Лечебная тактика, выбор препаратов.

У больной – жизнеугрожающее нарушение ритма – устойчивая форма пароксизмальной желудочковой тахикардии, осложнившаяся аритмическим шоком. Показана экстренная электрокардиоверсия. Больная должны быть госпитализирована в от деление реанимации.

Показана отмена сердечных гликозидов и введение унитиола. Для улучшения прогноза жизни больных, перенесших ИМ и имеющих потенциально злокачественные ЖА, показано назначение b-блокаторов без собственной симпатомиметической активности и амиодарона.

Решение вопроса об имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Показано назначение ингибиторов АПФ, петлевых диуретиков, верошпирона.

ОТВЕТЫ к задаче 222

1.ГЭРБ: катаральный рефлюкс-эзофагит 1 стадия по Savari–Miller. Недостаточность кардии. СГПОД 1 ст. Алиментарно-конституциональное ожирение IIстепени. Гипертоническая болезнь (стадия и степень требуют уточнения).

2.Диагноз поставлен на основании жалоб пациента, анамнестических данных; данных объективного исследования (повышенного питания, масса тела - 106 кг. ИМТ - 38. Язык обложен белым налѐтом. Живот увеличен за счет подкожной клетчатки, мягкий, безболезненный. Пальпация внутренних органов затруднена из-за абдоминального ожирения.);

данных инструментальных методов исследования (на основании данных ФГДС, описывающих практически классическую эндоскопическую картину катаральной формы ГЭРБ. Стадия заболевания определена на основании результатов эндоскопического исследования пищевода). Лабораторные методы без особенностей.

3.-суточная рН метрия пищевода и желудка (во время которой определяется уровень желудочной секреции и наличие патологических рефлюксов из желудка в пищевод. Наиболее важным критерием наличия и тяжести рефлюкс-эзофагита считается общее время, при котором рН составляет менее 4 ед).

- импеданс-рН-метрия пищевода (исследование нормальной и ретроградной перистальтики пищевода и рефлюксов различного происхождения).

-рентгеноскопия пищевода и желудка с целью уточнения размеров ГПОД

-эндоскопическая биопсия слизистой и морфологическое исследование биоптата (для исключения кишечной метаплазии).

-ЭКГ

-суточное мониторирование АД

4.нормализация веса, соблюдение щадящей диеты, дробное питание с последним приемом пищи не позднее 3-х часов до сна, сон в кровати с приподнятым изголовьем, исключение физических нагрузок. Отказ от курения.

Эталоном лечения ГЭРБ является назначение антисекреторной терапии с целью коррекции факторов агрессии, воздействующих на слизистую оболочку пищевода и желудка: препаратами выбора являются ингибиторы протонной помпы (ИПП)-↓общий объем желудочной секреции ↓ выделения пепсиногена, ↓ базальную желудочную секрецию, ↓стимулированную желудочную секрецию, антибактериальная активность в отношении H.pylori.

C целью коррекции нарушений двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта пациенту показаны прокинетики. Ситуационно и в виде курсового лечения целесообразно использовать антациды и альгинаты.

5. продолжать консервативное лечение, т.к. в данном случае купировались симптомы рефлюкс-эзофагита.

ОТВЕТЫ к задаче 223

1.Болезнь Крона: илеоколит с поражением терминального отдела подвздошной кишки, слепой и восходящего отдела ободочной кишки, пенетрирующая (свищевая) форма, осложненная перианальными поражениями, стриктурой терминального отдела подвздошной кишки без нарушения кишечной проходимости, хроническое непрерывное течение, среднетяжелая атака. Анемия легкой степени тяжести.

2.Диагноз поставлен на основании жалоб пациента, анамнестических данных, объективного обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования.

3.Копрограмма (для обнаружения непереваренных фрагментов пищи, большого количества жира и грубых пищевых волокон).

ОАМ (для контроля за мочевыделительной системой).

Тотальная колоноскопия с илеоскопией (для подтверждения эндоскопических признаков болезни Крона).

КТ органов брюшной полости (для оценки состояния желудка, ДПК, тонкого кишечника).

Трансректальное ультразвуковое или МР-исследование прямой кишки и анального канала (при перианальных поражениях).

4.Препараты группы ГКС (как средства для индукции ремиссии, при б.Кронаилеоцекальной локализации, среднетяжелой атаки). Системные ГКС: преднизолон 60 мг; метилпреднизолон 48 мг перорально. Топические ГКС: будесонид 9мг/сут в теч 8 недель с последующим снижением по 3 мг в неделю.

Иммуносупрессоры: азатиоприн 2-2,5 мг/кг; 6-меркаптопурин 1,5 мг/кг.

Контроль эффективности через 2-4 недели. Терапия ГКС не превышает 12 недель.

