Воздействие на качество жизни

Возвратный обморок имеет серьезное воздействие на качество жизни. Физическое ухудшение из-за обморока сопоставимо с хроническими болезнями, такими как хронический артрит, рецидивирующая умеренная депрессия и терминальная стадия почечной недостаточности.^57–59 У пациентов с частым повторным обмороком психосоциальное ухудшение оказывало предполагаемое среднее неблагоприятное влияние на 33% оцениваемых аспектов ежедневной жизни. Обморок уменьшает подвижность, работоспособность, и самообслуживание, увеличивает депрессию, боль и дискомфорт. Женский пол, высокий уровень cопутствующей заболеваемости, число эпизодов обморока, и присутствие предобморока похоже ассоциируются

с более худшим качеством жизни. Наконец, надо подчеркнуть, что, когда обморок происходит периодически, угроза его

повторения непрерывно ослабляет качество жизни. Хотя качество жизни обычно улучшается со временем, оно остается плохим, особенно в старшем возрасте из-за повторных обмороков и более высокой сопутствующей заболеваемости.⁶⁰

Экономические проблемы

Лечение обморока дорого по ряду причин:

(1) Поскольку обморок является очень частым в общей популяции, это неизбежно приводит к высоким прямым клиническим и косвенным социальным затратам. Приблизительно 1% направлений в ED приходится на обморок; из них приблизительно 40% были госпитализированы.^30,31,33,61 В большом исследовании³² среднее пребывание в больнице составляло 5.5 дней

(межквартильный размах 3–9). Затраты на госпитализацию составляет > 75% от общих затрат.^{62 – 64}

(2) Широкий диапазон состояний может вызвать обморок. Следовательно, без строгой приверженности изданным руководящим принципам лечения оценка пациентов с обмороком, оказалось, была неэффективна. Отсутствие золотого стандарта клинического теста, способного обеспечить определенный легкий и дешевый диагноз, и широко распространенное несоответствующее использование многократных, но неэффективных диагностических тестов (‘из пушки по воробъям’) приводят к злоупотреблению медицинскими ресурсами и увеличению затрат. Последовательным хорошо определенным стандартизированным путем помощи может быть достигнуто значительное улучшение диагностических результатов и рентабельности (то есть, стоимость подтвержденного диагноза) (см. раздел 5.3).

Хотя сравнение затрат между различными исследованиями является трудным, вследствие различий в методах вычисления и между системами здравоохранения в различных странах, вообще считается, что стоимость лечения обморока высока. В США полные ежегодные затраты, связанные с обмороком, полученные из базы данных медицинской помощи, были 2.4 миллиарда US$, со средней стоимостью 5400US$ за госпитализацию.⁶⁵ В Великобритании,⁶³

полная стоимость на пациента была 611 £, с 74% затрат, приписанных пребыванию в больнице. Стоимость диагноза пациентов, поступивших в больницу, составляла 1080 £. В мультицентровом исследовании, выполненном в Италии,⁶⁴

были сравнены 929 пациента, оцененных согласно обычной практике, с 725 пациентами, оцененных посредством стандартизированного, основанного на руководящих принципах, подхода. В группе обычной практики стоимость при постановке диагноза была E1753 ± 2326 на пациента; и увеличилась к E3506 ± 2729 для госпитализированных пациентов. При сравнении с группой обычной помощи в группе стандартизированной помощи частота госпитализации была на 17% ниже, было на 24% меньше тестов, и на 11% более короткое пребывание в больнице. Как следствие, средняя стоимость при постановке диагноза была на 29% ниже (E1240±521 P = 0.0001).

Часть 2. Начальная оценка, диагноз и стратификация риска

2.1 Начальная оценка

Начальная оценка пациента с T-LOC состоит из тщательно собранного анамнеза, осмотра, включая ортостатическое измерение АД и электрокардиограмму (ЭКГ). Основываясь на этих результатах, могут быть выполнены дополнительные исследования:

* CSM у пациентов > 40 лет.

