Холестатический гепатоз беременных

Холестатический гепатоз беременных (ХГБ) — дистрофическое поражение печени, обусловленное повышенной чувствительностью гепатоцитов к половым гормонам и генетически детерминированными ферментопатиями, проявление которого — нарушения обмена холестерина и желчных кислот в гепатоцитах, а вследствие этого — нарушение процессов желчеобразования и оттока желчи по внутридольковым желчным протокам.

Выделяют 3 степени тяжести ХГБ:

· лёгкая;

· среднетяжёлая;

· тяжёлая.

Этиологические факторы ХГБ можно объединить в три группы:

1) генетически обусловленная повышенная чувствительность гепатоцитов и билиарных канальцев к половым гормонам;

2) врожденные дефекты синтеза ферментов, ответственных за транспорт компонентов желчи из гепатоцитов в желчные протоки;

3) врожденный дефект синтеза желчных кислот вследствие дефицита ферментов, приводящий к образованию атипичных желчных кислот, не секретируемых транспортными системами канальцевых мембран.

В основе формирования холестаза лежат три основных патогенетических фактора:

1) чрезмерное поступление элементов желчи в кровь;

2) снижение количества секретируемой желчи в кишечнике;

3) токсическое воздействие компонентов желчи на гепатоциты и билиарные канальцы.

Быстрое повышение продукции половых гормонов при беременности значительно усиливает экскреторную нагрузку на печень, что в сочетании с врожденной конституциональной неполноценностью ферментных систем печени приводит к манифестации ХГБ. В патогенез ХГБ вовлечены эстрогены и прогестерон. Известно, что избыточная продукция эстрогенов может замедлять ток желчи при нормальной беременности. Доказано, что этинилэстрадиол снижает текучесть синусоидальных плазматических мембран гепатоцитов. Массивная доза эстрогенов, продуцируемая плодовоплацентарным комплексом, подвергается метаболическим превращениям и конъюгации в печени матери. При этом доказано, что гиперпродукции эстрогенов при ХГБ нет, а их низкая концентрация в моче у беременных с этой патологией подтверждает неспособность гепатоцитов адекватно осуществлять ферментативную инактивацию и конъюгацию стероидных гормонов с глюкуроновой и серной кислотами.

Течение беременности при ХГБ:

ХГБ повышает риск преждевременных родов (нарушается синтез стероидов плода, при котором повышается уровень эстрадиола, и в результате происходят преждевременные роды).

При ХГБ отмечают увеличение случаев послеродового кровотечения (синтез факторов свертывания зависит от содержания витамина К, абсорбция которого в кишечнике у пациенток с ХГБ снижена вследствие дефицита желчных кислот).

Клиническая картина:

ХГБ обычно дебютирует в третьем триместре (в 28–35 недель), в среднем — на 30–32 неделе беременности. Ведущий и часто единственный симптом при ХГБ — кожный зуд. Интенсивность его может быть разной: от легкой до выраженной. Генерализованный кожный зуд описывают как «мучительный», «нестерпимый». Зуд такой интенсивности приводит к экскориациям кожных покровов. Имея тенденцию к усилению в ночное время, приводит к бессоннице, повышенной утомляемости, эмоциональным расстройствам. Типичная локализация кожного зуда при ХГБ — передняя брюшная стенка, предплечья, кисти рук, голени.

Желтуху относят к непостоянным симптомам. По данным разных авторов, ее регистрируют в 10–20% случаев.

Для ХГБ не характерны гепатоспленомегалия, диспепсия и болевой синдром.

Зуд и желтуха обычно исчезают после родов в течение 7–14 дней, но часто возобновляются при последующих беременностях. В редких случаях ХГБ принимает затяжное течение.

Прогноз для матери благоприятный, все симптомы исчезают через 8–15 дней после родов. ХГБ, даже при многократном рецидивировании во время последующих беременностей, не оставляет каких-либо изменений в печени матери.

Несмотря на благоприятный материнский прогноз при ХГБ, для плода он более серьёзный и характеризуется высокой перинатальной смертностью. Частота перинатальных потерь при ХГБ в среднем составляет 4,7%.

Диагностика:

1) Анамнез (характерно невынашивание беременности в анамнезе; прием оральных контрацептивов, аллергические реакции на макролидные антибактериальные препараты, заболевания ЖКТ и эндокринной системы).

2) Физикальное исследование. При осмотре кожных покровов обнаруживают расчесы и ссадины, вызванные зудом. Желтушное окрашивание склер, видимых слизистых, кожи отмечают при повышении содержания билирубина более 30 ммоль/л. Для ХГБ не характерно увеличение размеров печени, болезненность или изменение консистенции данного органа.

3) Лабораторные исследования: при ХГБ происходит повышение содержания холевой кислоты и снижение концентрации хенодезоксихолевой кислоты. К специфическим и постоянным биохимическим маркерам внутрипеченочного холестаза относят повышение активности ферментов: ЩФ, ГГТ, 5’-нуклеотидазы, умеренное повышение a- и b-глобулинов, билирубина, b-липопротеидов, триглицеридов при умеренном снижении концентрации альбумина. Отмечается повышение активности аминотрансфераз (АЛТ, АСТ) от умеренного до значительного. При длительном холестазе содержание витамина К коррелирует со снижением концентрации протромбина.

4) Инструментальные исследования: УЗИ печени и желчевыводящих путей.

Лечение:

Применяют эфферентную терапию: плазмаферез, гемосорбцию (при генерализованном зуде, нарастании билирубина, повышении ЩФ).

Гепатопротекторы и холеретики (препараты урсодезоксихолевой кислоты — урсосан, урсофальк, т.к. повышают конъюгацию желчных кислот).

Для прерывания патологической энтерогепатической циркуляции и связывания избытка желчных кислот в кишечнике – энтеросорбенты (полифепан).

Выбор срока и метода родоразрешения:досрочное родоразрешение (до 37 недель) показано в случае тяжелого течения ХГБ с нарастанием интенсивностизуда, желтухи и содержания желчных кислот при нарушении жизнедеятельности плода.При положительном эффекте от проводимой терапии родоразрешение показано в 38 недель. При отсутствии признаков нарушения жизнедеятельности плода возможно родоразрешение через естественные родовые пути.