Затем поддерживающая терапия тиопуринами.

5.Прогноз неблагоприятный т.к. заболевание носит прогрессирующий характер течения, пациент будет получать пожизненную терапию и проходить пожизненный мониторинг активности заболевания. Наблюдаются неблагоприятные факторы: перианальные поражения, пенетрирующая форма.

ОТВЕТЫ к задаче 224

1.Описторхоз. Ранняя фаза. Смешанная форма (желтушная, гепатохолангитическая). Средней степени тяжести.

2.Диагноз поставлен на основании жалоб пациента, анамнестических данных, данных эпидемиологического анамнеза, объективного обследования, лабораторных (ОАК: лейкоцитоз, эозинофилия; биохимический анализ крови: гипербилирубинемия за счет прямой фракции, повышение цитолитических ферментов, гиперхолестеринемия, повышение ЩФ, ГГТП) и инструментальных методов исследования (УЗИ печени: гепатомегалия).

3.-Исследование крови методом ИФА (определение IgM а/т к а/г описторхисов.

-Дуоденальное зондирование (для обнаружения признаков воспаления, наличия описторхисов).

4. Антигельминтное средство: Бильтрицид (Празиквантел) 60 мг/кг 3 р/д в теч 1 сут. Как основное средство специфической терапии описторхоза после подготовительного этапа лечения.

5. Основной мерой профилактики описторхоза является употребление в пищу только хорошо обработанной рыбы семейства карповых, что достигается термической обработкой, замораживанием, копчением и солением в соответствии с разработанными рекомендациями.

Ответы к задаче 225

1. Хронический панкреатит, алкогольный, тяжелого течения, фаза обострения. Хронический гастрит типа В, ремиссия.

2. Диагноз выставлен на основании:

· Болевого синдрома: жалобы на боли в эпигастральной области постоянного характера, усиливающиеся после приѐма еды и иррадиирующие в подлопаточное пространство.

· Диспептического синдрома: беспокоит тошнота, отрыжка воздухом, снижение аппетита, быстрое насыщение, вздутие живота, в последние полгода периодически стул со склонностью к поносам.

· Данных пальпаторного исследования: при пальпации отмечает значительную болезненность в зоне Шоффара, точке Дежардена; в зоне Губергрица - Скульского, точках Губергрица, передней и задней точках Мейо – Робсона.

· Данных биохимического анализа крови: повышение уровня амилазы - 37 ед/л, гипергликемии – 8,5 ммоль/л.

· Данных копрограммы: кашицеобразной консистенции, стеаторея, креаторея.

· Значений фекальной эластазы – 100 мкг/г кала – что соответствует умеренной экзокринной недостаточности ПЖ.

· Данных УЗИ брюшной полости: увеличенные размеры ПЖ, структура диффузно неоднородная, эхогенность понижена, определяются кальцинаты в структуре ПЖ, увеличен диаметр вирсунгова протока.

· Данных ФГДС: Слизистая желудка в антральном отделе с очагами яркой гиперемии. Слизистая постбульбарного отдела ДПК несколько отѐчна.

3. План дополнительного обследования:

· Эндоскопическая рН-метрия для установления повышенной кислотности желудочного содержимого

· Уреазный дыхательный тест для выявления инфицированности H.pylori.

· ЭРХПГ (изменение структуры протоков, псевдокисты) - дает возможность обнаружить изменения протока ПЖ и его ветвей.

· определения концентрации гликозилированного гемоглобина A1c (HBA1C), уровня глюкозы крови натощак, проведения нагрузочной пробы с глюкозой – для определения эндокринной недостаточности ПЖ.

4. Цели патогенетической терапии: 1) прекращение употребления алкоголя и отказ от курения; 2) определение причины боли в животе и попытка снижения ее интенсивности; 3) Заместительная терапия экскреторной недостаточности ; 4) выявление и лечение эндокринной недостаточности на ранних стадиях до развития осложнений; 5) нутритивная поддержка;

В составе комбинированной терапии рекомендованы группы препаратов:

· Заместительная терапия экскреторной недостаточности : препараты панкреатический ферментов

· Ингибиторы протонной помпы – повышают эффективность ферментной терапии, опосредованно подавляют панкреатическую секрецию через ингибирование синтеза соляной кислоты, что приводит к уменьшению болевого синдрома.

· Анальгетики (НПВС) – купирование болевого синдрома.

· Миотропные спазмолитики – потенцируют действие периферических спазмолитиков, обладают спазмолитическим эффектом.

