Организационные положения при поступлении пациентки с тяжелой пэ / эклампсией.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ ПАЦИЕНТКИ С ТЯЖЕЛОЙ ПЭ / ЭКЛАМПСИЕЙ.

Необходимо быть готовым к профилактике и лечению таких осложнений ПЭ/эклампсии как отслойка плаценты (7-11%), ДВС-синдром (8%), отек легких (3-5%), острая почечная недостаточность (5-9%), HELLP-синдром (10-15%), гематома печени (1%), аспирационная пневмония (2-3%), легочно-сердечная недостаточность (2-5%), острая гипоксия плода (48%).

1. Акушерка приемного покоя вызывает заведующего родовым отделением (в ночное время – ответственного дежурного врача) Пациентки с тяжелой ПЭ осматриваются совместно с зав. АРО (деж. анестезиологом), а в случае эклампсии – оснащенной анестезиолого-реанимационной бригадой.

2. В приемном покое проводится оценка тяжести состояния пациентки, на основании чего принимается предварительное решение о сроках родоразрешения, а также о необходимости, условиях и составе предродовой подготовки. Показания для перевода пациентки в АРО:

- эклампсия;

- тяжелая преэклампсия в сроке до 33 недель включительно;

- HELLP – синдром;

- неконтролируемая артериальная гипертензия;

- выраженные нарушения водно-электролитного баланса, КОС, функций печени и/или почек, коагулопатия, декомпенсированная сопутствующая соматическая патология;

- судорожная готовность.

Курация осуществляется совместно анестезиологом-реаниматологом и акушером-гинекологом.

3. Минимальный состав лабораторного обследования при поступлении пациентки:

- Общий анализ крови (эритроциты, гемоглобин, гематокрит, тромбоциты);

- Протеинурия в ОАМ;

- Биохимический анализ крови (трансаминазы, билирубин общий, ЛДГ, альбумин, мочевина, креатинин);

- Группа крови по АВО и D;

- Тромбоэластограмма.

4. Минимальный состав обследования в ближайшие 24 часа:

- Суточная протеинурия;

- КТГ, УЗИ плода;

- ОАМ каждые 6 часов;

- ОАК, б/х крови, гемостазиограмма – с кратностью и составом соответственно клинической ситуации;

- ЭКГ;

- Осмотр кардиолога, офтальмолога и др. при показаниях.

5. Дальнейшее ведение определяется состоянием матери, плода и возможностью пролонгировать беременность (более подробно – след. раздел).

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ПРЕЭКЛАМПСИИ И ЭКЛАМПСИИ

Общие принципы:

- родоразрешение

- антигипертензивная терапия

- противосудорожная магнезиальная терапия

- поддержание водно-электролитного баланса

Антигипертензивная терапия.

Тактика антигипертензивной терапии при ПЭ.

Антигипертензивная терапия проводится под постоянным контролем состояния плода, так как снижение плацентарного кровотока способствует прогрессированию функциональных нарушений у плода.

При развитии умеренной ПЭ до 34 недель беременности может быть использована консервативная медикаментозная терапия, которая проводится в условиях стационара, сопровождается тщательным наблюдением и завершается подготовкой родов и их проведением. Использование такой тактики при благоприятном течении заболевания в отдельных случаях помогает продлить беременность до 38-39 недель. При выявлении признаков ухудшения состояния матери или плода показано немедленное родоразрешение.

Тактика лечения ПЭ на фоне хронической АГ:

- принципы терапии аналогичны таковым при ПЭ без предварительного гипертензивного синдрома;

- у пациенток с хронической АГ при присоединении ПЭ вероятность развития тяжелой АГ выше в сравнении с беременными, не имевшими исходно повышенного АД;

- в этой группе чаще применяется сочетанная антигипертензивная терапия с применением комбинаций из двух-трех препаратов.

Критерии начала антигипертензивной терапии при ПЭ:

АД организационные положения при поступлении пациентки с тяжелой пэ / эклампсией. - student2.ru 140/90 мм рт. ст.

Целевой (безопасный для матери и плода) уровень АД при проведении антигипертензивной терапии:

- САД 130-150 мм рт. ст.

- ДАД 80-95 мм рт. ст.

Антигипертензивные лекарственные средства.

