Консультация хирурга. направление в стационар

КОНСУЛЬТАЦИЯ ХИРУРГА. НАПРАВЛЕНИЕ В СТАЦИОНАР

Основная задача консультирующего хирурга состоит в установлении наиболее вероятного диагноза, основанного на данных анамнеза, осмотре и результатах дополнительных исследований. Многие лабораторные и инструментальные исследования могут быть выполнены на амбулаторном этапе, но некоторые требуют направления в больницу. Решение рекомендовать больному операцию принимается, как только подтверждается диагноз, оценен риск самой операции и сеанса анестезии, рассмотрены преимущества и недостатки других методов лечения. Пациент из беседы со специалистом должен понять характер своей болезни, значение предлагаемого метода хирургического лечения и прогноз.

Если больной не желает или не способен постигать или обсуждать вопросы, касающиеся операции, необходимо подключить к обсуждению его близких родственников. Должны быть также обсуждены возможные послеоперационные осложнения и влияние предстоящей операции, ее результатов на качество жизни пациента, как и возможный смертельный исход. Таким образом, вероятность инвалидности (например, при ампутации конечности или энтеростомии) должна быть обсуждена с пациентом и его родственниками с самого начала. Хирург должен предупредить пациента о предполагаемой продолжительности пребывания в больнице, ориентировочных сроках выздоровления и времени освобождения от профессиональных нагрузок или домашнего режима работы. Дата госпитализации в стационар должна быть согласована или по крайней мере известна пациенту.

ПОСТУПЛЕНИЕ В СТАЦИОНАР. Все больницы имеют приемные отделения, где основная информация (фамилия, имя, отчество; возраст; адреса больного и его ближайших родственников, фамилия направившего или семейного врача) регистрируются в истории болезни пациента. Пациенту или объясняют правила поведения в больнице, или он обеспечивается специальной памяткой. По прибытии в палату хирургического отделения лечащий хирург собирает и записывает анамнез и знакомится с результатами полного физикального исследования по амбулаторной карте. Лечащий врач проверяет и дополнительно оценивает результаты дооперационных исследований и при необходимости назначает дополнительное обследование. В его обязанности входит и информирование пациента о характере и значении операции, которая предложена больному. При необходимости в присутствии лечащего врача больным заполняется письменная форма согласия на операцию. В случаях отсутствия или спутанного сознания больного о характере, значении и возможных исходах предстоящей операции ставятся в известность его ближайшие родственники, и от них также получают письменное согласие на операцию. Некоторые вмешательства (например, операция, заканчивающаяся наложением противоестественного заднего прохода) требуют дополнительного обсуждения (с пациентом и его родственниками) возможных временных ограничений социальной активности больного или полной его инвалидизации. По возможности пациент должен быть ознакомлен с приборами (приспособлениями типа “калоприемник” или “мочеприемник”), которые могут быть использованы им после операции. Например, пациенты, которым будут нужны костыли, должны попрактиковаться в их применении перед операцией. Больные, которым, вероятно, будет наложена колостома, должны носить калоприемник в течение 24 часов, чтобы гарантировать его правильное расположение в положении пациента стоя, лежа или сидя.

Лечащему врачу необходимо принять меры, чтобы ближайшие родственники больного были полностью информированы относительно диагноза и понимали характер предстоящей операции, которую ему нужно выполнить, и ее возможный результат.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

Этот термин является более точным, чем “стеноз привратника”, так как рубцовый стеноз чаще развивается в начальной части двенадцатиперстной кишки как следствие дуоденальной язвы, реже - на уровне препилорического отдела в результате рубцевания язвы желудка, и еще реже - в постбульбарном отделе двенадцатиперстной кишки. Помимо язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, причиной пилородуоденального стеноза могут быть химические ожоги желудка, а также опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки.

КЛАССИФИКАЦИЯ И ДИАГНОСТИКА

В настоящее время принято различать 4 стадии пилородуоденального стеноза.

Формирующийся стеноз (1 стадия). Клиническая картина не имеет каких-либо специфических особенностей по сравнению с симптоматикой хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Может быть несколько чаще и интенсивнее встречается изжога, свидетельствующая о желудочно-пищеводном рефлюксе. При рентгенологическом исследовании желудок обычных размеров, эвакуация из него не нарушена. Однако при исследовании моторики желудка обнаруживают специфический симптом, как правило не встречающийся при хронической язве, а именно, учащение ритма желудочных сокращений.