· При обнаружении H.pylori – эрадикационная терапия

5. Меры профилактики:

· При хроническом алкогольном панкреатите основной мерой вторичной профилактики является отказ от употребления алкоголя;

· Отказ от курения;

Стол №5 с ограничением потребления животных жиров и легкоусвояемых углеводов

Ответы к задаче 226

1. Язвенная болезнь с локализацией язвы на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, впервые выявленная, ассоциированная с H.pylori, рубцово-язвенная деформация задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. Диффузный поверхностный гастродуоденит, активность IIстепени.

2. Диагноз выставлен на основании:

· Болевого синдрома:периодические боли в собственно эпигастрии больше справа через 1,5-2 часа после еды, иногда ночью, боли носят локальный характер, не иррадиируют, уменьшаются после молочной пищи.

· Диспепсического синдрома: изжога, кислая отрыжка,двукратная рвота содержимым желудка, а затем жѐлчью.

· Данных анамнеза заболевания: в течение 2 лет периодически возникали боли и изжога, которые снимал приёмом молока, иногда Маалокса и Алмагеля. Полгода тому назад обследовался, выявлен гастродуоденит, принимал Омез 20 мг 2 раза и Маалокс.

· Наличия у пациента факторов риска развития ЯБ: отягощённая наследственность (отец оперирован по поводу желудочного кровотечения), курение, ненормированный график работы.

· Данных ФГДС:пищевод проходим, розетка кардии плотно смыкается, складки слизистой пищевода нормальные. В антральном отделе желудка определяются очаги отѐка и яркой гиперемии, а также единичные подслизистые кровоизлияния. Луковица ДПК деформирована, на задней стенке луковицы – послеязвенный рубец звѐздчатого характера, на передней стенке глубокий язвенный дефект (до мышечного слоя) размером 10×12 мм, над дефектом нависает значительно увеличенные гиперемированные складки слизистой, образующие воспалительный вал.

3.

· Исследование секреторной функции желудка - при язвах двенадцатиперстной кишки и пилорического канала обычноотмечаются повышенные показатели секреции HCl, при язвах тела и субкардиального отдела желудка – нормальные или сниженные.

· Анализ кала на скрытую кровь

4. Ингибиторы протонной помпы - являются средством базисной терапии обострения ЯБ. Они назначаютсяс целью купирования болевого синдрома и диспепсических расстройств, атакже для достижения рубцевания язвенного дефекта в возможно болеекороткие сроки.

5. Дальнейшая тактика: эрадикационная терапия H.pylori.Проведение эрадикации инфекции Н.pylori у больных ЯБ приводит к снижению частоты последующих рецидивов ЯБ.

.

Ответы к задаче 227

1. Язвенная болезнь с локализацией большой язвы по малой кривизне желудка в фазе обострения, впервые выявленная.

2. Диагноз выставлен на основании:

· Болевого синдрома: периодические боли в собственно эпигастрии, больше справа, которые возникают через 20-30 минут после еды, и значительно уменьшаются или исчезают через 1,5-2 часа.

· Диспепсического синдрома: отмечает изжогу, иногда горечь во рту.

· Данных анамнеза заболевания: течение нескольких лет отмечал дискомфорт в собственно эпигастрии после кислой, копчѐной, солѐной пищи. Принимал ферменты, указанные явления исчезали. В последние месяцы испытывал перегрузки на работе (ночные смены), стрессы (предаварийные ситуации на шахте). Стал отмечать боли вначале тупые умеренные, которые снимались Алмагелем, молоком. В дальнейшем боли усилились, особенно после приѐма пищи, независимо от еѐ качества. Появилась изжога, которая часто сопровождалась горечью во рту. Снизил объѐм принимаемой пищи, однако боль прогрессировала, госпитализирован в отделение.

· Данных объективного исследования: болезненность при пальпации в эпигастрии.

· Данных ФГДС: пищевод проходим, розетка кардии плотно смыкается. Слизистая в пищеводе без изменений. В средней трети желудка по малой кривизне имеется язвенный дефект стенки (слизистая и подслизистая) до 1,2 см, дно дефекта выполнено фибрином, края дефекта приподняты, отѐчные. На остальном протяжении в желудке имеются очаг неяркой гиперемии. ДПК без изменений. Взята биопсия 4 кус. При взятии биопсии из краев язвы отмечается умеренная нейтрофильная инфильтрация и отѐк.

3.

План дополнительного обследования:

· Морфологическая (гистологическая) диагностика инфекции Н.pylori при

проведении биопсии – с высокой степенью надежности позволяет выявить наличие H.pyloriи количественно определить степень обсемененности.

· Дыхательный уреазный тест – надежный неинвазивный метод определения инфекции H.pylori.

4. Ингибиторы протонной помпы - являются средством базисной терапии обострения ЯБ. Они назначаются с целью купирования болевого синдрома и диспепсических расстройств, а также для достижения рубцевания язвенного дефекта в возможно более короткие сроки.