Основными лекарственными средствами (ЛС), используемыми в настоящее время для лечения АГ в период беременности, являются:

- метилдопа, антигипертензивный препарат центрального действия, альфа2-адреномиметик (препарат первой линии);

- нифедипин, блокатор кальциевых каналов (I-A), (препарат второй линии);

- бетта-адреноблокаторы: метопролол, пропранолол, соталол, бисопролол.

При наличии показаний возможно использование верапамила, клонидина, амлодипина.

При беременности противопоказаны: ингибиторы АПФ (II-2Е), антагонисты рецепторов ангиотензина II, спиронолактон, антагонисты кальция дилтиазем и фелодипин.

При беременности не рекомендованы: атенолол (для длительного применения), празозин.

ЛС для быстрого снижения уровня АД при тяжелой АГ

в период беременности

Препарат	Дозы, способ применения	Время наступления гипотензивного эффекта	Примечание
Нифедипин	10 мг в табл., внутрь Раствор для инфузий 0,1 мг/мл	Перорально через 30-45 мин., повторить через 45 мин.	Не рекомендовано сублингвальное применение. Возможна тахикардия у матери. С осторожностью применять одновременно с сульфатом магния. В/в инфузия со скоростью 0,6-1,2 мг/час и далее по эффекту
Клонидин	0,075 - 0,15 мг внутрь. Возможно в/в введение.	2-15 мин.	0,075 мг 3 раза в сутки, максимальная разовая доза - 0,15 мг, максимальная суточная доза - 0,6 мг
Нитроглицерин	в/в капельно 10-20 мг в 100-200 мл 5% раствора глюкозы, скорость введения 1-2 мг/час., максимально 8-10 мг/час.	1-2 мин.	Является препаратом выбора при развитии отека легких на фоне повышения АД. САД следует поддерживать на уровне не менее 100-110 мм рт. ст. Нежелательно применение более 4 часов, в связи с риском отрицательного воздействия на плод и риском развития отека мозга у матери
Нитропруссид натрия	в/в капельно, в 250 мл 5% р-ра глюкозы, начинать с 0,25 мкг/кг/мин., максимально до 5 мкг/кг/мин.	2-5 мин.	Используется редко, в том случае, если нет эффекта от вышеперечисленных средств и/или есть признаки гипертонической энцефалопатии. Эффект отравления плода цианидом и развитие преходящей брадикардии у плода может наступить при использовании в течение более 4 часов
При проведении активной антигипертензивной терапии следует опасаться чрезмерного снижения уровня АД, способного вызвать нарушение перфузии плаценты и вызвать ухудшение состояния плода.
Магния сульфат не является собственно гипотензивным препаратом. При тяжелой ПЭ, его введение необходимо для профилактики судорожного синдрома.
Одновременно с мероприятиями по оказанию неотложной помощи начинается плановая антигипертензивная терапия пролонгированными препаратами с целью предотвращения повторного повышения АД.

В мировой практике препаратами выбора считаются следующие лекарственные средства, не зарегистрированные для использования на территории Российской Федерации:

- Лабеталол, альфа-бетта-адреноблокатор;

- Гидралазин, вазодилататор миотропного действия.

В случае регистрации в установленном порядке в РФ указанных лекарственных средств, они могут быть использованы в соответствии с инструкцией по применению.

Основные ЛС для плановой терапии АГ у беременных

Препарат	Форма выпуска; дозы, способ применения	Примечание
Метилдопа (допегит)	табл. 250 мг; 500-2500 мг в сутки, в 2-3 приема (средняя суточная доза 1000 мг)	Препарат первой линии при любой форме артериальной гипертензии. Наиболее изученный антигипертензивный препарат для лечения АГ в период беременности
Нифедипин	табл. пролонгированного действия - 20 мг, табл. с модифицированным высвобождением - 30/40/60 мг; средняя суточная доза 40-90 мг в 1-2 приема в зависимости от формы выпуска, max суточная доза - 120 мг	Наиболее изученный представитель группы антагонистов кальция, рекомендован для применения у беременных во всех международных рекомендациях в качестве препарата первой или второй линии. Не следует применять для плановой терапии короткодействующие формы
Метопролол	табл. 25/50/100/200 мг по 25-100 мг, 1-2 раза в сутки, max суточная доза - 200 мг	Препарат выбора среди бетта-адреноблокаторов в настоящее время

