Родоразрешение (самое эффективное лечение ПЭ).
1. При умеренной ПЭ необходима госпитализация для уточнения диагноза и тщательный мониторинг состояния беременной и плода, но при этом возможно пролонгирование беременности. При доношенном сроке беременности умеренная ПЭ или гестационная гипертония являются показанием (при отсутствии прочих противопоказаний) к индукции родов.
2. При тяжелой ПЭ необходимо решение вопроса о родоразрешении после стабилизации состояния матери, при возможности, после проведения профилактики РДС плода при сроке беременности менее 34 нед. и перевода матери в акушерский стационар III-го уровня.
Ведение гестозов в зависимости от тяжести состояния
Отеки беременных | ПЭ умеренная | ПЭ тяжелая | Эклампсия | |
Тактика | Обследование, тщательное наблюдение амбулаторно | Обследование, тщательное наблюдение (возможно амбулаторно) | Активная | Активная |
Госпитализация | Не требуется | Возможна госпитализация для обследования в отделение патологии беременности учреждения II-III уровня | Обязательная госпитализация в учреждение III уровня | Обязательная госпитализация в ближайший акушерский стационар |
Специфическая терапия | Не требуется | Не требуется | Профилактика и лечение судорог Антигипертензивная терапия Профилактика РДС плода при сроке до 34 нед. | Профилактика и лечение судорог Антигипертензивная терапия |
Родоразрешение | По акушерской ситуации | По акушерской ситуации | В течение 6-48 часов, в зависимости от состоянии и срока беременности. | В течение 1-6 часов, на фоне стабилизации состояния |
Ведение тяжелой ПЭ/Э в зависимости от срока беременности
Состояние | Срок беременности, нед. | ||
22-25 | 26-33 | 34 и более | |
ПЭ тяжелая | Прекращение беременности по жизненным показаниям. | В течение 48 часов в условиях АРО проводится профилактика РДС плода, профилактика судорожного синдрома, антигипертензивная терапия, с последующим родоразрешением. | Родоразрешение в течение 6-24 часов на фоне профилактики судорог, антигипертензивной терапии. |
ПЭ тяжелая + один или более из следующих симптомов: - эклампсия; - постоянная головная боль и зрительные проявления; - постоянная эпигастральная боль, тошнота или рвота; - прогрессирующее ухудшение функции печени и/или почек; - тяжелая артериальная гипертензия не поддающаяся медикамент. коррекции; - кол-во тромбоцитов менее 100х109/л и прогрессирующее его снижение; - критическое состояние плода по данным КТГ, УЗИ. | Родоразрешение в течение 1-6 часов на фоне лечения и профилактики судорожного синдрома, антигипертензивной терапии. | ||
ПЭ тяжелая + один или более из следующих симптомов: - преждевременная отслойка плаценты с кровотечением; - острая в/у гипоксия плода в сроке 26 и более недель. | Экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения (операция должна быть начата не позднее, чем через 20 мин после установления диагноза). |
В целях профилактики преэклампсии и ее осложнений неэффективно применение:
- режима bed-rest;
- ограничения соли и питьевого режима;
- диуретиков;
- препаратов группы гепарина, в т.ч. НМГ;
- витаминов Е и С;
- рыбьего жира;
- чеснока (в таблетках).
Выбор метода и основные принципы родоразрешения при преэклампсии и эклампсии.
Возможность родов через естественные родовые пути должна быть рассмотрена во всех случаях ПЭ (в том числе тяжелой) при отсутствии других показаний к КС (см. соответствующий протокол). При доношенном сроке беременности умеренная ПЭ или гестационная гипертония являются показанием (при отсутствии прочих противопоказаний) к индукции родов.
Окончательный выбор метода родоразрешения должен основываться на анализе клинической ситуации, состояния матери и плода, опыта врачебной бригады, информированного согласия пациентки. Целесообразен командный подход с участием акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, неонатологов, узких специалистов.
Кесарево сечение является предпочтительным методом при родоразрешении в следующих случаях:
- эклампсия;
- тяжелая ПЭ и неблагоприятная акушерская ситуация;
- тяжелая ПЭ в сроке менее 32 недель;
- нулевой или реверсивный кровоток (по данным УЗ-допплерометрии).
В то же время, даже при эклампсии кесарево сечение не является единственным методом выбора родоразрешения. Самопроизвольные роды при правильном ведении являются для матери гемодинамически менее стрессорными и снижают частоту респираторных осложнений у недоношенных новорожденных.
Родоразрешение лучше проводить в течение рабочего дня, а не по дежурству (особенно, в случае преждевременных родов). Вагинальное использование простагландинов повышает шансы на успешное родоразрешение.
Противосудорожная антигипертензивная терапия должна проводиться на протяжении всего периода родоразрешения. Для профилактики развития эклампсии необходимо наиболее тщательное обезболивание, желательно – с применением ЭДА.
