренируется чересчур интенсивно, особенно это относится к игровым видам спорта и к тем, где требуется применение силы. В данном случае, резко возрастает необходимость клеток в кислороде, поэтому сердце вынуждено в ускоренном режиме выталкивать богатую кислородом кровь в артерии, преодолевая усиленное сопротивление, что не дает возможности мышце полноценно расслабиться в стадии диастолы.

Компенсируя данные факторы, сердечная мышца накачивает объем. Таким образом, нагрузка давлением вызывает концентрическое ремоделирование миокарда левого желудочка.

Занятие динамическими видами спорта, развивающими выносливость, может привести к развитию эксцентрического ремоделирования мышцы сердца, которое состоит в увеличении длины и ширины кардиомиоцитов. Данный процесс является компенсаторной мерой сердечной мышцы на возврат увеличенного объема венозной крови и вызван необходимостью перемещать ее резко возросший объем в артерии.

Кроме спортсменов и людей тяжелого физического труда в группу риска входят:

*Люди, которые, ведя малоподвижный способ жизни, резко начали активно заниматься спортом.

*Люди с ожирением.

*Пациенты, у которых диагностирован стеноз аорты.

*Гипертоники.

*Больные пороком сердца.

Ремоделирование сердца может стать причиной таких болезней: инсульт, хроническая сердечная недостаточность, ишемия, некроз клеток сердца, то есть инфаркт. Поэтому очень важно правильно рассчитывать оптимальные физические нагрузки, а также своевременно проверяться у врача при подозрении на появление недуга. В случае выявлении данной патологии сердца, противопоказано резкое прекращение тренировок. Физическая нагрузка должна быть рассчитана специалистом и плавно снижена. При своевременном и квалифицированном подходе сердце имеет шанс вернуться в первоначальную форму.

Термин «ремоделирование сердца» был предложен N. Sharp в конце 70-х годов прошлого века для обозначения структурных и геометрических изменений после острого инфаркта миокарда (ОИМ). Затем он получил более широкое толкование. Ишемическое ремоделирование – динамический, обратимый процесс изменения толщи миокарда, размера и формы камер сердца, дисфункции левого желудочка (ЛЖ).

Гипертрофия левого желудочка – начальный этап ремоделирования при артериальной гипертензии (АГ), зависит не только от уровня АД, и от гемодинамической перегрузки. Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) развивается по концентрическому типу (добавление саркомеров внутри кардиомиоцита). АД стимулирует рост мышечных волокон, альдостерон изменяет внутриклеточный матрикс с формированием диастолической дисфункции (ДД). ДД – ранний этап ремоделирования ЛЖ, маркер фиброза миокарда.

Расслабление – наиболее энергозависимый процесс, при ГЛЖ страдает в первую очередь. Наибольшую гемодинамическую перегрузку при ДД испытывает левое предсердие (ЛП). Дилатация ЛП вызывает митральную регуртацию. Важным этапом является – переход концентрической ГЛЖ в эксцентрическую. К систолической перегрузке добавляется диастолическая перегрузка объемом. При систолической и диастолической перегрузках имеет место:

-тоническая дилятация (сохраняется функция),

-гипертрофмя миокарда (компенсация),

-миогенная дилятация (декомпенсация).

Миогенная дилатация ЛЖ сопровождается систолической дисфункцией. А это увеличивает летальность на 50%. ХСН движется к финишной стадии. Наступает регресс концентрической гипертрофии, уменьшая толщину стенок ЛЖ; нормализуется диастола. Уменьшается объем мышечных волокон и наступает миокардиальный фиброз.

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) В первые 72 часа ОИМ наступает раннее ремоделирование - растяжение и истончение миокарда, дилатация и сферификация ЛЖ. При обширном трансмуральном ИМ происходит серьезная архитектурная перестройка, определяющая прогноз заболевания.

После повреждения и гибели части кардиомиоцитов и в нормальной, и поврежденной зоне идет процесс склерозирования. Кардиомиоциты гипертрофируются, меняется их взаимное расположение; нарушается соотношение: «основание/верхушка». Активизируются процессы поддержания сердечного выброса и нормализации напряжения стенки ЛЖ. Изменяется радиус кривизны стенок ЛЖ, от которого зависит разная жесткость стенок ЛЖ и распределение внутрижелудочкового объема.