5. Рекомендации для профилактики обострений:

· борьбу с вредными привычками (курением излоупотреблением алкоголем);

· нормализацию режима труда и отдыха, атакже характера питания;

· санаторно-курортное лечение;

·

ОТВЕТ к задаче 228

1. Предположите наиболее вероятный диагноз

Диагноз: ХОБЛ, обострение, бронхитический тип, крайне тяжелое течение.

Фенотип C-D(?)

ДН II

Осложнение: хроническое лёгочное сердце, декомпенсация, НК III ст.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

· ХОБЛ на оновании данных:

А) Анамнеза-курение, ИПЛ(индекс пачка-лет) 150, кашель в течение 15 лет со скудной слизистой мокротой по утрам (кашель курильщика).

Б) Жалоб- кашель с вязкой мокротой до 150 мл.

В)Физикального обследования: аускультативно –свистящие сухие хрипы в груди, экспираторная одышка.

Г)Инструментальной диагностики- деформация лёгочного рисунка на рентгенограмме. ОФВ1 по спирограмме-29%/

· Обострение на основании данных:

А) Жалоб: усиление одышки, увеличение количтсева отходящей мокроты.

Б)Физикального обследования: ЧДД 28/мин, аускультативно-сухие хрипы по вем полям.

В)Лабораторных данных: лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

· Крайне тяжелое течение на основании данных спирометрии: ОФВ1 после БДТ(бронхо-дилатационного теста) 29%

· Фенотип C-D выставляется под вопросом, на основании только данных спирометрии, не хватает данных о количестве госпитализаций, анализов САТ , и mMRC.

· ДН 2 на основании клиники: ЧДД 28/мин, цианоз губ и кончика носа.

· Хроническое лёгочное сердце на основании данных:

А)Жалоб: одышка при минимальной физической нагрузке.

Б)Анамнеза: появление одышки около 7 лет назад.

В) Физикального обследования: отеки на голенях, тахикардия, аускультативно-усиление 2 тона на лёгочном стволе, перкуторно-раширение границ сердца вправо, гепатомегалия.

Г)Инструментальной диагностики: выбухание ствола лёгочной артерии на рентгенограмме.

· Декомпенсация на основании: появление отеков, усления и изменения характера одышки, появления цианоза, данных по сатурации- SpO2-78%, КЩС PO4-46 мм.рт.ст.

· НК 3 степени на основании: появление одышки при минимальной физической нагрузке.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

1) ЭКГ: гипертрофия правых отделов сердца.

2) Эхо-КГ: оценка состояния клапанов сердца, оценка гемодинамики.

3) УЗИ ОБП: оценка состояния и размеров печени и сеоезенки.

4) Бактеориологическое исследование мокроты.

5)Б/х анализ крови: Аст/АлТ, общий белок, общий холестерин, K⁺, Na⁺( оценка функции печени, исключение белкового генеза отека)

4. Препараты какой группы вы бы рекомендовали в качестве неотложной помощи и в качестве базисной терапии для лечения ХОБЛ? Обоснуйте свой выбор.

1) B2-адреномиметики, сальбутамол 8 мг -2 раза в день, выраженный бронхолитический эффект, предупреждая или купируя спазмы бронхов, снижает сопротивление в дыхательных путях, увеличивает ЖЕЛ.

2) Эуфиллин-увеличение фракции выброса правого желудочка, снижение легочного сопротивления.

3) Антикоагулянты, гепарин 5000ЕД 2-3 раза в день, для повышения АЧТВ в 1,5-1,7 раза от исходного для улучшения микроциркуляции.

4) Диуретики, верошпирон-для уменьшения преднагрузки, снятия отеков.

5. Через 6 месяцев регулярной терапии пациент бросил курить, отметил уменьшение одышки, купированы отѐки. При осмотре гепатомегалия не определяется. ЧД – 24 в минуту. В легких при аускультации единичные сухие хрипы. ОФВ1 – 32% от должной величины, индекс Тиффно – 64%. Пиковая скорость выдоха – 35% от должной величины. КЩС - рО2, 70 мм рт. ст., SаO2 – 90. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

Продолжать лечение, т.к. наблюдается положительная динамика.

