Состояние пациента через 20 дней улучшилось: уменьшилась одышка. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

ДДБА/ИГКС (симбикорт 4,5/160 мг по 2 дозы 2 раза всутки) в сочетании с ДДАХ (спиривареспимат 2 дозы 1 раз в сутки), муколитики (лазолван 1 таб. 3 раза в день курсами по 14 дней 2-3 курса в год). Реабилитация и обучение пациента.

Ответы к задаче 67

Лечение циррозапечени предполагает воздействие на причину его формирования – заболевание, вызвавшее цирроз («базисная терапия»), и симптоматическое вмешательство в зависимости от экспрессии клинических проявлений и осложнений цирроза.

Режим должен быть физически щадящим. При активности процесса и декомпенсации – постельный режим.

При энцефалопатии ограничивается уровень белка. При асците диета бессолевая.

Медикаментозная терапия

А. Метаболическая терапия:

а) витамины (В1, В6, В12, С, кокарбоксилаза, липоевая кислота в обычных суточных дозах в течение 20-30 дней);

б) гепатопротекторы: Эссенциале-форте «Н», Хофитол, Адеметионин, Гепатофальк, УДХК.), курс лечения от 3 недель до 6 месяцев.

Б. Трансфузионные растворы, показаны при геморрагическом синдроме, асците, печеночно-клеточной недостаточности.

В. В период активного процесса назначаются глюкокортикоиды, доза которых зависит от степени активности процесса.

Особое место отведено хирургическим методам – трансплантации печени и паллиативным вмешательствам (например, на варикозно расширенных венах).

Диета пациентов на этапе субкомпенсации цирроза печени требует ограничения белка до 0,5 г на 1 кг массы тела в сутки, а также количества употребляемой поваренной соли до 2 г в сутки.

По показаниям назначают диуретики (фуросемид, верошпирон).

Уменьшение эндогенной интоксикации может быть достигнуто постоянным или курсовым (по показаниям) применением препаратов дисахарида лактулозы (Дюфалак).

Для уменьшения эндогенной интоксикации используются энтеросорбенты.

Антибактериальные препараты с минимальной адсорбцией в пищеварительном канале (ампициллин или неомицин в суточной дозе 2 г на 4 приема) назначаются по показаниям. Так, при субкомпенсированном течении цирроза для подавления активности микробной флоры кишечника в целях снижения интоксикации предлагается назначение антибиотика курсом по 5 дней каждые 2 месяца.

Кроме того, при выраженном холестатическом синдроме в лечение включают средства, устраняющие печеночный холестаз.

Залогом успеха в лечении цирроза алкогольного генеза является отказ пациента от спиртных напитков. Из медикаментозных средств показаны эссенциальные фосфолипиды и ферментные препараты.

Наличие осложнений меняет характер врачебной тактики.

Лечение портальной гипертензии

1. Для снижения уровня портальной гипертонии в последнее время используют неселективные бета-адреноблокаторы (пропранолол 40 мг/сут в течение нескольких месяцев и более).

2. Хирургические методы лечения.

Лечение асцита

В практической работе очень удобна классификация Международного общества по изучению асцита (International Ascetic Club), которая включает 3 степени в зависимости от его выраженности: 1-я степень – жидкость в брюшной полости определяется только при ультразвуковом исследовании, 2-я степень – проявляется симметричным увеличением живота, 3-я степень – представляет собой напряженный асцит.

Лечение: 1. Режим постельный. 2. Диета с ограничением соли до 1-2 г в сутки. Ограничение жидкости до 1000-1200 мл в сутки.

3. Медикаментозная терапия

В соответствии с рекомендациями Международного общества по изучению асцита пациентам с 1-й степенью его выраженности назначается только диета с ограничением соли до 1,5 г/сут. При 2-й степени асцита в дополнение к диете назначается спиронолактон в начальной дозе 50-200 мг/сут или амилорид 5-10 мг/сут.

Пациентам с периферическими отеками дополнительно назначают 20-40 мг фуросемида ежедневно. Мочегонная терапия считается достаточной, если превышение выделяемой жидкости над потребляемой составляет не более 500 мл для пациентов без периферических отеков и 800-1000 мл для пациентов с периферическими отеками. Контролировать эффективность мочегонной терапии целесообразно также при взвешивании пациента (снижение массы тела за 1 неделю должно составлять 2,5-3 кг) и измерении окружности талии. Уровень электролитов в сыворотке крови необходимо определять не реже 2 раз в неделю.

Необходимо помнить, что при приеме диуретических препаратов часто развиваются портосистемная энцефалопатия в отсутствие других провоцирующих факторов, а также почечная недостаточность и электролитные нарушения (гипонатриемия, гипо-, гиперкалиемия).