* Эхокардиография, когда есть предыдущая известная сердечная болезнь или данные, наводящие на размышления об органической сердечной болезни или вторичном обмороке из-за сердечно-сосудистой причины.

* Непосредственное мониторирование ЭКГ, когда есть подозрение на аритмический обморок.

* Ортостатическая проба («лежать – встать» ортостатический тест и/или тест с наклоном), когда обморок связан с вставанием или есть подозрение в рефлекторном механизме.

* Другие менее определенные тесты, такие как неврологическая оценка или анализы крови показаны только тогда, когда есть подозрение в несинкопальном T-LOC.

Начальная оценка должна ответить на три ключевых вопроса:

(1) Это синкопальный эпизод или нет?

(2) Был ли определен этиологический диагноз?

(3) Есть данные о высоком риске сердечно-сосудистых событий или смерти?

Диагноз обморока

Дифференцирование между обмороком и несинкопальными состояниями с кажущейся или реальной T-LOC может быть достигнуто в большинстве случаев посредством детального клинического анамнеза,^{66 – 68}, но иногда может быть чрезвычайно трудным.

На следующие вопросы нужно ответить:

* LOC была полной?

* Была ли LOC транзиторной с быстрым началом и короткой продолжительности?

* Восстановился ли пациента спонтанно, полностью и без осложнений?

* Есть потеря постурального тонуса?

Если ответы на эти вопросы положительны, у эпизода есть высокая вероятность того, чтобы быть обмороком. Если один или больше ответов эти вопросы отрицательны, надо исключить другие формы LOC прежде, чем продолжить оценку обморока.

Этиологический диагноз

Начальная оценка в состоянии определить причину обморока у 23-50% пациентов.^33,69 Таблица 9 перечисляет некоторые самые важные вопросы, на которые должен ответить клинический анамнез. Есть некоторые данные в анамнезе, осмотре или ЭКГ, которые могут быть рассмотрены при диагностике причины обморока, прекращена дальнейшая оценка и назначено лечение.

Во многих других ситуациях результаты начальной оценки не позволяют установить диагноз, но предполагают некоторые причины (Таблица 10). В этих случаях обычно необходимо дополнительное тестирование.

Таблица 9. Важные особенности анамнеза.

Вопросы о точных обстоятельствах, предшествующих приступу

* Положеие (лежа, сидя или стоя)

* Активность (в покое, изменения при вставании, при нагрузке или после нагрузки, при мочеиспускании или сразу после него, дефекации, кашле или глотании)

* Предрасполагающие факторы (например, тесное или жаркое помещение, долгое стояние, период после еды) и провоцирующие факторы (например, испуг, сильная боль, движение шеей).

Вопросы о начале приступа

* Тошнота, рвота, абдоминальный дискомфорт, озноб, потливость, аура, боль в шее или плечах, туман в глазах, головокружения

* Сердцебиения

Вопросы о приступе (очевидцам)

* Путь падения (быстрый, падение на колени), цвет кожи (бледные, цианоз, отечность), продолжительность потери сознания, тип дыхания (храп), судороги (тонические, клонические, тонико-клонические, минимальный миоклонус или автоматизм), продолжительность судорог, начало судорог по отношению к падению, прикус языка

Вопросы о конце приступа

* Тошнота, рвота, потливость, чувство холода (озноб), спутанность сознания, мышечная боль, цвет кожи, травмы, боль в грудной клетке, сердцебиения, непроизвольные мочеиспускание или дефекация

Второстепенные вопросы

* Семейный анамнез внезапной смерти, врожденные аритмогенные болезни сердца или обмороки

* Предыдущие сердечные болезни

* Неврологический анамнез (паркинсонизм, эпилепсия, нарколепсия)

* Метаболические нарушения (диабет и пр.)

* Медикаменты (антигипертензивные, антиангинальные, антидепрессанты, антиаритмические, диуретики и удлиняющие QT препараты) или другие вещества, включая алкоголь

* В случае повторного обморока, дополнительная информация, такая как время после первого обморочного эпизода и число приступов.

