МДК 02.02 «Лечение больного хирургического профиля»
Куратор: студент(ка) ______________________
____________группы______________________
Специальность: 060101 «Лечебное дело»
Место курации:___________________________
Период курации: с «__»______по «___»_______
Проверил преподаватель: __________________
Оценка: __________________
Дата: ________________
ЛИСТ ЗАМЕЧАНИЙ
МЕТОДИЧЕСКОГО РУКОВОДИТЕЛЯ
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ОЦЕНКА______________ Подпись:______________________
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ
1. Фамилия, имя, отчество.______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2. Возраст (год, месяц, дата рождения).____________________________________________
3. Пол.___________________________
4.Место жительства.____________________________________________________________
5. Место работы._______________________________________________________________
6. Профессия, специальность.____________________________________________________
7. Дата, время поступления в стационар___________________________________________
8. Дата выписки из клиники._____________________________________________________
9. Количество койко-дней._____________________
10. Поступил в экстренным порядке, в плановом порядке.
11. Диагноз:
а) направившего лечебного учреждения.__________________________________________
б) при поступлении в клинику.___________________________________________________
в) клинический: ( основное заболевание)___________________________________________
_____________________________________________________________________________
* осложнение основного заболевания____________________________________________
* сопутствующее заболевание.___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
г) окончательный диагноз_______________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
12.Операция:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ( название, дата, время, продолжительность, метод обезболивания.)
13. Группа крови и резус-принадлежность.
14. Исход болезни:_____________________________________________________________ (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть).
15. Трудоспособность (восстановлена, временно утрачена, полная утрата, направлен на МСЭК).
II. ЖАЛОБЫ:
(кратко и чётко перечисляются все жалобы больного в настоящее время).
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
III. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ (Anamnesis morbi).
(Симптомы начала заболевания и динамики процесса производится в хронологическом порядке с указанием предполагаемых причин, вызвавших заболевание.)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae).
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
V. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: (Status praesens communis).
(Оно складывается из последовательно проводимых осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации)
Общее состояние: удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое, крайне тяжелое
Телосложение: ______________________________________________________. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (на боку, спине, с приведенными к животу ногами).
Сознание : ясное (полное), затемненное, без сознания.
Выражение лица: обычное, страдальческое, маскообразное. Заостренные черты лица. Мимика. Глаза: блеск, движение глазных яблок, глазные симптомы.
Рост. _____ Вес.__________
Кожа и видимые слизистые оболочки.
Окраска кожи: нормальная (бледно-розовая), бледная, цианотичная, желтушная, серая (землистая).
Пигментация кожи, ее локализация. ______________________________________________
_____________________________________________________________________________
Эластичность, тургор, сухость, влажность кожи. ___________________________________
Патологические образования и их локализация: ___________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Слизистые оболочки: _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Подкожная клетчатка. Развитие: выражена слабо, умеренно, чрезмерно.
Отеки: ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Лимфатическая система. ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Мышцы. _____________________________________________________________________
Кости. ______________________________________________________________________
Суставы _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Грудная клетка, органы дыхания.
Форма грудной клетки: нормальная, воронкообразная, бочкообразная, эмфизематозная. Состояние подкожной клетчатки: _______________________________________________.
Тип дыхания, ритм, глубина, частота в минуту, ____________________________________
_____________________________________________________________________________ Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная.
Перкуссия грудной клетки: сравнительная перкуссия, границы легких.
Перкуторный звук над легкими: ясный легочный, коробочный, металлический. Притупление легочного звука: (границы, выраженность, локализация.)_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аускультация:
дыхание везикулярное, бронхиальное, амфорическое, отсутствие дыхания;
хрипы сухие и влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые).
Шум трения плевры.___________________________________________________________
Бронхофония, голосовое дрожание._______________________________________________
Органы кровообращения.
Пульс: _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сердце:
верхушечный толчок, «сердечный горб
Границы относительной и абсолютной тупости. __________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Тоны сердца на типичных точках. Сердечные шумы.________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Состояние вен _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Органы пищеварения.
Полость рта: _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Язык: влажный, сухой, чистый, обложен налетом (характер), ________________________
Зев, миндалины: ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Живот:(форма,симметричность)________________________________________________________________
Кожные покровы: расширение подкожных вен, пигментация. _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Подкожная клетчатка:__________________________________________________________
Перкуссия живота ____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Пальпация живота: (поверхностная и глубокая (скользящая) по Образцову-Стражеско.) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Мочеполовые органы. ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Нервная система ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Б. Статус (Status localis). ( Объективное исследование поражённого органа (системы) - хирургический (локальный, или местный) статус).
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VI. ЛАБОРАТОРНЫЕ, ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В этом разделе приводится краткое описание результатов проведенных лабораторных и дополнительных методов исследования в хронологическом порядке.
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ (Дается полная формулировка основного заболевания, осложнения основного заболевания и сопутствующего заболевания.)
_____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VIII. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IX. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Проводится дифференциальный диагноз между настоящим заболеванием и сходными по клинической картине заболеваниями. При этом разбираются и определяются различие появления одинаковых субъективных и объективных признаков при настоящем и сходном заболевании.
X. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ (пишутся на отдельном листе, который вкладывается в учебную историю болезни)
XI. ЛЕЧЕНИЕ (с учетом оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе, показаний к госпитализации и принципов стационарного лечения) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
XIII. ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ (схема):
ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ № ___.
Диагноз______________________________________________________________________
Название операции_____________________________________________________________
Дата __________ Начало _____________ Продолжительность_________________________
Описание операции: __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Послеоперационный диагноз
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
XIV. ДНЕВНИК
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
XVI. ПРОГНОЗ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
XVII. ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
Исходом заболевания может быть: выздоровление, улучшение, без изменений, смерть. При летальном исходе указать предположительную причину смерти.
XVIII. ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
(Приводится список литературных источников, использованных при написании истории болезни: учебники, руководства, учебные пособия, монографии, журнальные статьи, лекции.)
1._________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2.____________________________________________________________________________3._____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________