Эталоны ответов на ситуационную задачу 132

1. Болезнь Бехтерева, ризомелическая форма, активность 2., 3 рентгенологическая стадия, медленно–прогрессирующее течение, фаза обострения, НФС 2 ст.

2. Учитывая: 1) жалобы на слабость, боли по всему позвоночнику (преимущественно ночью), в обоих тазобедренных, коленных суставах, утреннюю скованность до 40 минут, проходящую после физических упражнений; 2) анамнез: болеет с 35 лет, вначале появились боли в пояснице и крестце (особенно ночью), позже присоединилась утренняя скованность, проходящая после непродолжительной зарядки, повышение температуры до 37-37,5°С; 3) объективные данные: температура тела 37,3°С, при осмотре отмечается выраженный грудной кифоз и шейный гиперлордоз, сглаженность поясничного лордоза, болезненность при пальпации по ходу позвоночника, околопозвоночным линиям и тазобедренных суставов, активные и пассивные движения вызывают боль, симптом Кушелевского I, II - положительный, проба Томайера - 65 см, Форестье - 22 см, проба подбородок-грудина - 5 см, экскурсия грудной клетки - 100-96 см (4 см); 4) на рентгенограмме позвоночника и илеосакральных сочленениях: деформирующий спондилёз, двусторонний сакроилиит, стадия 3.

3. Программа дополнительного обследования пациента должна включать: 1) уточнение активности (фибриноген, белковые фракции, ЦИК, иммуноглобулины); 2) исключение внесуставных проявлений заболевания (б/х анализ крови с КФК, креатинином, ЭКГ, ЭХО-КГ, рентгенография грудной клетки, консультация невропатолога); 3) исключение других суставных заболеваний (денситометрия, кровь на антитела к ЦМВ, хламидиям, герпесу, вирусу Э-Барр, грибковой инфекции, мониторинг АД, ФГДС, консультация окулиста); 4) оценку функции органов и систем организма для исключения противопоказаний к назначению базисной терапии.

4. Лечение: 1) Нестероидные противовоспалительные препараты (мелоксикам), делагил, глюкокортикостероиды местно, лечебная физкультура и подвижный образ жизни, массаж; 2) в период стихания обострения – санаторно–курортное лечение с применением сульфидных или радоновых ванн;

5. Сульфасалазин является «базисным» препаратом при периферической форме АС. Сульфасалазин показан при недостаточной эффективности терапии НПВП и высокой активности заболевания при наличии упорного воспаления периферических суставов и энтезисов. Длительный прием сульфасалазина приводит к значительному снижению количества и частоты рецидивирования артритов. Назначается per os по 500 мг три раза в день после еды, постепенно, с учетом переносимости, доза повышается до терапевтической 2–3 г/сутки.

Эталоны ответов на ситуационную задачу 133

Предварительный диагноз: Хронический подагрический полиартрит, стадия обострения с преимущественными поражением суставов стопы, коленных суставов с наличием тофусов в области ушных раковин.

Соп.: Артериальная гипертензия 2 стадия,2 степень, риск 2. Мочекаменная болезнь.

2. Диагноз выставлен на основании жалоб: на припухание и боль в правом голеностопном суставе и мелких суставах правой стопы, покраснение кожи над ними, ограничение движений в них, страдает внезапными приступами болей в суставах правой стопы около 8 лет, когда впервые на фоне относительного благополучия ночью появились интенсивные боли в первом пальце правой стопы. В последующем артрит неоднократно рецидивировал. Боль в области правого голеностопного сустава присоединилась в течение последних 6 месяцев. Неоднократно безболезненно с мочой отходили конкременты желтовато-бурового цвета размером до 3–4 мм.; объективного исследования В области хрящевой части ушных раковин пальпируются безболезненные плотные образования величиной 0,3 0,2 см, белесоватые на изгибе. Отмечаются костные деформации в области 1-го и 2-го плюснефаланговых суставов правой стопы, сочетающиеся с припухлостью, покраснением кожи и повышением местной температуры над этими же суставами.

Правый голеностопный сустав припухший, болезненный при пальпации. Кожа над суставом блестит, синевато-багрового цвета, горячая. АД-170/105 мм рт.ст. ЧСС-84 удара в минуту. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 2 см от срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Данных дополнительных исследований: Данные ОАМ – мочевая кислота повышена (220-440мкмоль/л), холестерин в пределах нормы (5,2 - 6,2 ммоль/л), триглицириды в пределах нормы (1,7 - 2,2 ммоль/л), ЛПВП –норма (1,0-1,3 ммоль/л), глюкоза натощак повышена (3,5-6,1ммоль/л преддиабет).

3. План дополнительных исследований:

1. общий анализ крови;

биохимический анализ крови ( СРБ ,мочевая кислота, АлАТ, АсАТ, креатинин, протромбин,фибриноген,билирубин) ;

2. общий анализ мочи (креатинин, микроскопия);

3. Исследование мочи по Зимницкому;

4. исследование синовиальной жидкости суставов;

5. исследование содержимого тофусов.

Инструментальные методы исследования:

- Компьютерная томография

- Рентгенография (стоп,коленных суставов),

- УЗИ почек

-Исследование глазного дна-консультация офтальмолога

План лечения

Лекарственная терапия - в основе - противовоспалительная терапия:

1) НПВС:

Rp.: Dragee Indometacini 0,025

D.t.d. N. 30

S. По 2 драже в сутки (утром и вечером) в течение 3 дней

2) ГК - Diprospani по 1 мл локально - внутрь пораженного сустава

Rp.: Tab.Prednisoloni 0,005 N.20

D.S. По 1 таблетке 4 раза в сутки в течение 7 дней.

3) Уртикостатические препараты - уменьшают образование уратов:

Rp.: Allоpurinoli 0,1

D.t.d. N.50 in tab.

S. По 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 7 дней.

соблюдение диеты;

· противовоспалительные препараты;

· противоподагрические препараты;

· Физиотерапия - КВЧ на область пораженного сустава.

· местное лечение;

В профилактике подагры главная роль отводится диетическому питанию. Основная цель диеты – снижение содержания мочекислых соединений в организме. При соблюдении диеты в организм практически не попадают пуриновые основания извне. Таким образом, облегчается и процесс диагностики. Если на 5 – 7 день диетического питания уровень мочевой кислоты в крови не снижается, то речь идет, скорее всего, о вторичной подагре, вызванной сильным снижением фильтрации в почках или массивным распадом собственных тканей организма.

5.Для коррекции артериальной гипертензии :

Rp. Losartani 0.05

D. t.d. №30 in tab

S. 1 табл. 1 раз в день

Для коррекции гиперхолестеринемии препараты группы статинов:

Rp. Аtorvastini 0.01

D. t.d. №50

S. по 1 таблетке в день.