При 3-й степени асцита и/или при неэффективности вышеизложенного – парацентез. В этом случае одномоментно эвакуируют 4-6 л асцитической жидкости с последующим введением 20% раствора альбумина из расчета 25 мл на 1 л удаленной жидкости для поддержания эффективного внутрисосудистого объема. Введение альбумина является обязательным и предупреждает развитие гепаторенального синдрома и гиповолемии. Необходимо помнить, что удаление большого количества асцитической жидкости приводит к значительному усугублению печеночной энцефалопатии.

Радикальный метод лечения ЦП, осложненного резистентным (рефрактерным) асцитом, – трансплантация печени, что часто сопряжено с длительным наблюдением пациента в листе ожидания пересадки печени. Поэтому в течение периода, предшествующего операции, пациенты подвергаются TIPS (трансъюгулярное портосистемное шунтирование) или им по необходимости выполняется парацентез, который проводится в сочетании с внутривенной трансфузией альбумина и выполняется 1 раз в 2-4 недели.

Операция TIPS заключается в наложении анастомоза между печеночной и портальной венами с последующей возможной установкой стента.

Лечение гиперспленизма:

Используют стимуляторы лейкопоэза: Нуклеиновокислый натрий (0,3 г х 3-4 раз/день) или пентоксил (0,2 х 3 раз/день) – 2-3 недели. При неэффективности – преднизолон (20-40 мг/сут) – 2-3 мес. При неэффективности – эритроцитарная масса.

Хирургические методы лечения: спленэктомия, эмболизация селезеночной артерии.

Лечение печеночной недостаточности.

В настоящее время общепринятым методом медикаметозной терапии является применение внутривенно альбумина и терлипрессина, который является вазоконстриктором, длительно действующим аналогом вазопрессина.

Другие методы лечения малоэффективны. Эффективна пересадка печени.

Осложнения цирроза печени:

Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищеварительного тракта.

Гепаторенальный синдром (слабость, жажда, сухость и снижение тургора кожи, олигоурия, артериальная гипотония).

Асцит.

Бактериальный перитонит

Тромбоз воротной вены

Гепатопульмональный синдром.

Вторичная инфекция (чаще всего пневмония).

Трансформация ЦП в цирроз-рак.

Печеночная недостаточность.

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) - весь комплекс церебральных нарушений, развивающихся вследствие острого или хронического поражения печени. Выделяют 4 варианта печеночной энцефалопатии (истинная печеночная кома, аммиачная кома, электролитная кома, смешанная кома).

Ответы к задаче 68

1. Системная красная волчанка, острое течение, активная фаза, активность II степени (умеренная) с поражением кожи (фотосенсибилизация, «симптом бабочки»), суставов (полиартрит), поражением почек (люпус нефрит?), системы крови (панцитопения, гемолитическая анемия?)

Осложнения: ХПН I стадии, анемия неуточненного генеза.

2. Алопеция. Эритема на скуловых выступах, кожная сыпь как результат реакции на солнечные лучи. Волчаночный нефрит (признаки гломерулонефрита). Неэрозивные артриты не менее 2 периферических суставов, проявляющиеся болезненностью при пальпации, припуханием периартикулярных мягких тканей выпотом. Протеинурия. Анемия, лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения. Антитела к нативной ДНК в патологическом титре. Выявление антинуклеарных антител в крови.

1. Биопсия почек (для определения морфологического варианта гломерулонефрита)

Кровь на ретикулоциты, сывороточное железо, ОЖСС, ферритин, билирубин, АЛАТ, АСАТ,

УЗИ ОБП и забрюшинного пространства, ФГДС

Анализ мочи по Нечипоренко, по Зимницкому

Ко нефролога

Антитела к фосфолипидам, антитела к Smith

Рентгенография костей и суставов, УЗИ суставов, Денситометрия (до начала лечения и ежегодно)

Рентген ОГК

ЭКГ, ЭХО КГ, УЗИ сосудов с измерением толщины комплекса «интима-медиа»

2. Исключить психоэмоциональную нагрузку

Уменьшить пребывание на солнце, использовать солнцезащитные кремы

Активно лечить (по возможности не допускать) развитие инфекции, в том числе с помощью вакцинирования

Потреблять пищу с низким содержанием жира и высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, Кальция и витамина Д

Соблюдать эффективную контрацепцию в период обострения болезни и при лечении цитотоксическими ЛС

Группы препаратов: НПВС (селективные ингибиторы ЦОГ2)

ГКС (локально при кожных проявлениях) и системно (Преднизолон), включая пульс-терапию (Метилпреднизолон)

Антималярийные препараты (при поражениях кожи, суставов, уменьшают риск тромботических осложнений) Это Гидроксихлорин.

