Острый вирусный гепатит е (вге)
Вирусный гепатит Е (ВГЕ) выделен из группы вирусных гепатитов с фекально-оральным механизмом передачи инфекции. Вирус гепатита Е (HEV) - РНК-содержащий вирус, антигенная структура которого пока недостаточно установлена. Хронического носительства вируса ГЕ и хронических форм болезни не существует. Женщины, перенесшие ВГЕ, приобретают прочный иммунитет.
У небеременных ВГЕ протекает преимущественно легко, а у беременных исключительно тяжело: 20% больных погибает, если заболевание возникает во второй половине беременности. Молниеносное развитие острой печеночной недостаточности во время беременности возникает у 10-30%. Летальность при ВГЕ во II-III триместрах в 25-30 раз выше, чем при ВГВ. Тяжесть симптомов фульминантного гепатита возрастает с увеличением срока беременности; обычно заболевание приобретает фульминантное течение после 24 недель беременности. Наивысшая частота этой формы наблюдается в последнем триместре беременности и даже во время родов. Резкое ухудшение состояния происходит накануне родов или выкидыша. Фульминантный гепатит приводит к спонтанному прерыванию беременности (выкидыши, преждевременные роды), развитию печеночно-клеточной комы в течение 1-2 суток, выраженному ДВС синдрому с повышенной кровопотерей в родах, частой антенатальной гибелью плода.
Обычно заболевание развивается остро или бурно, уже в течение первых 1-3 дней наблюдается тяжелая интоксикация. Острая печеночная энцефалопатия и печеночно-клеточная кома возникает не позднее 17 дня болезни. У 45% появляется почечная недостаточность. Один из самых ранних признаков ухудшения состояния – гемоглобинурия, которая появляется у 96% больных.
Опасность летального исхода сохраняется и после родов, особенно в первую неделю.
Особенностью тяжелых форм ВГЕ является внутрисосудистый гемолиз эритроцитов вследствие ДВС-синдрома с развитием почечно-печеночной недостаточности. Гемолиз эритроцитов сопровождается гемоглобинурией, повреждением почечных канальцев, олигурией с последующей уремией. Одновременно происходит некроз печени, прогрессирует острая печеночная недостаточность с энцефалопатией.
Особенности течения беременности и родов: начало позднего самопроизвольного аборта или родов совпадает обычно с внутриутробной гибелью плода, подобные исходы обусловлены внутриутробной инфекцией ВГЕ. Процесс прерывания беременности в острой стадии ВГЕ никогда не бывает длительным, роды или поздний аборт продолжаются не более 4-5 часов. У 41% женщин возникают геморрагические осложнения в родах и раннем послеродовом периоде. ДВС-синдром является причиной кровотечений не только маточных, но и желудочно-кишечных, легочных, носовых, нередко смертельных.
Для женщины, пережившей острую печеночную энцефалопатию, прерывание беременности, ДВС-синдром, существует высокий риск тяжелых воспалительных заболеваний и акушерских кровотечений в позднем послеродовом периоде, а также длительное время сохраняется опасность тяжелой почечной недостаточности.
Лечение. Терапия ВГЕ у беременных такая же, как лечение ВГА и ВГВ. Для профилактики и лечения геморрагического синдрома используют гепарин, трентал, дицинон, переливание свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы.
В остром периоде ВГ абсолютно противопоказано прерывание беременности, независимо от срока беременности, медицинских показаний и желания женщины. Острая стадия ВГ заканчивается при наличии клинических и лабораторных признаков выздоровления, т.е. когда наступает период реконвалесценции. Прерывание беременности лучше производить именно в это время.
При ВГ вопрос о прерывании беременности решается индивидуально в каждом отдельном случае. Основные правила, которыми следует руководствоваться при этом, следующие:
1) При легком и среднетяжелом течении острого вирусного гепатита любой этиологии, которым женщина заболела в I триместре беременности, ее следует сохранить. Заболевание этой степени тяжести не является показанием для медицинского аборта. Риск врожденных аномалий при остром вирусном гепатите в I триместре беременности не выше, чем у здоровых беременных.
2) При тяжелом течении острого вирусного гепатита в I триместре беременности можно рекомендовать прерывание ее по медицинским показаниям, особенно при затяжном или волнообразном течении периода реконвалесценции.
3) Острый вирусный гепатит любой этиологии и степени тяжести, перенесенный во II триместре беременности, не является показанием для медицинского аборта.
4) Если женщина настаивает на прерывании беременности, необходимо отложить его до окончания острой стадии вирусного гепатита. Для женщины безопаснее, если прерывание беременности будет осуществлено в периоде реконвалесценции, т.е. не обязательно до 12 недель беременности. Лучше перенести эту операцию на срок 19-20 недель беременности.