Компенсированный стеноз (2 стадия). Характерными клиническими признаками являются тошнота, отрыжка, упорная изжога, иногда рвота желудочным содержимым, не имеющим обычно застойного характера. При рентгенологическом исследовании размеры желудка, как правило, не увеличены, но перистальтика желудка в большинстве случаев заметно усилена. Эвакуация из желудка продолжается 4-8 часов. При исследовании моторики желудка отмечаются усиление тонического компонента с большим количеством тонических волн и повышение перистальтической деятельности.

Субкомпенсированный стеноз (3 стадия). Характерны жалобы на чувство тяжести в подложечной области после еды, изжогу, тошноту, отрыжку, ежедневную рвоту съеденной пищей, снижение аппетита, потерю веса. Нередко после еды возникает резкая боль в эпигастральной области, которая стихает после рвоты, в связи с чем больные часто вызывают рвоту сами. Рентгенологически желудок заметно увеличен в размерах, в нем отмечается значительное количество жидкости при удовлетворительном тонусе его стенок, периодически видна бурная перистальтика желудка, сменяющаяся периодами покоя. Характерна задержка эвакуации до 12-24 часов. Исследование моторики желудка обнаруживает отчетливое снижение его сократительной деятельности.

Декомпенсированный стеноз (4 стадия). Ведущие жалобы на тошноту, постоянное чувство тяжести в эпигастрии, изжогу, отрыжку тухлым, резкое похудание, отсутствие аппетита. Рвота встречается довольно редко при декомпенсированном стенозе, а когда возникает, то рвотные массы содержат иногда пищу, принятую даже несколько часов назад. То же самое обнаруживают при введении толстого зонда в желудок. При рентгенологическом исследовании обнаруживают резко эктазированный желудок, нижний полюс которого часто располагается в полости малого таза, перистальтика желудка очень слабая и возникает редко. Характерна резкая задержка эвакуации - до 24 и более часов. При исследовании моторики желудка выявляется снижение базального тонуса и резкое угнетение (вплоть до полного исчезновения) сократительной активности желудка.

Если больной декомпенсированным стенозом своевременно не оперируется, то может развиться так называемая гастрогенная тетания, проявляющаяся характерным судорожным синдромом, возникающим вследствие тяжелейших, иногда необратимых нарушений водноэлектролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия. Лечение больных с гастрогенной тетанией представляет исключительно сложную проблему, летальность при ней даже в современных условиях достигает 10% и более.

При возникновении больших по размеру язв в пилорическом канале или двенадцатиперстной кишке может развиться так называемый “функциональный стеноз”, при котором также имеются характерные клинические и рентгенологические симптомы нарушения эвакуации из желудка. Эндоскопическое исследование в таких случаях обнаруживает сужение выходного отдела желудка или двенадцатиперстной кишки вследствие образования большого воспалительного инфильтрата вокруг язвы. После заживления или уменьшения размеров язвы этот инфильтрат обычно исчезает, что клинически проявляется постепенным исчезновением признаков нарушения желудочной эвакуации. Однако иногда после рубцевания больших язв “функциональный стеноз” может перейти в органический.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Гемоглобин, эритроциты крови, гематокрит, ОЦК.

2. Биохимические исследования крови: общий белок, билирубин, остаточный азот, электролиты (калий, натрий, хлориды, кальций).

3. Исследования кислотно-щелочного равновесия (КЩР).

4. Рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с контролем эвакуации из желудка через 4, 8, 12, 24 часа.

5. Гастродуоденоскопия.

6. Исследование моторики антрального отдела и тела желудка методом открытого катетера или внутрижелудочная pH-метрия.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Рубцовый стеноз пилородуоденальной области является абсолютным показанием к оперативному вмешательству независимо от тяжести клинической симптоматики.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

1. Диета: стол 1, а при наличии активной язвы - стол 1а.

2. Интенсивная противоязвенная терапия (особенно при наличии активной язвы), которая должна проводиться до полного рубцевания язвы или резкого уменьшения ее размеров.