Ответ к задаче 229

1. Синдром интоксикации ( лихорадка, озноб, потливость),

Синдром гепатоспленомегалии (Печень +5 см от края рѐберной дуги, пальпируемая селезенка)

болевой синдром ( боль в правом подреберье),

отечно-асцитический синдром( отеки голеней, асцит),

синдром холестаза ( желтушность кожных покровов, гипербилирубинемия),

с. Сердечной недостаточности ( систолический шум, увеличение размеров сердца, приглушение 1 тона)

гепатодепрессивный с (геморрагическая сыпь)

анемический синдром ( гемоглобин 104, эр 3,8)

цитолитический синдром (повышение АЛТ и АСТ)

с воспаления ( повышения СОЭ, лейкоцитоз)

с бактериемии (в одной из 3-х проб рост золотистого стафилококка)

2. Диагноз: Инфекционный эндокардит, первичный, вызванный S. аureus, острое течение с поражением трикуспидального клапана. Недостаточность трикуспидального клапана. ХСН 2 а. Хронический вирусный гепатит? Асцит. ЖДА легкой степени.

3. ИЭ- тк есть положительный результат посева крови, лихорадка более 38, есть изменения со стороны ССС, в анамнезе вв употребление наркотиков, спленомегалия, анемия.

Хр вирусный гепатит- употребление наркотиков в течение 2 лет, боль в правом подреберье гепатомегалия, желтуха, повышение АСТ и АЛТ, гепатодепрессивный синдром.

ХСН 2 а застойные явления по большому кругу (гепатоспленомегалия, боль в правом подреберье, отёки, асцит).

ЖД анемия- снижение гемоглобина и количества эритроцитов.

4.ОАК (MCHC.MCV), б\х протеинограмма, фракции билирубина. Коагулограмма. СРБ, тимоловая проба. Исследование крови на наличие вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции. Эхокардиография трансторакальная и трансэзофагеальная. УЗИ органов брюшной полости.

5.Режим постельный, диета № 5,

витаминотерапия: гр В,С,Е, никотин кислота,

дезинтоксикац р-ры: р-р 5% глюкозы, NaCl 0.9 %

Гепатопротекторы, напр урсофальк 10мг\кг\сут 2 р\сут курсом 6 мес

Диуретики: фуросемид, верошпирон

план лечения ИЭ – обязательно исследовать in vitro чувствительность выделенного возбудителя к антибиотикам, в зависимости от результатов:

MSSA : оксациллин 12 г\сут в\в в 4 раза курс 4-6 недель.

+ гентамицин 3 мг\кг\сут (макс 240 мг\сут) в\в 2-3 раза в первые 3-5 дней терапии

MRSA: ванкомицин 30 мг\кг\сут в\в в 2 приема 4-6 недель

+ гентамицин 3мг\кг\сут ( макс 240 мг\сут) в\в в 2-3 раза в первые

Ответ к задаче 230

1) Болевой синдром, резорбционно – некротический, гипоксический. Основной – ангинозный синдром.

2) Ибс. Острый переднебоковой инфаркт миокарда 11.12.2014. Острая сердечная недостаточность, класс IV по Killip. Стентирование ПНА с лекарственным покрытием 2014 Г. СД 2 типа целевой уровеньгликозилированного гемоглобина<7,5% ожирение I ст

3)Диагноз был поставлен:

- На основании жалоб больного на боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в левую руку, купирующийсянитропрепаратами, головокружение, слабость, холодный пот, повышенное АД;

- На основании данных анамнеза заболевания, которые говорят о том, что подобные симптомы уже были у пациентки, ей поставили диагноз ИБС и назначили соответствующее препараты;

- На основании данных анамнеза жизни, в котором сказано, что пациентка нарушила режим приема лекарственных препаратов, вследствие чего ее состояние резко ухудшилось.

- На основании наследственного фактора (у отца был ИМ).

- На основании данных объективного обследования, в частности систолический шум на верхушке, тахикардия, ослабление первого тона;

- На основании данных инструментальных и лабораторных исследований, в частности анализа ЭКГ,ЭХО, крови и биохимических маркеров некроза миокардиальных клеток.

4) я не знаю, уже все взяли что могли у тетеньки.

5) Лечение

1. Режим от постельного с постепенным расширением до общего.

2. Диета № 10

3. Медикаментозное лечение

· Купирование болевого синдрома

o НЛА

o наркотические анальгетики

o b-блокаторы

o кислород

o закись азота

· Восстановление коронарного кровотока: системный тромболизис (стрептокиназа, урокиназа, тканевой активатор плазминогена «Актилиз»

o Ограничение зоны некроза

o адекватное обезболивание

o эффективный системный тромболизис

o раннее назначение антиангинальных средств независимо от наличия болевого синдрома (нитраты, b-блокаторы)

o улучшение метаболизма миокарда (калий, рибоксин, неотон, неробол, кислород)

· Уменьшение коагуляционного потенциала крови и ее вязкости

o антикоагулянты прямого и непрямого действия

o дезаггреганты

· Профилактика осложнений (все, что перечислено ранее + противоаритмические средства, антибиотики, ингибиторы АПФ), профилактика пневмонии, слабительные средства.

4. Хирургическое лечение: баллоннаяангиопластика, АКШ.