При эклампсии сначала необходимо стабилизировать состояние пациентки. Принятие решения о родоразрешении женщины в нестабильном состоянии следует считать неадекватной тактикой ведения даже в случае дистресса у плода. Женщина может быть срочно родоразрешена в ситуации, когда под контролем находятся судорожный синдром, тяжелая гипертензия, а также устранена гипоксия.
Обезболивание родов и кесарева сечения
Стабильность общего состояния пациентки, эффективный контроль гипертензии, судорог и профилактика осложнений – непременное условие анестезиологического обеспечения родоразрешения. Обезболивание вагинальных родов или кесарева сечения возможно любым методом, в зависимости от условий.
Противопоказания к регионарной анестезии/анальгезии:
- отказ пациентки
- гипокоагуляция
- тромбоцитопения менее 75х109. При уровне 75-100 – обязательно ТЭГ.
- терапевтический прием антикоагулянтов менее чем за 24 часа
- выраженная неустраненная гиповолемия
- инфекция или татуировка в месте предполагаемого вкола иглы.
Ведение послеродового периода
Необходимо проявлять бдительность в связи с достаточно высокой частотой развития осложнений (судороги, HELLP-синдром, кровотечения, ОНМК и др.). Послеродовый период ведется по общим принципам с продолжением начатой до родов терапии (антигипертензивная терапия, магнезиальная терапия и т.д.) и обследованием в динамике.
Профилактика послеродового кровотечения
В конце II периода родов с целью профилактики кровотечения назначается окситоцин по обычной схеме. При тяжелой ПЭ и эклампсии назначение алкалоидов спорыньи (метилэргометрина) следует исключить в связи с гипертензивным эффектом последних.
В группе наиболее высокого риска кровотечения, в качестве альтернативной профилактики кровотечений у пациенток с ПЭ може быть применен карбетоцин (пабал) 100 мкг в/м после рождения последа или 100 мкг в/венно после извлечения плода при кесаревом сечении.
Необходимо учитывать, что преэклампсия и ее осложненные формы представляют собой самый высокий риск массивных кровотечений в акушерстве. При оказании неотложной помощи пациенткам этой категории необходима готовность обеспечить хирургический, местный и консервативный гемостаз, интенсивную терапию массивной кровопотери (компоненты крови, факторы свертывания крови, возможность аппаратной реинфузии крови).
Применение препаратов транексамовой кислоты способствует снижению объема кровопотери в случае коагулопатии или высоком риске ее развития (по показаниям в дозе 10-15 мг/кг (ок. 750 – 1000 мг)).
Антигипертензивная терапия.
Тактика антигипертензивной терапии при ПЭ.
Антигипертензивная терапия проводится под постоянным контролем состояния плода, так как снижение плацентарного кровотока способствует прогрессированию функциональных нарушений у плода.
При развитии умеренной ПЭ до 34 недель беременности может быть использована консервативная медикаментозная терапия, которая проводится в условиях стационара, сопровождается тщательным наблюдением и завершается подготовкой родов и их проведением. Использование такой тактики при благоприятном течении заболевания в отдельных случаях помогает продлить беременность до 38-39 недель. При выявлении признаков ухудшения состояния матери или плода показано немедленное родоразрешение.
Тактика лечения ПЭ на фоне хронической АГ:
- принципы терапии аналогичны таковым при ПЭ без предварительного гипертензивного синдрома;
- у пациенток с хронической АГ при присоединении ПЭ вероятность развития тяжелой АГ выше в сравнении с беременными, не имевшими исходно повышенного АД;
- в этой группе чаще применяется сочетанная антигипертензивная терапия с применением комбинаций из двух-трех препаратов.
Критерии начала антигипертензивной терапии при ПЭ:
АД 140/90 мм рт. ст.
Целевой (безопасный для матери и плода) уровень АД при проведении антигипертензивной терапии:
- САД 130-150 мм рт. ст.
- ДАД 80-95 мм рт. ст.
Антигипертензивные лекарственные средства.
Основными лекарственными средствами (ЛС), используемыми в настоящее время для лечения АГ в период беременности, являются:
- метилдопа, антигипертензивный препарат центрального действия, альфа2-адреномиметик (препарат первой линии);
- нифедипин, блокатор кальциевых каналов (I-A), (препарат второй линии);
- бетта-адреноблокаторы: метопролол, пропранолол, соталол, бисопролол.
При наличии показаний возможно использование верапамила, клонидина, амлодипина.
При беременности противопоказаны: ингибиторы АПФ (II-2Е), антагонисты рецепторов ангиотензина II, спиронолактон, антагонисты кальция дилтиазем и фелодипин.
При беременности не рекомендованы: атенолол (для длительного применения), празозин.