3. В первые сутки после поступления в стационар проводится зондирование желудка с целью выявления количества содержимого. При нарушениях эвакуации из желудка (в норме натощак желудок не должен содержать более 200 мл прозрачного содержимого) производят зондирование желудка каждое утро и вечер (не ранее чем через 3 часа после последнего приема пищи), которое обязательно заканчивают промыванием желудка 2-3 литрами жидкости. По динамике количества получаемого при зондировании аспирата можно судить об эффективности предоперационной подготовки в отношении компенсации моторной функции желудка.

4. Измерение диуреза обязательно производят при наличии нарушений эвакуации из желудка.

5. Динамическое наблюдение за показателями красной крови, общим белком, электролитами, показателями КШН.

6. Коррекция водноэлектролитных и белковых нарушений путем переливания солевых растворов, гипертонического раствора глюкозы, белковых гидролизатов (под контролем ЦВД, ОЦК, диуреза). Введение большого количества растворов внутривенно целесообразно проводить в центральную вену, что менее утомительно для больного и позволяет избежать флебита периферических вен.

7. С целью более эффективной коррекции имеющихся нарушений больным с суб- и декомпенсированным стенозом целесообразно проведение катетера с помощью эндоскопа для энтерального питания за зону стеноза. Катетер извлекают за 3-4 дня до операции, после чего назначают ежедневные промывания желудка.

Предоперационную подготовку больных декомпенсированным стенозом (и особенно гастрогенной тетанией) необходимо с самого начала производить в реанимационном отделении или палате интенсивной терапии. В лечении таких больных помимо хирурга и реаниматолога должны участвовать также терапевт, а иногда невропатолог и другие специалисты.

ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ

Операцией выбора при пилородуоденальном стенозе является резекция ²/₃ желудка. При декомпенсированном стенозе характер оперативного вмешательства зависит от эффективности предоперационной подготовки. В тех случаях, когда после лечения моторно-эвакуаторная функция желудка отчетливо улучшается (по данным контрольного рентгенологического исследования и исследования моторной функции желудка), по мнению некоторых авторов, возможно применение селективной проксимальной ваготомии (СПВ) с дренирующей операцией. Если такого улучшения не произошло, показана резекция желудка.

При тяжелом состоянии больного, упорном сохранении желудочного застоя, несмотря на интенсивную предоперационную подготовку, явлениях гастрогенной тетании, не поддающихся коррекции, показано минимальное оперативное вмешательство, каким является гастроэнтеростомия.

ОСОБЕННОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

В послеоперационном периоде проводится тот же комплекс лечебных мероприятий, что и до операции. Особенностью послеоперационного периода у больных со стенозом 3-4 степеней при применении любого оперативного вмешательства (особенно органосохраняющих операций в сочетании с ваготомией) является значительная частота нарушений эвакуации оперированного желудка. В связи с этим особое значение приобретает обязательное 2-3-кратное зондирование желудка в первые 3-5 дней после операции. При сохранении желудочного застоя в течение 7-8 дней показана эндоскопическая интубация анастомоза для последующего энтерального питания. Обязательно осуществляют введение бензогексония и церукала (реглана) в виде инъекций в течение 1-2 недель (при застое в желудке), а также применяют электростимуляцию желудка через зонд под контролем электрогастромиографии.

ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ. ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ЖКБ)

КЛАССИФИКАЦИЯ

хронических воспалительных процессов в желчных путях:

1. калькулезный холецистит;

2. бескаменный холецистит;

3. холедохолитиаз;

4. холестероз желчного пузыря;

ОСЛОЖНЕНИЯ ЖЕЛЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ:

1. обтурация холедоха, желтуха;

2. хронический холангит;

3. водянка желчного пузыря;

4. острое воспаление желчного пузыря;

5. острый и хронический панкреатит;

6. внутренние свищи холедоха и пузыря;

7. непроходимость кишечника от обтурации желчным камнем.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Биохимический анализ крови: общий белок и фракции, билирубин (в динамике), трансаминазы, мочевина, сахар, амилаза.

2. Анализ кала на стеркобилин (при желтухе).

3. Анализ мочи на желчные пигменты и диастазу.