Резервные ЛС для плановой терапии АГ у беременных

Препарат	Форма выпуска; дозы, способ применения,	Примечание
Амлодипин	табл. 5/10 мг; 5-10 мг 1 раз в сутки	Имеющиеся данные недостаточны для оценки безопасности. Может использоваться только при отсутствии эффекта или плохой переносимости лечения нифедипином.
Верапамил	табл. 40/80 мг, табл. пролонгированного действия 240 мг; 40-480 мг, 1-2 раза в сутки в зависимости от формы выпуска, максимальная суточная доза 480 мг/сут.	Применяется как антигипертензивный и антиаритмический препарат. Имеются единичные исследования по применению во время беременности, в том числе в I триместре
Бисопролол	табл. 5/10 мг по 5-10 мг, 1 раз в сутки, максимальная суточная доза 20 мг	Имеющиеся данные недостаточны для оценки безопасности. Может использоваться только при плохой переносимости лечения метопрололом
Урапидил	Раствор для в/в введения 5 мг/мл	Препарат противопоказан во время беременности и эффективно используется непосредственно после родоразрешения.
Клонидин	табл. 0,075/0,150 мг максимальная разовая доза 0,15 мг, максимальная суточная 0,6 мг	Применение возможно в качестве препарата третьей линии при рефрактерной АГ
Фуросемид	табл. 40 мг 20-80 мг/сут.	Применение оправдано, если беременность осложнена почечной или сердечной недостаточностью
Празозин	табл. 1/5 мг, начальная доза 0,5 мг, 2-20 мг в 2-3 приема	Применяется при феохромоцитоме

Назначение препаратов из группы резерва возможно при неэффективности или плохой переносимости основных препаратов для лечения АГ у беременных с обоснованием выбора препарата.

HELLP СИНДРОМ

HELLP синдром - вариант тяжелого течения ПЭ, характеризуется наличием гемолиза, повышением уровня трансаминаз и тромбоцитопенией. Данный синдром возникает у 4-12% женщин с тяжелой ПЭ. Тяжелая АГ не всегда сопровождает HELLP синдром; степень гипертензии редко отражает тяжесть состояния женщины в целом. HELLP синдром наиболее часто встречается у повторнобеременных и многорожавших женщин, а также ассоциируется с высокой частотой перинатальной смертности.

Диагноз HELLP синдром правомерен при наличии всех или нескольких из нижеперечисленных критериев:

Гемолиз

- Патологический мазок крови с наличием фрагментированных эритроцитов (шизоцитов) (норма 0-0,27%).

- Уровень ЛДГ > 600 МЕ/л.

- Уровень непрямого билирубина > 12 г/л.

- Наличие свободного Нb.

Повышение уровня ферментов печени

- АсАТ или АлАТ > 70 МЕ/л (уровень АсАТ или АлАТ свыше 70 МЕ/л рассматривается как значительный, а уровень свыше 150 МЕ/л связан с повышенной заболеваемостью для матери), ЛДГ более 600 МЕ/л.

Тромбоцитопения

- Количество тромбоцитов < 100 x 10⁹ /л.

HELLP синдром может сопровождаться слабо выраженными симптомами тошноты, рвоты, болей в эпигастрии/верхнем наружном квадранте живота, в связи с чем диагностика данного состояния часто является запоздалой.

Тяжелые эпигастральные боли, не купирующиеся приемом антацидов, должны вызывать высокую настороженность. Одним из характерных симптомов (часто поздним) данного состояния является симптом "темной мочи" (цвета "Кока-колы").

Клиническая картина HELLP синдрома вариабельна и включает следующие симптомы:

- Боли в эпигастрии или в правом верхнем квадранте живота (86-90%).

- Тошнота или рвота (45-84%).

- Головная боль (50%).

- Чувствительность при пальпации в правом верхнем квадранте живота (86%).

- ДАД выше 110 мм рт. ст. (67%).

- Массивная протеинурия > 2+ (85-96%).

- Отеки (55-67%).

- Артериальная гипертензия (80%).

Ведение HELLP синдрома, так же как и тяжелой ПЭ, заключается в оценке тяжести, стабилизации пациентки с последующим родоразрешением. Течение послеродового периода у данного контингента женщин зачастую более тяжелое, с наличием олигурии и медленным восстановлением биохимических параметров. Высокие дозы кортикостероидов могут приводить к улучшению, однако, только в отношении восстановления биохимических показателей, увеличения количества тромбоцитов, но не предотвращения заболевания.

