При проведении стресс-эхокардиографии выявлено ухудшение локальной сократимости миокарда в 4 сегментах. Ваша тактика ведения?

- консультация кардиолога, кардиохирурга для решения вопроса о проведении коронарографии.

Ответы к задаче 24

Эталон:

1. Наиболее вероятный диагноз:

Внебольничный неосложненный хронический пиелонефрит, фаза обострения. ХБП С1, А3

2. Обоснование: обострение заболевания возникло вне стационара, признаков нарушения уродинамики нет, что позволяет говорить о внебольничном неосложненном пиелонефрите. В пользу наличия обострения свидетельствует снижение относительной плотности мочи, лейкоцитурия, протеинурия, ускорение СОЭ. ХБП С1 объясняется отсутствием снижения СКФ, А3- протеинурия, определяемая в общем анализе мочи соответствует уровню протеинурии более 300 мг/сутки.

3. План дополнительного обследования:

- бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антимикробным препаратам (необходимо с учетом хронического процесса и неоднократных обострений в анамнезе)

4. Дифференциальный диагноз:

- хронический гломерулонефрит: процесс всегда симметричен, протекает без выраженной лихорадки, сопровождается развитием отечного синдрома, синдрома артериальной гипертонии. В анализах мочи- протеинурия, цилиндрурия, эритроцитурия. Возможно развитие нефротического синдрома. Золотой стандарт диагностики – биопсия.

- туберкулез почки: в анамнезе – туберкулез других органов, в анализах мочи- гематурия, протеинурия, также в моче обнаруживаются микобактерии туберкулеза. Характерно при проведении урографии обнаружения рубцового сужения мочеточников, очагов деструкции почечной паренхимы.

5. Тактика лечения:

- эмпирическая антимикробная терапия: фторхинолоны - ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день; левофлоксацин 500 мг 1 раз в день; норфлоксацин по 400 мг 2 раза в день; офлоксацин по 200—400 мг 2 раза в день. Длительность антимикробной терапии 10-14 дней.

-для усиления эффекта антимикробной терапии – монурель 1 таб в течение 7 дней. В дальнейшем при возникновении неблагоприятных условий (переохлаждение и т.д.) – в целях профилактики по 1 таб. 7 дней.

Ответы к задаче 25

ЭТАЛОН

1.Какие дополнительные исследования в рамках первого этапа диспансеризации следует провести данному пациенту (после опроса на выявление хронических неинфекционных заболеваний и факторов риска их развития, антропометрии и измерения АД)?

Скрининг ФР ХНИЗ на 1 этапе диспансеризации включает (все, что выделено жирным шрифтом):

• опрос, антропометрию (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии, расчет ИМТ), измерение артериального давления;

• определение суммарного сердечно-сосудистого риска;

• ЭКГ;

• осмотр фельдшера/акушерки с взятием мазка с шейки матки на цитологическое исследование;

• флюорографию легких;

• клинический анализ крови развернутый;

• анализ крови биохимический;

• общий анализ мочи;

• исследование кала на скрытую кровь (для граждан 45 лет и старше);

• определение простат-специфического антигена в крови (для мужчин старше 50 лет);

• УЗИ органов брюшной полости (в возрасте 39, 45, 51, 57, 63 и 69 лет);

• измерение внутриглазного давления (для граждан 39 лет и старше);

• прием врача-невролога (для граждан 51, 57, 63 и 69 лет);

• осмотр врача-терапевта

Какие исследования необходимо провести для выявления суммарного сердечно-сосудистого риска у данного пациента?

Для оценки индивидуального суммарного риска сердечно - сосудистых осложнений у больного (по SCORE) необходимо оценить: пол, возраст, факт курения, АД систолическое, общий холестерин.

Какие исследования в рамках первого и второго этапов диспансеризации направлены на скрининг онкопатологии у данного пациента?

Исследования (1-2 этап) диспансеризации направлены на скрининг онкопатологии у данного пациента (ему 54 года):

• флюорографию легких (рак легких);

• исследование кала на скрытую кровь (рак ЖКТ);

• определение простат-специфического антигена в крови (рак простаты);

• УЗИ органов брюшной полости (рак печени, поджелудочной железы, почек);

По результатам дополнительных исследований в рамках первого этапа диспансеризации у данного пациента уровень общего холестерина крови 3,4 ммоль/л, уровень глюкозы крови 4,1 ммоль/л, ЭКГ без отклонений от нормы. Оцените, каков суммарный сердечно-сосудистый риск для данного пациента (по SCORE)?

Индивидуальный суммарный сердечно-сосудистый риск заболеваний в течение ближайших 10 лет у данного пациента низкий (по SCORE риск равен 2% ):

Мужчина, 54года, не курит, ОХ -3,4 ммоль/л (норма), АД – 127/82 (норма).

5. Какие рекомендации по изменению образа жизни Вы дадите пациенту?

Рекомендации по образу жизни:

- избегать стрессовых ситуаций (финансовый советник)

- увеличить физическую нагрузку (низкая физическая активность0;

- похудеть: ИМТ- 29,8 кг/м2- предожирение , окружность талии 98 см ( норма 94 см), рекомендована диета с уменьшением суточного калоража.

Ответы к задаче 27

Какие основные рекомендации следует дать пациенту?

-Основной рекомендацией является отказ от курения и избегать переохлаждения. Табакокурение является основным модифицируемым фактором риска предотвращения смертности. Курение негативным образом влияет на большинство органов человеческого организма. По данным Всемирной организации здравоохранения, в настоящее время в мире от заболеваний, связанных с курением табака каждые 6 секунд умирает один человек, а ежегодно по этой причине умирают 5 миллионов человек. С курением связана преждевременная смертность по причине злокачественных новообразований, заболеваний сердца, сосудов, хронических болезней легких. У курильщиков риск инфаркта миокарда в 4–5 раз выше, чем у некурящих. Рак легкого примерно в 90% случаев обусловлен длительным курением. У людей, выкуривающих по две или более пачек сигарет в день в течение 20 лет риск рака легкого повышен на 60–70% по сравнению с некурящими.