4. Коагулограмма.

5. Ультразвуковое исследование желчного пузыря.

6. При желтухе - дуоденоскопия и ретроградная холангиография.

7. Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки для исключения язвенных и опухолевых процессов и определения моторики двенадцатиперстной кишки для исключения хронической дуоденальной непроходимости.

8. Релаксационная дуоденография при подозрении на дуоденостаз как причину ЖКБ или подозрении на опухоль панкреатодуоденальной зоны.

9. Лапароскопия с биопсией печени при неясной природе желтухи.

10. Исследования по общим правилам подготовки к операциям: группа крови и резус-фактор, ЭКГ, консультация терапевта, рентгеноскопия грудной клетки, клинические анализы крови и мочи.

ТАКТИКА И ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Больным, поступающим для плановой операции по поводу хронического холецистита и ЖКБ, длительной подготовки к операции не требуется. Больные желтухой получают наряду с обследованием массивную консервативную терапию, являющуюся одновременно и предоперационной подготовкой.

Схема консервативного лечения больных обтурационной желтухой.

1. Стол 5а, при рвоте и присоединении панкреатита - голод.

2. Антиспастические препараты.

3. Паранефральная блокада или блокада круглой связки печени.

4. Антибиотики при симптомах холангита или холецистита.

5. Дезинтоксикационная терапия: внутривенное введение не менее 2-3 литров жидкостей (5% глюкоза с инсулином, 1% глютаминовая кислота, гемодез, реополиглюкин, сирепар, холин-хлорид, нативная плазма, неокомпенсан, маннитол, витамины группы В и С).

6. Сердечно-сосудистая терапия в зависимости от возраста и показаний АД и пульса.

7. Коррекция свертывающей системы крови под контролем коагулограммы.

ПОКАЗАНИЯ И СРОКИ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

1. При хроническом холецистите на фоне ЖКБ показанием для операции являются длительность заболевания, усиливающаяся тяжесть и частота болевых приступов, присоединение желтухи, панкреатического компонента, обнаружение конкрементов в желчном пузыре.

2. Если больной с ЖКБ поступает с обтурационной желтухой, ему назначается консервативная терапия с одновременным обследованием. При разрешении желтухи больного готовят к операции до полного восстановления нормальной функции печени. При нарастающем или интермиттирующем характере желтухи операция показана на 5-7 день болезни (не позднее 10-го дня). При осложнениях желтухи (острый холангит и др.) операция должна быть выполнена по срочным показаниям.

ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ

1. Операция на желчных путях производится под интубационным наркозом. Исключение составляют больные, поступающие в тяжелом состоянии с длительно существующей обтурационной желтухой и симптомами почечно-печеночной недостаточности: им производится разгрузочная холецистостомия под местным обезболиванием с нейролептаналгезией.

2. Интраоперационная ревизия гепатикохоледоха должна включать следующие методы: осмотр протока, пальпация, манометрия через культю пузырного протока или путем пункции холедоха, холангиография с визуальным наблюдением на ЭОПе. При выполнении холедохотомии производится зондирование дистального отдела протока, а при широком протоке - фиброхоледохоскопия.

3. Основной операцией при хроническом холецистите является холецистэктомия, которая может сочетаться с дренированием через культю пузырного протока при перихоледохеальном лимфадените, отеке головки поджелудочной железы, длительной ревизии дистального отдела протока.

4. Наружное дренирование холедоха по одному из способов (по Керу, по Вишневскому) показано также при удалении одиночных крупных камней с травматизацией стенки протока, при наличии холангита или панкреатита.

5. Наложение холедоходуоденоанастомоза показано при множественных мелких камнях гепатикохоледоха, при наличии замазкообразной желчи, при сужении дистального отдела холедоха на протяжении 2 см и более. Если эта операция выполняется на высоте желтухи, целесообразно одновременно наложить разгрузочную холедохостомию через культю пузырного протока.

6. Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика показана при вколоченных камнях в области фатерова соска и при стенозах фатерова соска.