5. Немедикаментозное лечение: ЛФК.

ОТВЕТ к задаче 231

1. Синдромы:

А) Легочно-плевральный (одышка ЧДД 25 в мин). Синдром ОДН (одышка, тахипное)

Б) Кардиальный (синдром острого легочного сердца (набухание шейных вен, тахикардия, акцент 2 тона над легочным клапаном), тахикардия, сердцебиение)

Б) Синдром острой сосудистой недостаточности (гипотензия, тахикардия)

В) Болевой синдром

Г) Церебральный синдром (головокружение)

Д) Абдоминальный синдром (увеличенная печень?)

Е) Лихорадочный синдром (субфебрилитет)

2. Интерпретация ЭКГ:

· Синусовая тахикардия;

· Глубокий зубец Q в III отведении;

· Глубокий зубец S в I отведении;

· Отрицательный зубец Т в III, AVF, V1, V2, V3;

· Подъем ST в V1, V2, III,I, AVF;

· Дискордантное снижение ST в V5, V6;

· P-pulmonaleв V3, II, III, AVF.

Заключение:Заключение: синусовая тахикардия. ЭКГ признаки ТЭЛА, ОЛС.

3. Диагноз: Острая массивная тромбоэмболия ствола легочной артерии в нижней доле правого легкогона фоне тромбоза глубоких вен правой нижней конечности, высокий риск. Острое легочное сердце. НК IIа. ДН II. Кардиогенный шок I степени. Ожирение 1 ст.

4. План дополнительных обследований:

-анализ крови на D-димер;

- анализ крови на АЧТВ, ПТИ, МНО;

- исследование газового состава артериальной крови

- анализ крови на тропониныIи T;

-ЭхоКГ;

-УЗИ ОБП;

-мультидетекторная компьютернаятомографическая (МДКТ) ангиография;

-вентиляционно-перфузионнаясцинтиграфия легких;

- УЗДГ вен нижних конечностей;

5. Лечение:

· госпитализация в АРО;

· строгий постельный режим;

· нефракционированный гепарин стартовая доза 80 ЕД/кг массы тела внутривенно болюсом, далее желательно наладить инфузию гепарина со скоростью 18 ЕД/кг/мин. Нефракционированный гепарин предпочтительнее других антикоагулянтов в случаях сниженной функции почек (клиренс креатинина< 30 мл/минуту), повышенного риска кровотечений, у пациентов высокого риска с гипотензией, у больных с избыточным или недостаточным весом и пожилых.

· постоянный мониторинг АД и коррекция гипотензии сиспользова-ниемвазопрессоров: норэпинефрин (норадреналин) с начальной скоростью 0,5-1 мкг/мин с дальнейшей коррекцией дозы до 8 мкг/мин и более.

· при гипотензии для предотвращения прогрессирования правожелудочковой сердечной недостаточности: добутамин или допамин, начиная с 2,5 мкг/кг/мин., удваивая дозу каждые 15 мин. до достижения эффекта или с учетом ограничений: развитие тахикардии, нарушений сердечного ритма или ишемии миокарда.

· оксигенотерапия при гипоксемии: при снижении SaO2 менее 90 % – оксигенотерапия 40-60 % кислородом объемом 4-8 л/мин.

· обезболивание с использованием опиоидных анальгетиков (препарат выбора – морфин 10 мг, а также фентанил 0,01 мг) и нейролептиков (дроперидол 2,5-5 мг) внутривенно;

· при развитии бронхоспазма вводится аминофиллин (эуфиллин) 2,4 % 5-10 мл внутривенно медленно.

· у пациентов высокого риска с нарушениями гемодинамики, а также при высокой легочной гипертензии (систолическое давление в легочной артерии 50 мм рт. ст. и более) показано немедленное проведение тромболитической терапии. У пациентки есть относительные противопоказания: прием КОК.

Альтеплаза – 100 мг в течение 2 часов внутривенно или 0,6 мг/кг в течение 15 мин. (максимальная доза в этом случае 50 мг).

Стрептокиназа – 250000 ЕД в виде нагрузочной дозы внутривенно капельно в течение 30 минут, затем инфузия со скоростью 100000 ЕД в час на протяжении 12-24 часов.

Урокиназа - нагрузочная доза 4400 МЕ/кг массы тела (на протяжении 10 мин), далее 4400 МЕ/кг массы тела в час на протяжении 12-24 ч;

· альтернативой тромболизису при неэффективности или наличии абсолютных противопоказаний является неотложная хирургическая легочная эмболэктомияили катетернаятромбэкстракция/фрагментация проксимального тромба легочной артерии

ОТВЕТ к задаче 232

Предв. диагноз: артериальная гипертония IIст, степень АГ 3. Риск 3. Ожирение 3 ст. ? По ВОЗ.Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант. Оценка риска CHA2DS2 -vasc - баллов, Has-BLED - баллов, Атерогенная дислипидемия. У пациентки, вероятно метаболический синдром,тк имеются ведущие компоненты:ожирение, возможно абдоминальное, артериальная гипертензия, атерогенная дислипидемия. Для уточнения наличия основного компонента метаб. Синдрома, необходимо выяснить наличие абдоминального ожирения.