В первые часы после гибели миоцитов отек и воспаление локализуют зону инфаркта. Дальше наблюдается пролиферация фибробластов и замещение этого участка коллагеном. Зона инфаркта может истончаться и расширяться. Длина саркомеров не изменяется. Таким образом, увеличение объема ЛЖ происходит вследствие перегруппировки миофибрилл без их растяжения.

Постинфарктное ремоделирование левого желудочка (ПРЛЖ). При поражении более 20% массы ЛЖ компенсация будет неадекватной. Увеличение полости ЛЖ помогает восстановить УО. Дилатация увеличивает миокардиальный стресс, порочный круг замыкается. В качестве компенсации наступает гипертрофия миоцитов до 78% от исходного объема. Гипертрофия может быть концентрическая без увеличения полости и эксцентрическая с дилатацией. Гипертрофия может восстановить напряжение стенки ЛЖ При обширном ИМ дилатация не пропорциональна приросту массы миокарда

Постинфарктная аневризма ЛЖ.Классическим вариантом постинфарктного ремоделирования ЛЖ является постинфарктныая аневризма (ПА) ЛЖ, развивается в 8-34% случаев трансмурального инфаркта миокарда: характеризуется акинезией или дискинезией стенки ЛЖ. Изменяется геометрия, объем и масса ЛЖ. Клинически проявляется в виде ХСН у 50% больных и более, желудочковых нарушений ритма, тромбоэмбоэмболического синдрома. Хирургическим методом лечения является реваскуляризация миокарда и пластика ЛЖ. Прогностически неблагоприятны ранние аневризмы при переднем ИМ.

Ишемия миокарда.

«Оглушенный» миокард - преходящая, но относительно длительная постишемическая его дисфункция (депрессия, т е снижение сократимости) на фоне снижения кровотока, которое носит транзиторный характер Это умеренное поражение миокарда без гибели его клеток, приводящее к дисфункции миокарда. Оглушенный миокард - многофакторный процесс и острое состояние, когда миокарду для нормализации функции необходимы часы, дни, несмотря на то, что коронарный кровоток восстановился (в условиях покоя он нормальный). «Оглушенность» миокарда может формироваться в условиях недостаточности сердца (НС) (на фоне повторных эпизодов ишемии, но без необратимого повреждения ткани) или после тромболизиса при ИМ (когда кровоток быстро восстанавливается). Обычно при отсутствии обширного ИМ сократимость восстанавливается в течение нескольких последующих дней.

Для «Спящего» («гибернирующего») миокарда характерна персистирующая, длительная дисфункция вследствие частых, повторных эпизодов или хронической ишемии. Последняя развивается на фоне выраженного стеноза коронарной артерии и представляет собой хроническое снижение кровотока в период физической нагрузки (ФН) (затем и в покое), но достаточное для поддержания жизнеспособности тканей. «Гибернация» миокарда - это целый диапазон приспособительных реакций. Сердце приспосабливает свои метаболические потребности к имеющемуся кровотоку, идет «согласование» сократимости миокарда с кровотоком.

Феномен no-reflow. Своевременная и успешная реваскуляризация коронарной артерии (КА) при остом коронарном стенозе (ОКС) - залог восстановления нормального кровотока в сердце и предупреждения некроза миокарда (или уменьшения его поражения). Восстановление кровотока по эпикардиальной КА - не всегда является адекватной реперфузией миокарда. Причиной является обструкция микрососудистого русла, одно из проявлений феномена no-reflow. Феномен no-reflow - отсутствие адекватного кровотока на уровне тканей после успешной реканализации инфаркт-связанной артерии. Феномен не специфичен для КА. Наблюдается в др. органах и тканях, в т.ч. в системе кровоснабжения головного мозга. Термин предложен учеными, исследовавшими особенности восстановления кровоснабжения мозга после церебральной ишемии (G. Majno et al., 1967). Изучался феномен в 60-70-х гг., описан в различных экспериментальных исследованиях для головного мозга, почек, кожи, а позже и миокарда (R.A. Kloner, C.E. Ganote, R.B. Jennings, 1974).

Причины феномена no-reflow. Нарушения микроциркуляции:

- эндотелиальная дисфункция в артериолах и капиллярах,

- отек перикапиллярных тканей,

- микроэмболизация атероматозными и тромботическими массами,

- воспалительная реакция в ответ на ишемию,

- функциональные нарушения автономной вегетативной нервной системы сердца (сосудистый спазм, шунтирование крови).