7. Операция холецистэктомия заканчивается проведением мягкого латексного дренажа к ложу пузыря и к области анастомоза.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ

1. Больного на 1-3 дня помещают в послеоперационную палату. При выполнении операции на высоте желтухи больным продолжается массивная консервативная терапия, направленная на борьбу с интоксикацией, печеночно-почечной и сердечно-сосудистой недостаточностью, парезом желудочно-кишечного тракта, воспалительным процессом.

2. Диета: в первые сутки можно пить, на вторые сутки - 0 стол, в последующие - стол 5 и 5а, при наложении билиодигестивных анастомозов пить можно на вторые сутки.

3. При плановых операциях с вскрытием просвета двенадцатиперстной кишки в течение первых суток применять внутривенное введение до 2 литров жидкостей, при манипуляциях на фатеровом соске вести динамическое наблюдение за билирубином крови, стеркобилином кала.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Острый панкреатит - воспалительно-деструктивное поражение поджелудочной железы, в основе которого лежат процессы некробиоза и ферментной аутоагрессии с последующим развитием некроза железы.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В последние годы наибольшее распространение получила классификация, предложенная В.И.Филиным и В.И.Ковальчуком (1992).

I. Интерстициальный панкреатит.

II. Некротический:

1. геморрагический панкреонекроз;

2. жировой панкреонекроз

III. Инфильтративно-некротический панкреатит.

IV. Гнойно-некротический панкреатит.

ХАРАКТЕРИСТИКА МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ

Интерстициальный панкреатит - соответствует фазе отека поджелудочной железы. Характеризуется кратковременным и более легким течением, а также эффективностью консервативной терапии. Во время операции в сальниковой сумке и в брюшной полости обнаруживается серозный выпот, иногда выпот окрашен желчью. Железа несколько увеличена в объеме, уплотнена, гиперемирована, однако дольчатость ее отчетливо прослеживается.

Некротический панкреатит - распространенные некрозы поджелудочной железы могут быть геморрагическими, жировыми или смешанными. В большинстве случаев с первых дней течения заболевания состояние тяжелое, с резко выраженными и продолжительными болевыми синдромами, с упорной многократной рвотой, с изменением цвета кожи, цианозом, желтушностью склер. Рано проявляется поражение почек (альбуминурия и микрогематурия). У многих больных отмечаются гипербилирубинемия, выраженные расстройства электролитического гомеостаза и белкового обмена (гипопротеинемия) и другие выраженные изменения.

Во время операции железа может выглядеть по-разному, в зависимости от вида некроза:

• при геморрагическом панкреонекрозе - явления резко выраженного ферментативного перитонита с геморрагическим или шоколадного цвета выпотом в сальниковой сумке и в брюшной полости. При этом, как утверждает В.И.Филин, имеет место пропитывание забрюшинной клетчатки вначале жидкой кровью, которая затем свертывается, захватывая клетчатку боковых каналов живота, подвздошной области и даже таза. Однако степень этого пропитывания можно оценить лишь после вскрытия заднего листка брюшины;
• при жировом панкреонекрозе картина во время вскрытия сальниковой сумки представляется иной. Выпот в брюшной полости может отсутствовать. Железа уплотнена, увеличена в размерах, исчезает дольчатость органа, имеются многочисленные очаги жирового некроза на брюшине, сальнике и на других образованиях, содержащих жировую клетчатку.

Инфильтративно-некротический панкреатит. Диагноз ставится в тех случаях, когда расплавление и секвестрация некротических участков в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке протекают в асептических условиях. Клинические симптомы этого вида панкреатита сохраняются длительно, в отличие от чисто некротической формы заболевания. Несмотря на проводимое лечение, состояние больного не улучшается. В эпигастральной области нередко пальпируется воспалительный инфильтрат, состоящий из увеличенной поджелудочной и воспаленно измененной парапанкреатической клетчатки, а также прилежащих органов (желудок, двенадцатиперстная кишка). Инфильтрат малоболезненный, неподвижный. Эта форма панкреатита может закончиться рассасыванием инфильтрата, образованием постнекротической кисты или перейти в гнойно-некротическую форму.

Гнойно-некротический панкреатит - следствие расплавления и секвестрации некротических очагов в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке в условиях гнойно-гнилостной инфекции. Признаки гнойно-некротического панкреатита начинают проявляться позднее, на 5-7 день заболевания, нередко на фоне инфильтративно-некротической формы, когда в зону инфильтрата проникает экзогенная или эндогенная гнойно-некротическая инфекция.