2. ЭКГ: ритм не синусовый, тк нет зубцов Р , нерегулярный- фибрилляция предсердий, зарегистрирована 1 желудочковая экстрасистола

3. План обследования:

Эхо-кг

Осмотр глазного дна

Выявить наличие других компонентов метаболического синдрома :

А) альбуминурия за сутки или коэффициент альбумин: креатинин в моче- в разовой порции мочи

Б) С – реактивный белок или другие маркеры воспаления, Интерлейкин ,,1,6,8, ФНО- альфа, гаптоглобин, церрулоплазмин

В) Уровень мочевой кислоты в крови

Г) уровень гомоцистеина в крови

Д) Активность свертывающей и фибринолитической систем крови: уровень фибриногена, д- димера , ингибитор активатора плазминогена 1 типа. Активность агрегации тромбоцитов

Ж) наличие жирового гепатоза ( узи печени или мультискан)

З) синдром обструктивного апноэ во сне

Е) Выявить нарушение углеводного обмена, провести тест толерантности к глюкозе

4.

С метаболическим синдромом и экзогенно- конституциональным ожирением Без абдоминального ожирения; атакже с синдромом и болезнью Иценко- Кушинга ( также, как при метаболическом синдроме есть ожирение, АГ, нарушение углеводного обмена ) , по причине аденомы гипофиза Или надпочечников . Нужно сделать КТ или МРТ гипофиза, надпочечников , исследовать уровень гормонов: глюкокортикоидов, актг, пролактина, ТТГ,т4 св. При Метаболическом синдроме гормоны повышенный не значительно.

При синдроме и болезни Иценко-Кушинга в 100-1000 раз. Необходимо дифференцировать с гипотиреозом, исследовать уровень гормонов щитовидной железы : ТТГ и Т4св.

5.

Основное лечение при метаболическом синдроме это не медикаментозные меры:

Диета с ограничением Жиров Животного происхождения и углеводов, Два раза в неделю рыба морских сортов, хлеб грубого помола с отрубями. Ведение дневника питания с подсчетом калорий. Повышение двигательной активности, Ходьба

Снижение веса в первый месяц на 3- 5 кг, затем три месяца удержание веса, через четыре месяца снова снижение веса на 3 – 5 кг.

В тяжелых случаях препараты: Сибутрамин, ингибиторы всасывания жиров в кишечнике - Орлистат. При морбидном ожирении - хирургический метод : установка колец на желудок, обходные анастомозы от пищевода к толстой кишке, введение баллона в желудок.

Б) Посимптомное лечение артериальной гипертензии :

Иапф или сартаны

Физиотенз( моксонидин) - снижает инсулинорезистентность и снижает вес на 3-4 кг.

Диуретики- индапамид или арифон- ретард

Антагонисты кальция

При тахикардии - в- блокаторы ( карведилол лучше

Через 3 месяца после назначения немедикаментозных мер, повторно измерить липиды крови, при сохранении нарушений- статины. Или же их нужно назначить сразу, так как фибрилляция предсердий.

Нужно купировать пароксизм фибрилляции пресердий - Кордароном , т.к уже есть органическое поражение миокарда. Для предупреждения приступов назначить кордарон или сотагексал( он же соталол) . Показано назначание варфарина с достижением целевого МНО от 2-3 или новых пероральных антикоагулянтов ( прадакса 150 мг 2 р . , ривороксабан.) с целью профилактики тромбоэмболий и инсультов.

ОТВЕТ к задаче 233

1. Синдромы:

Аритмический синдром

Кардиалгический синдром

Синкопальный синдром

Синдром дисплазии соединительной ткани

Признаки порока сердца: гипертрофия правых отделов сердца (перкуторно и по ЭКГ), систолический шум на верхушке сердца, мезосистолический щелчок.

По ЭКГ признаки фибрилляции предсрдий

2. Дифференциально-диагностический ряд

Стеноз митрального клапана

Врожденный порок сердца со сбросом крови слева направо (ДМПП, ДМЖП и др.)

Пароксизмальная AVузловая тахикардия

3. Синдром соединительно-тканной дисплазии. Пролапс митрального клапана I степени без регургитации. Пароксизмальная AV тахикардия. ХСН 0.

4. Дополнительные методы обследования.