ЛС для быстрого снижения уровня АД при тяжелой АГ
в период беременности
Препарат | Дозы, способ применения | Время наступления гипотензивного эффекта | Примечание |
Нифедипин | 10 мг в табл., внутрь Раствор для инфузий 0,1 мг/мл | Перорально через 30-45 мин., повторить через 45 мин. | Не рекомендовано сублингвальное применение. Возможна тахикардия у матери. С осторожностью применять одновременно с сульфатом магния. В/в инфузия со скоростью 0,6-1,2 мг/час и далее по эффекту |
Клонидин | 0,075 - 0,15 мг внутрь. Возможно в/в введение. | 2-15 мин. | 0,075 мг 3 раза в сутки, максимальная разовая доза - 0,15 мг, максимальная суточная доза - 0,6 мг |
Нитроглицерин | в/в капельно 10-20 мг в 100-200 мл 5% раствора глюкозы, скорость введения 1-2 мг/час., максимально 8-10 мг/час. | 1-2 мин. | Является препаратом выбора при развитии отека легких на фоне повышения АД. САД следует поддерживать на уровне не менее 100-110 мм рт. ст. Нежелательно применение более 4 часов, в связи с риском отрицательного воздействия на плод и риском развития отека мозга у матери |
Нитропруссид натрия | в/в капельно, в 250 мл 5% р-ра глюкозы, начинать с 0,25 мкг/кг/мин., максимально до 5 мкг/кг/мин. | 2-5 мин. | Используется редко, в том случае, если нет эффекта от вышеперечисленных средств и/или есть признаки гипертонической энцефалопатии. Эффект отравления плода цианидом и развитие преходящей брадикардии у плода может наступить при использовании в течение более 4 часов |
При проведении активной антигипертензивной терапии следует опасаться чрезмерного снижения уровня АД, способного вызвать нарушение перфузии плаценты и вызвать ухудшение состояния плода. | |||
Магния сульфат не является собственно гипотензивным препаратом. При тяжелой ПЭ, его введение необходимо для профилактики судорожного синдрома. | |||
Одновременно с мероприятиями по оказанию неотложной помощи начинается плановая антигипертензивная терапия пролонгированными препаратами с целью предотвращения повторного повышения АД. |
В мировой практике препаратами выбора считаются следующие лекарственные средства, не зарегистрированные для использования на территории Российской Федерации:
- Лабеталол, альфа-бетта-адреноблокатор;
- Гидралазин, вазодилататор миотропного действия.
В случае регистрации в установленном порядке в РФ указанных лекарственных средств, они могут быть использованы в соответствии с инструкцией по применению.
Основные ЛС для плановой терапии АГ у беременных
Препарат | Форма выпуска; дозы, способ применения | Примечание |
Метилдопа (допегит) | табл. 250 мг; 500-2500 мг в сутки, в 2-3 приема (средняя суточная доза 1000 мг) | Препарат первой линии при любой форме артериальной гипертензии. Наиболее изученный антигипертензивный препарат для лечения АГ в период беременности |
Нифедипин | табл. пролонгированного действия - 20 мг, табл. с модифицированным высвобождением - 30/40/60 мг; средняя суточная доза 40-90 мг в 1-2 приема в зависимости от формы выпуска, max суточная доза - 120 мг | Наиболее изученный представитель группы антагонистов кальция, рекомендован для применения у беременных во всех международных рекомендациях в качестве препарата первой или второй линии. Не следует применять для плановой терапии короткодействующие формы |
Метопролол | табл. 25/50/100/200 мг по 25-100 мг, 1-2 раза в сутки, max суточная доза - 200 мг | Препарат выбора среди бетта-адреноблокаторов в настоящее время |
Резервные ЛС для плановой терапии АГ у беременных
Препарат | Форма выпуска; дозы, способ применения, | Примечание |
Амлодипин | табл. 5/10 мг; 5-10 мг 1 раз в сутки | Имеющиеся данные недостаточны для оценки безопасности. Может использоваться только при отсутствии эффекта или плохой переносимости лечения нифедипином. |
Верапамил | табл. 40/80 мг, табл. пролонгированного действия 240 мг; 40-480 мг, 1-2 раза в сутки в зависимости от формы выпуска, максимальная суточная доза 480 мг/сут. | Применяется как антигипертензивный и антиаритмический препарат. Имеются единичные исследования по применению во время беременности, в том числе в I триместре |
Бисопролол | табл. 5/10 мг по 5-10 мг, 1 раз в сутки, максимальная суточная доза 20 мг | Имеющиеся данные недостаточны для оценки безопасности. Может использоваться только при плохой переносимости лечения метопрололом |
Урапидил | Раствор для в/в введения 5 мг/мл | Препарат противопоказан во время беременности и эффективно используется непосредственно после родоразрешения. |
Клонидин | табл. 0,075/0,150 мг максимальная разовая доза 0,15 мг, максимальная суточная 0,6 мг | Применение возможно в качестве препарата третьей линии при рефрактерной АГ |
Фуросемид | табл. 40 мг 20-80 мг/сут. | Применение оправдано, если беременность осложнена почечной или сердечной недостаточностью |
Празозин | табл. 1/5 мг, начальная доза 0,5 мг, 2-20 мг в 2-3 приема | Применяется при феохромоцитоме |
Назначение препаратов из группы резерва возможно при неэффективности или плохой переносимости основных препаратов для лечения АГ у беременных с обоснованием выбора препарата.