Основными признаками гнойно-некротического панкреатита являются общее тяжелое состояние больных и длительное течение болезни (2 и более месяцев).

У больных отмечаются резкая слабость, озноб, лихорадка, резкое падение массы тела. Могут возникать такие осложнения, как свищи поджелудочной железы, гастродуоденальные и аррозивные кровотечения, гнойные плевриты, пневмонии, пилефлебит, сепсис.

Во время операции обнаруживается мутная коричневая жидкость, а в области железы - темно-серого цвета мертвые ткани. Брюшина над железой плотная, воспалительно инфильтрированная. После ее рассечения обнаруживают гнойные полости с секвестрами, которые могут быть расположены в забрюшинной клетчатке, вокруг поджелудочной железы, но также и в отдалении от нее (в области боковых каналов, подвздошных областях и даже в тазу).

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

I. Лабораторная диагностика:

1. определение уровня активных панкреатических ферментов в крови (амилазы, липазы, трипсина) и диастазы в моче;

2. оценка характера и выраженности панкреатической деструкции по уровню выраженности гипоальбуминемии, гипокальциемии;

3. оценка интенсивности общего воспаления и гемоконцентрации (лейкоцитоз, нейтрофилез, СОЭ, эритроциты, гематокрит).

Наряду с исследованием крови и мочи необходимо проведение направленного лабораторного исследования перитонеального выпота во время операции.

II. Ультразвуковое исследование.

Типичной для деструктивного панкреатита является триада симптомов: увеличение дорсовентрального размера, снижение интенсивности эхосигнала в околопанкреатическом пространстве и наличие “немых” участков в ткани поджелудочной железы.

III. Рентгенологическая диагностика.

Наиболее частыми рентгенологическими симптомами считаются:

• изолированное вздутие поперечной ободочной кишки (симптом Гобье-Пчелиной),
• увеличение расстояния между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой,
• вздутие проксимальных отделов тонкой кишки.

I. Лапароскопия.

К достоверным признакам относят бляшки стеатонекрозов на висцеральной и париетальной брюшине при наличии перитонеального выпота или без него, характерна серозная инфильтрация - “стеклянный отек” большого и малого сальника, круглой связки печени.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Тактика лечения острого панкреатита на протяжении многих десятилетий являлась предметом оживленных дискуссий и претерпела изменения от активно хирургической до подчеркнуто консервативной. Лечение должно быть комплексным, проводиться в полном объеме и носить черты неотложного лечебного мероприятия. Консервативная терапия при определенных показаниях дополняется хирургическим вмешательством.

Консервативное лечение.

I. Создание функционального покоя поджелудочной железы.

1. голодная диета;

2. зонд в желудок и постоянная аспирация желудочного содержимого;

3. локальная гипотермия.

II. Подавление внешнесекреторной активности железы, нейтрализация панкреатических ферментов:

1. атропин (0,1% - 1-2 мл п/к);

2. антиферменты (трогсилол, контрикал, тзалол и др.);

3. этилен-аминокапроновая кислота;

4. цитостатики (5-фторурацил, 15 мг/кг веса, фторафур);

5. антигистаминные препараты;

III. Детоксикационные мероприятия и коррекция метаболических нарушений.

Детоксикационная терапия при ОП - одно из основных лечебных пособий, осуществление которого начинается с первых часов поступления больного в стационар. Наиболее полно этой цели отвечает метод форсированного диуреза, методика которого состоит из следующих последовательно выполняемых инфузионных этапов:

1. предварительно введение в/в 500 мл 3% раствора бикарбоната натрия и 1000-1500 мл рингер-лактата (лактасол);

2. введение 15% раствора маннитола в количестве 1-1,5 г препарата на 1 кг массы тела больного. Раствор вводится струйно. Для усиления диуретического действия он применяется в сочетании с 20 мл 2,4% раствора эуфиллина;

3. введение раствора электролитов. На 1000 мл 5% раствора глюкозы берется 30 мл 10% р-ра хлористого калия, 50 мл 10% р-ра хлористого натрия и 30 мл 10% р-ра хлористого кальция. В раствор добавляется инсулин из расчета 1 ЕД на 4 г глюкозы;

4. введение 1000-1500 мл белковых препаратов (плазма, альбумин, протеин, желатиноль и др.). Введение белковых препаратов обязательно, так как они позволяют стабилизировать объем плазмы.