Механизм микроэмболизации микроциркуляторного русла заключается в изменениях, связанных с вмешательством с целью реваскуляризации (фармакологической или механической). Активное разрушение атеросклеротической бляшки и фрагментация пристеночного тромба на ее поверхности во время процедуры реваскуляризации и частички атероматозных и тромботических масс устремляются в дистальные сосуды, перекрывая доступ крови в капилляры. Феномен no-reflow сложно отделить от реперфузионного повреждения миокарда, поскольку перфузия тканей частично все же восстанавливается, но в связи с воспалительными, гиперкоагуляционными и другими изменениями она имеет неадекватный характер и в ряде случаев развивается классическое реперфузионное повреждение ("оглушение" миокарда, реперфузионные аритмии и др.). Поэтому многие авторы относят no-reflow к формам реперфузионного повреждения миокарда, хотя патофизиологически он представляет собой просто отсутствие адекватной реперфузии на уровне тканей.

Этиология.

Вызывающие факторы:

1. Психоэмоциональное напряжение.

2. Отрицательные длительные эмоции.

3. Лекарственные воздействия.

4. Вредные привычки (алкоголь, курение).

5. Инфекции Helicobacter pillory.

6. Нарушение дуоденальной проходимости.

7. Местное воздействие механических, физических и термических раздражителей.

Способствующие:

Нарушение характера и ритма питания.

Предрасполагающие:

Наследственная предрасположенность.

Увеличение массы обкладочных клеток.

Повышенное высвобождение гастрина в ответ на прием пищи.

Дефицит ингибиторов трипсина.

Расстройство моторики гастродуоденальной зоны.

Группа крови 0 (I).

Положительный резус-фактор (Rh+).

Статус несекреторов (неспособность секретировать со слюной антигена АВН).

Генотип HLA: В5, В15, В35.

Нарушение выработки иммуноглобулина А.

Патогенез.

В патогенезе язвенной болезни первичное значение принадлежит расстройству механизма нейрогуморальной регуляции желудочной секреции.На первом этапе происходит дезинтеграция процессов возбуждения и торможения в коре больших полушарий головного мозга.На втором этапе присоединяются дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы.На третьем этапе происходит нарушение функции вегетативной нервной системы.

Агрессивные факторы:

*соляная кислота,

* Helicobacter pylory,

*пепсин,

*желчные кислоты,

*увеличение числа обкладочных клеток,

* накопление гистамина в стенке желудка,

* нарушение регуляции желудочной секреции,

* глюкокортикоиды коры надпочечников,

Защитные факторы:

* секреция слизи,

* простагландины,

* обновление эпителия (хорошая регенерация),

* кровоснабжение слизистой оболочки желудка,

* нормальный механизм торможения желудочной секреции,

* минералокортикоиды коры надпочечников.

В настоящее время есть все основания рассматривать язвенную болезнь как инфекционное заболевание, так как доказана связь между развитием язвенной болезни и инфицированностью Helico­bacter pylori (HP). Австралийские ученые Р. Уоррен и Б. Маршалл в 2005 г. получили Нобелевскую премию за «неожиданное и по­трясающее» открытие, которое они сделали в 1982 г.: установили, что причиной гастритов и язвенной болезни желудка и двенадца­типерстной кишки является бактерия — HP. Когда Б. Маршалл выделил чистую культуру бактерии, он провел на себе опыт само­заражения, и у него развился острый гастрит. В качестве средства лечения он использовал антибиотикотерапию. В результате этого открытия появилась обоснованная возможность лечить язвенную болезнь антибиотиками, что увеличило частоту излечения язвен­ной болезни и уменьшило число рецидивов заболевания.

Установлено, что у больных с язвенной болезнью двенадцати­перстной кишки HP обнаруживается в 90-95% случаев, у боль­ных язвенной болезнью желудка — в 80% случаев. Оценку наличия бактерии проводят с помощью серологического анализа крови, иммуноферментного анализа, бактериологического исследования биоптата слизистой, дыхательного теста и др.