Цитостатики: Азатиоприн, Метотрексат, Циклофосфамид

Циклоспорин А (при мембранозном нефрите и тромоциопении)

Плазмаферез (при цитопении, криоглобулинемии, васкулите, поражении ЦНС, тромботической тромбоцитопенической пурпуре)

Внутривенный иммуноглобулин (особенно при тромбоцитопении)

Антикоагулянты и антиагреганты.

3. Положительная динамика.

Ответы к задаче 69

Острый лейкоз.

На основании жалоб, объективных данных: острое начало, лихорадка, гепатоспленомегалия, петехии. ОАК: лейкоцитоз 28*10 , наличие бластных клеток 32% (бластный криз), снижение эритроцитарного и тромбоцитарного ростка кроветворения.

Необходимо:

- Пункция костного мозга

- После уточнения морфологии пациент направляется в профильное гематологическое отделение для проведения полихимиотерапии, лучевого лечения или трансплантации костного мозга.

-Основными осложнениями лейкоза являются инфекционные заболевания различной этиологии.

Они становятся следствием снижения количества клеток крови всех типов, то есть, обусловлены значительным снижением иммунитета и развитием анемии.

Ответы к задаче 70

1. Хронический лимфолейкоз.

2. Диагноз выставлен на основании жалоб больного на опухолевидные образования на шее, подмышечных областях (увеличенные лимфоузлы); объективно: увеличение подчелюстных, шейных, подмышечных, паховых лимфоузлов, при пальпации –эластичные, безболезненные, малоподвижные, кожа над ними не изменена, симметрично увеличены – шейные и подчелюстные до 2-3 см, подмышечные до 3-4 см, паховые до 4 см в диаметре, спленомегалия. Лабораторного анализа крови: лейкоцитоз с преобладанием лимфоцитов, нахождение клеток Боткина-Гумпрехта (характерный признак).

3. Миелограмма, биохимический анализ крови (гипопротеинемия, гипогаммаглобулинемия), иммунофенотипирование.

4. Назначение цитостатических препаратов (Флударабин, Циклофосфамид, Ритуксимаб, Флорамбуцил, их комбинации), лучевая терапия при неэффективности.

5. Полная ремиссия – характеризуется отсутствием симптомов интоксикации, нормальными размерами лимфатических узлов, селезёнки и печени, содержанием гемоглобина более 100г/л, нейтрофилов более 1,5×109/л, тромбоцитов более 100×109/л. Также обязательными условиями полной ремиссии являются нормальная миелограмма (количество лимфоидной ткани в биоптате не превышает 30%), длительность достигнутого состояния не менее двух месяцев.

Частичная ремиссия – это состояние длительностью не менее двух месяцев, при котором количество лимфоцитов в общем анализе крови удаётся снизить на 50%, размеры селезёнки и лимфатических узлов также должны быть уменьшены в два раза. Показатели гемоглобина, нейтрофилов и тромбоцитов должны соответствовать таковым при полной ремиссии или увеличиться на 50% по сравнению с анализом крови до начала лечения.

Прогрессирование болезни – устанавливается при отсутствии улучшения после лечения, ухудшении общего состояния больного, увеличением тяжести симптомов, а также проявлением новых симптомов, переходом болезни в более агрессивную форму.

Стабильное течение заболевания – состояние, при котором не наблюдается ни признаков улучшения, ни признаков ухудшения состояния больного.

Ответы к задаче 71

Вариант 1.

1 Ревматоидный артрит, АЦЦП-положительный, высокая активность, II рентген стадия, НФС II степени.

2. Диагноз выставлен на основании жалоб больного: на боли в мелких суставах кистей, коленных, суставах стоп, их припухлость, скованность до обеда, субфебрильную температуру вечером. Неэффективность НПВС. Похудание. Данных осмотра: припухшие, болезненные суставы, ограничение подвижности, уменьшение силы. Лабораторные данные подтверждают диагноз: сдвиг лейкоформулы влево, ускорение СОЭ, гипергаммаглобулинемия, увеличение СРБ, фибриногена. Ревматоидный фактор увеличен, АЦЦП – положителен. На рентгенограмме: сужение суставной щели, единичные эрозии.

3. МРТ суставов, ЭКГ, ЭХО-КГ, антинуклеарные антитела, рентгенография ОГК.

4.Базисная терапия Метотрексат 7.5-25 мг 1 раз в неделю, Лефлунамид (Арава), Сульфасалазин, Инфликсимаб, Ритуксимаб; ГКС в т.ч. пульс-терапия; противовоспалительная терапия: НПВС.

5. При неэффективности метотрексата, замена на другую схему. Госпитализация в ревматологическое отделение для подбора схемы лечения.

Вариант 2.