При установлении диагноза массивного внутрисосудистого гемолиза (свободный гемоглобин в крови и моче) консервативная тактика может обеспечить сохранение функции почек. Инфузионная терапия (кристаллоиды, бикарбонат при показаниях) в объеме 60-80 мл/кг/сут и салуретики при показаниях – с целью поддержания темпа диуреза более 0,5 мл/кг/час. В случае олигурии – использовать диуретики, инфузию ограничить.

Для удаления продуктов гемолиза и ДВС возможно проведение плазмафереза с замещением СЗП. При развитии ОПН – гемодиализ.

Родоразрешение при HELLP синдроме

Срок беременности	Родоразрешение при тяжелом HELLP синдроме
< 34 нед. беременности	Профилактика РДС и родоразрешение в течение 48 часов с обеспечением интенсивной терапии.
> 34 нед. беременности	Экстренное родоразрешение в течение 1-6 часов

Методы родоразрешения при HELLP синдроме

	Кесарево сечение	Влагалищные роды
Условия	При малом гестационном сроке и незрелой шейке матки	При готовности родовых путей. Индукция родов окситоцином или простагландинами.
Особенности	- предпочтительна общая анестезия при количестве тромбоцитов < 75 x 10⁹ /л - при количестве тромбоцитов < 50 x 10⁹ /л - переливание тромбомассы (5-10 доз) - перитонизация не проводится - дренирование брюшной полости - мониторинг состояния женщины в течение последующих 48 часов	- предпочтительней проведение перидуральной анальгезии (см. кол-во тромбоцитов)

Антигипертензивная терапия в период лактации

В течение первых 5 дней после родов на фоне физиологического увеличения ОЦК появляется опасность повышения АД.

Тактика лечения АГ после родов:

1. Отказ от медикаментозной терапии при АГ без поражения органов мишеней, ассоциированных клинических состояний и уровне АД до 150/95 мм рт.ст. Лактация при этом возможна.

2. Низкодозированная медикаментозная терапия при АГ без поражения органов мишеней, ассоциированных клинических состояний и уровне АД 150/95 - 179/109 мм рт.ст., что позволяет продолжить кормление грудью. В этой ситуации целевых значений АД, вероятно, достичь не удастся, однако общий сердечно-сосудистый риск будет снижен.

3. Антигипертензивная терапия, в том числе комбинированная с достижением целевого уровня АД у пациентов из группы высокого риска (при АГ с поражением органов мишеней и/или с ассоциированными клиническими состояниями, при уровне АД 180/110 и выше, сахарном диабете, метаболическом синдроме). В этой ситуации необходим отказ от кормления грудью.

Относительная доза ЛС, применяемых в период лактации

Препарат	Относительная доза	Препарат	Относительная доза
Нифедипин	2-5%	Метопролол <*>	3,2%
Метилдопа	3,2%	Пропранолол <*>	0,4%
Лабеталол <*>	0,3%	Окспреналол <*>	1,5%
Каптоприл <**>	0,014%	Надолол <*>	5%
Эналаприл <**>	0,1%	Тимолол <*>	3,3%
Верапамил	1%	Гидрохлортиазид <***>	2,2%
Дилтиазем	1%	Спиронолактон <***>	1,2%
Относительная доза (процент материнской дозы в расчете на массу тела) - количество препарата, которое грудной ребенок получает ежедневно в сутки в расчете на 1 кг своего веса
<*> Необходимо мониторировать состояние ребенка для ранней диагностики возможной клиники, обусловленной блокадой Р-адренорецепторов. Американская Академия Педиатрии классифицирует пропранолол, тимолол, надолол, окспреналол, лабеталол как совместимые с грудным вскармливанием. Прием метопролола считается совместимым с кормлением грудью, хотя он накапливается в молоке; ацебуталол и атенолол не следует применять у кормящих женщин.
<**> Возможно назначение при тяжелом течении АГ, сочетании АГ с сахарным диабетом, заболеваниями почек, при сохранении протеинурии у пациенток перенесших ПЭ.
<***> Применение диуретиков может вызывать уменьшение образования молока.