Helicobacter pylori является грамотрицательной анаэробной па­лочкой, которая имеет жгутик и способна вырабатывать уреазу. Этот возбудитель обнаруживается в слизистой оболочке антрального отдела желудка, выявляясь иногда и у здоровых, без каких-либо патологических изменений, но значительно чаще (до 95%) У больных гастритом или язвенной болезнью. При попадании в просвет желудка с заглатываемой слюной или с по­верхности гастроскопа, желудочного (дуоденального) зонда HP оказывается в сложной для обитания среде (кислое содержимое желудка). Однако благодаря своей уреазной активности бактерии могут существовать в этих условиях. Мочевину, поступающую из кровеносного русла, путем пропотевания через стенку капилляров, уреаза превращает в аммиак и СО,, которые и нейтрализуют со­ляную кислоту желудочного сока, создавая вокруг бактериальной клетки локальное ощелачивание. Аммиак действует раздражающе на G-клетки APUD-системы, увеличивая секрецию гастрина и со­ответственно НС1.

Жгутики и спиралевидная форма бактерий обеспечивают ак­тивное продвижение вперед, и HP в окружении уреазы и аммиака проникает из просвета желудка в слой слизи, где процесс про­движения продолжается. Кроме локального ощелачивания, вокруг бактерий идет снижение вязкости желудочной слизи — муцин разрушается, и HP достигает через защитный слизистый барьер покровно-ямочного эпителия слизистой желудка. Происходит адгезия HP на покровно-ямочный эпителий антрального отдела желудка. Часть микробов пенетрирует в собственную пластинку через межэпителиальные контакты. В эпителиальных клетках воз­никают дистрофические изменения, что снижает их функциональ­ную активность. Интенсивное размножение и колонизация HP на слизистой антрального отдела желудка ведут к повреждению эпи­телия вследствие действия фосфолипаз. Выделяют ульцирогенный штамм HP, который синтезирует цитотоксины, активирующие фосфолипазу. В этом случае вероятность изъязвления слизистой оболочки желудка очень велика. Идет разрушение защитных белковых компонентов, муцина, что открывает путь HP вглубь сли­зистой оболочки. Аммиак, воздействуя на эндокринные клетки антрального отдела желудка, уменьшает количество D-клеток, вы­рабатывающих соматостатин, и соответственно падает его концен­трация. Выброс гастрина выходит из-под контроля D-клеток, что приводит к гипергастринемии, повышению массы париетальных клеток и гиперпродукции соляной кислоты. Таким образом, ин­фицирование HP может быть первичным, а повышение секреции соляной кислоты — вторичным звеном в патогенезе язвенной бо­лезни желудка. В подслизистом слое формируется воспалительный инфильтрат (состоящий из нейтрофилов, лимфоцитов, макрофа­гов, плазматических и тучных клеток), происходит некроз эпите­лия с образованием язвенного дефекта.

Патогенез язвы ДПК сложнее, чем язвы желудка. HP избира­тельно заселяют только метаплазированный эпителий и не по­ражают нормальную слизистую ДПК. Желудочная метаплазия (замещение цилиндрических клеток эпителия ДПК клетками же­лудочного эпителия) наблюдается у 90% больных дуоденальной язвой. Метаплазия позволяет HP внедряться в клетки слизистой оболочки луковицы ДПК, делая их менее устойчивыми к повреж­дению соляной кислотой, пепсином, желчью. Длительный заброс в луковицу ДПК кислого желудочного содержимого создает благо­приятные условия для развития желудочной метаплазии ее эпите­лия. Риск развития дуоденальной язвы при выраженном антральном гастрите и проксимальном дуодените, ассоциированных с HP, превышает контрольные в 50 раз, а при нормальной слизистой он практически равен нулю.

Интересно отметить, что инфицированность HP достаточно высока — инфицированность на севере России составляет 50%, на юге и востоке России достигает 80 и 90% соответственно. Только 1/8 инфицированных HP людей заболевает язвенной болезнью.

Однако язвенная болезнь — это не классическая инфекция и одного инфицирования HP недостаточно для ее возникновения.