ЭхоКГ, зондирование полостей сердца, вентрикулография, рентгенография органов грудной клетки, КТ, МРТ сердца

5. Для купирования пароксизмальной фибрилляции предсердий – кордарон в/в, с целью профилактики пароксизмов.

С целью профилактики инсультов и ТЭЛА варфарин

Возможна хирургическая коррекция порока сердца после дообследования

Ответ на задачу №234

1. Выделите синдромы:

Синдром острой левожелудочковой недостаточности(ОСН) переходящий в отек легких ( СН по KillipIII ) на фоне острого ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ нижней стенки левого желудочка атипичного течения ( без болевая форма ИМ, клинически проявляющаяся острой левожелудочковой недостаточностью.

На ЭКГ подъем сегмента ST в III, в avFи депрессией сегмента ST в отведениях I, avF,V2-V3-V4. Механизм отека легких – выключение из сократительной активности поражённого участка миокарда.

2. Диагноз: Острый период нижнего ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ ( или

Крупноочаговый ИМ, ОСН .Отек легкихKillip III )

3. Обоснование диагноза: На ЭКГ имеются признаки острейшей фазы нижнего ИМ : подъемом сегмента ST, II,IIIavF , «типичная кошачья спинка» . Имеются признаки осложнения ИМ – клиника отека легких

4. План обследования:

1. Определение в крови кардиоспецифических маркеров некроза: Тропонины Т и I, МВ-фракция креатенинфосфокиназы (МВ-КФК), или «новых» маркеров некроза – сердечногобелка, связывающего жирные кислоты или некроза стресса компонента

2. Определение натрийуретических пептидов: BNP ( мозгового натрийуретических пептидов) , NTproBNP ( N –терминального фрагмента предшественника натрийуретического пептида), галектина -3 (для опредения выраженности СН)

3. Проведение ЭхоКГ для уточнения величины ФВ лж , зон акинезии и гипокинезии миокарда

4. Сцинтиграфия, для выявления зон некроза сердечной мышцы

5. КТ миокарда

6. КАГ , частой причиной ИМ является атеросклероз КА , при наличии показаний провести стентирование

5. План лечения: так как риск смерти по шкале Грейс высокий проводим КАГ со стентирование коронарной артерии, предположительно правая КА , так как ИМ нижний, после купирования ОСН

1. Полусидячее положение

2. Кислород со спиртом

3. Наркотические анальгетики ( Морфин) для разгрузки МКК, борьба с отеком

4. Нитроглицерин в/в, для разгрузки МКК

5. Нитропруссид натрия

6. Лазикс в/в

Если ЧКВ недоступно, то в первые 12 часов тромботическая терапия: стрептокиназа, уроплаза, альтеплаза. Затем транспортировка в клинику где выполнится ЧКВ

7. Дезагрегант: Ацетилсалициловая к-та первая доза 500мг, затем ¼ таблетки пожизненно , вечером после еды

8. Клопидогрель 600 мг( нагрузочная доза), затем 75 мг в день

При ИМ назначают В-блокаторы, однако в данном случае из-за ОСН остром периоде ИМ не назначать, можно более отдаленный период.

Если позволяет АД , можно назначить ИАПФ: Капотен 0,025 -1/2 таб 2-3 р/д

Назначение антитромботическая терапия( если вводилась альтеплаза то не назначать) гепарин в/в под контролем АЧТВ или низкомолекулярных гепаринов –Клексан 1мг на 1 кг веса через 12 часов после купирования отека легких

9. Диуретик: Диувер

Ответ к задаче 235

1. Синдромы: острый коронарный (ангинозный), острой левожелудочковой недостаточности: шок (кардиогенный), артериальной гипертензии (в анамнезе). Ведущий – острый коронарный синдром.

2. Предварительный диагноз: ИБС:Трансмуральный инфаркт миокарда с Q, передне- перегородочный и боковой , острая стадия. СН IV (по Killip) - Кардиогенный шок. Гипертоническая болезнь III стадии, степень АГ 3, риск 4 (очень высокий).

3. Обоснование диагноза:

На основании жалоб: резкие давящие боли за грудиной с иррадиацией в обе руки и левую лопатку, длящиеся более 4 часов, боль не купируется приемом Нитроглицерина и инъекционными анальгетиками, сопровождается резкой слабостью, страхом смерти, выраженной потливостью;

Анамнеза: около 10 лет беспокоили приступообразные головные боли, шум в ушах, головокружение, «мелькание мушек» перед глазами, кратковременные колющие боли в области сердца, без иррадиации. Часто отмечалось повышение АД до 160/100 мм рт. ст., иногда – до 200/120 мм рт. ст. Обследован амбулаторно 3 года назад – установлен диагноз «гипертони