Помимо метода форсированного диуреза, в последние годы широко применяются методы экстракорпоральной детоксикации организма (гемо- и лимфосорбция, а также плазмаферез).

4. Устранение спазма холедохо-панкреальной протоковой системы. Для этой цели используют различные виды новокаиновых блокад (паранефральная, блокада круглой связки печени, сакроспинальная и др.) Введение новокаина в/венно и назначение спазмолитиков (но-шпа, баралгин, эуфиллин, платифиллин, метацин и др.), но обязательно под контролем артериального давления.

5. Устранение боли и нервно-рефлекторных расстройств. С этой целью назначаются анальгетики (анальгин, промедол, дипидолор), чаще всего в сочетании со спазмолитиками.

6. Устранение микроциркулярных нарушений в поджелудочной железе и других органах. С этой целью в/венно вводятся гемодез, реополиглюкин и др.

7. Профилактика инфицирования зоны поджелудочной железы и вторичных гнойно-септических осложнений. Антибиотики широкого спектра действия (олеандомицин, кефзол, цепорин), при их отсутствии назначается пенициллин, стрептомицин.

8. Проведение иммунокорригирующей терапии. С целью иммунокоррекции целесообразно назначать гамма-глобулин, тимолин, декарис, ультрафиолетовое облучение крови.

9. Профилактика и лечение осложнений (пневмония, плеврит и др.), а также сопутствующих заболеваний.

10. В последующие дни с целью стимуляции репаративных процессов в поджелудочной железе следует назначать пентоксил, метилурацил, метионин, липокаин, неробол, а также продолжить введение плазмы, альбумина, протеина и др.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ

1. Разлитой ферментативный перитонит.

2. Острый холецистопанкреатит с прогрессированием патологического процесса в желчном пузыре, т.е. развитием деструктивного холецистита.

3. Желтуха без тенденции к уменьшению билирубинемии.

4. Отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии.

Методы операции.

Объем оперативных вмешательств избирается индивидуально, в зависимости от формы панкреатита (см. классификацию В.И.Филина и В.И.Ковальчука).

Некротический панкреатит.

При этой форме объем оперативного вмешательства другой. Если обнаруживается геморрагический отек забрюшинной клетчатки вокруг поджелудочной железы и 12-перстной кишки в боковых карманах, то производят широкое раскрытие забрюшинного пространства и удаляют из него выпот. Для этого рассекают париетальную брюшину, чаще всего по нижнему краю поджелудочной железы. В некоторых случаях мобилизуют 12-перстную кишку по Кохеру, а также восходящий отдел ободочной кишки. Печеночный угол ободочной кишки мобилизуют и смещают вниз с передней поверхности 12-перстной кишки. Сальниковую сумку, брюшную полость обильно промывают теплым раствором фурацилина и широко дренируют брюшную полость, сальниковую сумку и забрюшинное пространство. Дренажи выводят через отдельные разрезы в пояснично-боковых отделах. При наличии явно нежизнеспособных участков железы во время операции выполняют некрсеквестрэктомию.

Для ревизии и оценки жизнеспособности задних отделов железу осторожно мобилизуют сзади. Если железа признана жизнеспособной, чаще всего выполняют ее абдоминизацию. Для этого подводят свободный конец лоскута большого сальника и окутывают им мобилизованную поджелудочную железу. Если же железа, особенно ее левая половина, т.е. тело и хвост, признана нежизнеспособной - выполняют левостороннюю каудальную резекцию железы в пределах здоровых тканей. И опять широкое дренирование забрюшинного пространства.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. Хронический рецидивирующий.

2. Хронический болевой.

3. Хронический безболевой.

4. Псевдотуморозный (желтушный).

5. Холецистопанкреатит.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Полипозиционное исследование желудка (смещение и оттеснение желудка) и двенадцатиперстной кишки, релаксационная дуоденография (сужение кишки, деформация), холангиография, ультразвуковое исследование, ретроградная панкреатохолангиография. Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы с помощью секретинпанкреозиминового теста.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ

1. Осложнения хронического панкреатита (кисты, свищи, камни, желтуха, сужение двенадцатиперстной кишки).