К главным этиологическим факторам язвенной болезни отно­сят также нервно-психический стресс. Под влиянием длительных или часто повторяющихся психоэмоциональных перенапряже­ний (тяжелые нервные потрясения, профессиональные неудачи и семейные драмы) нарушается координирующая функция коры головного мозга в отношении подкорковых образований и осо­бенно гипоталамуса. Возникает стойкое возбуждение центров вегетативной нервной системы. Обильная патологическая парасим­патическая импульсация из ЦНС приводит к гиперсекреции НС1 и гипермоторике желудка. Обильная патологическая симпатическая импульсация из ЦНС приводит к выбросу катехоламинов в си­напсах и мозговом веществе надпочечников, что вызывает тро­фические и гемодинамические нарушения в слизистой желудка. Активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы вызывает усиленную выработку глюкокортикоидов, что влечет за собой гиперсекрецию желудочного сока, спазм сосудов, катаболический эффект (увеличенный распад и сниженный синтез белка). Все вышесказанное обусловливает формирование язвенных дефек­тов, уменьшение выработки слизи и снижение регенерации.

К предрасполагающим факторам язвенной болезни относят генети­ческие маркеры: высокий уровень продукции НС1 — максимальной кислотопродукции желудка (в результате генетически обусловлен­ного увеличения массы обкладочных клеток и их чувствительности к гастрину); высокий уровень пепсиногена-1 в сыворотке крови — «ульцирогенная фракция пепсиногена»; избыточное выделение гастрина G- клетками в ответ на прием пищи; I - группа крови (у этих людей на слизистой оболочке желудка имеются адгезивные рецеп­торы к Helicobacter pylori)-, генетически обусловленное уменьшение выработки ряда защитных субстанций (защищающих слизистую от протеолиза), в том числе а,-антитрипсин — ингибитор сериновой протеазы, а₂-макроглобулины (составляют 97% общего содержания макроглобулинов плазмы крови — неспецифических ингибиторов протеаз и универсальных регуляторов иммунной системы).

Факторами, способствующими развитию болезни, являются алиментарные факторы (острая, горячая пища, специи, приправы), вредные привычки (курение и злоупотребление крепкими спирт­ными напитками, определенную роль в развитии язвенной болез­ни отводят употреблению кофе), ульцирогенные лекарственные средства. Особенно опасны длительные перерывы в приеме пищи, прежде всего у лиц с повышенной секрецией и кислотностью же­лудочного сока.

Все этиологические факторы потенциируют друг друга и при­водят к формированию факторов «агрессии». В конечном итоге, быть или не быть язвенной болезни, определяется соотношением факторов «защиты» и факторов «агрессии».

К факторам «агрессии» относят прежде всего инфицирование HP и разрушение слизисто-бикарбонатного барьера, а также вы­сокий кислотно-пептический фактор. Причинами гиперсекреции соляной кислоты являются гиперплазия париетальных клеток, по- видимому, генетически обусловленная ваготония и гиперпродук­ция гастрина. Известно, что главные стимуляторы секреции HCL — гистамин, гастрин, ацетилхолин. Кроме того, известно, что недо­статочная выработка глюкагона и особенно соматостатина также способствует язвообразованию.

Патогенетическим фактором в реализации болезни, наряду с высоким кислотно-пептическим фактором, является гастродуоденальная дисмоторика. Если у здорового человека идет ритмичное поступление желудочного содержимого в ДПК — 3 сокращения в I минуту, то у больных язвенной болезнью в ДПК констатируются 15-минутные периоды низкого уровня рН. Высокая кислотность не может поддерживать нормальную перистальтику, происходит «закисление» ДПК. Длительный контакт кислого содержимого со слизистой ведет к язвообразованию. «Закисление» ДПК нередко связано с дискинезией и снижением ее ощелачивающей функции в связи с нарушением выработки бикарбонатов панкреатического и билиарного секретов.

Определенное значение в развитии язвенной болезни придается дуоденогастральному рефлюксу (ДГР) — забросу желчи (желчных кислот) в желудок. Желчь, воздействуя на слизистую желудка, при­водит к нарушению слизистого барьера и к повышению кислотно-пептических свойств желудочного сока из-за стимуляции эндо­кринного аппарата желудка (прежде всего усиливается выработка гастрина). Дискинезия ДПК, особенно по гипомоторному типу, понижение тонуса антрального отдела желудка способствуют ДГР, делают его продолжительным и интенсивным. Доказано, что ДГР встречается значительно чаще при сочетании язвенной болезни с заболеваниями гепатобилиарной системы, особенно с желчекаменной болезнью.

К факторам «агрессии» относят нарушение дуоденально