2. Безуспешность предыдущего оперативного вмешательства.

3. Невозможность дифференциальной диагностики рака и хронического панкреатита.

Методы операции.

Зависят от интраоперационных находок. Обязательна интраоперационная панкреатография. При расширении протоковой системы - дренирующие операции. При индуративных изменениях паренхимы железы - резекция. При отсутствии изменений паренхимы или протоков железы и резком снижении внешнесекреторной деятельности - пломбировка протоков. При холецистопанкреатите - санация желчных протоков.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ

В первые 2-3 дня - голод, затем 0 стол, в последующие дни - стол 5а, применение средств, улучшающих микроциркуляцию, восполнение дефицита ОЦК, коррекция кислотно-щелочного состояния, белкового и углеводного обмена, электролитов, при послеоперационном панкреатите - ингибиторы протеолиза, в ряде случаев - внутрижелудочная гипотермия, цитостатики (5-фторурацил), профилактика и лечение сердечно-сосудистой, дыхательной, печеночно-почечной недостаточности, антибиотики широкого спектра действия (канамицин, мономицин, при пневмонии - линкомицин, пенициллин, диклоксациллин). Гипергликемию и диабетоподобные состояния корригируют инсулином. При поносах вследствие секреторной недостаточности поджелудочной железы назначают панзинорм, мексазу. Проводят динамическое наблюдение за уровнем лейкоцитов и формулой белой крови, уровнем амилазы крови и мочи, билирубина, мочевины, динамикой КЩР, коагулограммой, электролитами.

ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ

I. Внутрипеченочная блокада (цирроз печени, опухоли печени, тромбоз печеночных вен).

II. Внепеченочная блокада (рубцовый стеноз, облитерация или тромбоз воротной вены или ее ветвей, сдавление воротной вены или ее ветвей рубцами, опухолями, инфильтратами).

III. Надпеченочная блокада:

1. болезнь Киари (тромбоз печеночных вен);

2. синдром Бадда-Киари (тромбоз нижней полой вены).

IV. Смешанная форма блокады (цирроз печени в сочетании с тромбозом воротной вены).

По тяжести клинической картины:

1. компенсированная форма (спленомегалия, умеренное повышение давления в воротной вене);

2. субкомпенсированная форма (спленомегалия и расширение вен пищевода);

3. декомпенсированная форма (спленомегалия, расширение вен пищевода и асцит).

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Спленопортография.

2. Скорость портального кровотока (пробы с эфиром, йодистым калием, бромсульфалеином).

3. Фиброэзофагоскопия и гастроскопия.

4. Лапароскопия с биопсией печени.

5. Радиоизотопное исследование печени.

ЛЕЧЕНИЕ

В зависимости от форм портальной гипертензии, функционального состояния печени и тяжести кровопотери рекомендуется следующая схема деления больных по группам:

1. с внепеченочной формой портальной гипертензии,

2. с внутрипеченочной формой портальной гипертензии.

По функциональному состоянию печени больных можно разделить на следующие группы:

группа А - с незначительными отклонениями функции печени от нормы;

группа В - с умеренным снижением функции печени;

группа С - со значительными нарушениями функции печени.

По степени кровопотери выделены три группы:

- легкая;

- средняя;

- тяжелая.

Такое разделение по группам помогает в выборе метода лечения больных с однородной патологией.

Так, проведение консервативной терапии оправдано у больных группы А с легкой степенью кровопотери, а также во всех случаях кровотечений у больных с выраженными нарушениями функции печени.

Консервативной тактики следует придерживаться у больных с синдромом портальной гипертензии, ранее оперированных по поводу рецидивов гастроэзофагеальных геморрагий, если кровотечение не носит угрожающего характера.

Больные групп А и В со средней и тяжелой степенью кровопотери подлежат срочному оперативному лечению. Консервативная терапия должна носить временный и массивный характер с целью подготовки к операции.

На высоте кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка во всех случаях следует начинать с гемостатической терапии. В одних случаях она дает длительную ремиссию и позв<