Рекомендации: диагностические критерии для начальной оценки

Рекомендации	Класса	Уровеньb
VVS диагностирован, если обморок вызван эмоциональным дистрессом или ортостатическим стрессом и ассоциируется с типичным продромом	I	C
Ситуационный обморок диагностирован, если обморок возникает в течение или сразу после определенных пусковых механизмов, перечисленных в таблице 4	I	C
Ортостатический обморок диагностирован, когда возникает после вставания и зарегистрирована ОГ	I	C
Обморок связанный с аритмией диагностирован посредством ЭКГ, когда присутствуют: * Постоянная синусовая брадикардия < 40 у.в.м. с появившейся или повторяющейся синоатриальной блокадой или синусовой паузой ³ 3 с * Мобитц II вторая или третья степень АВ блокады * Перемежающаяся блокада левой или правой НПГ * ЖТ или быстрая пароксизмальная НЖТ * Нестойкие эпизоды полиморфной ЖТ и длинныц или короткий QT интервал * Искусственный водитель ритма или дисфункция ICD с сердечными паузами	I	C
Сердечный ишемия-зависимый обморок диагностирован, когда обморок представлен с ЭКГ-данными острой ишемии с или без инфаркта миокарда	I	C
Сердечно-сосудистый обморок диагностирован, когда у пациентов с обмороком есть пролабирующая миксома предсердий, тяжелый аортальный стеноз, легочная гипертензия, легочная эмболия или острое расслоение аорты	I	С

^аКласс рекомендаций

^bУровень доказанности

АВ = атриовентрикулярный; НПГ = ножка пучка Гиса; ЭКГ = электрокардиограмма;

ICD = имплантированный кардиовертер дефибриллятор; ОГ = ортостатическая гипотензия: НЖТ = наджелудочковая тахикардия: VVS = вазовагальный обморок: ЖТ = желудочковая тахикардия.

Таблица 10. Клинические особенности, которые могут помочь в диагнозе при начальной оценке

Нейро-обусловленный обморок

* Отсутствие сердечной болезни

* Длительный анамнез повторного обморока

* После внезапных неожиданных неприятных зрительные, слуховые, обонятельные или болевых раздражителей

* Длительное стояние или тесное, жаркое место

* Тошнота, рвота ассоциированные с обмороком

* Во время еды или после еды

* При повороте шеи или давлении на каротидный синус (как опухоли, бритье, тугой воротник)

* После усилия (напряжения)

Обморок из-за ОГ

* После вставания

* Временная связь с началом приема или изменением дозы вазодепрессивных препаратов, вызывающих гипотензию

* Продолжительное стояние особенно в тесном, жарком месте

* При вегетативной нейропатии или паркинсонизме

* Стояние после нагрузки

Кадио-сосудистый обморок:

* Наличие определенной органической болезни сердца

* Семейный анамнез внезапной смерти или "channelopathy" (патология ионных каналов)

* При нагрузке или лежа

* Патологическая ЭКГ

* Внезапное впервые возникшее сердцебиение при обмороке

* ЭКГ данные предполагающие аритмический обморок:

- Бифасцикулярный блок (определяемый как БЛНПГ или БПНПГ в сочетании с левой

передней или левой задней фасцикулярной блокадой)

- Другие нарушения внутрижелудочковой проводимости (продолжительность QRS 0,12 с)

- Мобитц I АВ блокада второй степени

- Безсимптомная неадекватная синусовая брадикардия (< 50 увм), синоатриальная блокада или синусовая пауза  3 с при отсутствии отрицательных хронотропных медикаментов

- Непостоянная ЖТ

- Синдром предвозбуждения (WPW)

- Удлиненный или укороченный QT интервал

- Ранняя реполяризация

- БПНПГ с подъемом ST в отведениях V1-V3 (синдром Brugada)

- Отрицательные зубцы Т в правых прекардиальных отведениях, эпсилон зубцы и поздние желудочковые потенциалы, наводящие на мысль об ARVC

- Q зубцы подозрительные на инфаркт миокарда

ARVC = аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия; АВ = атриовентрикулярная;

БЛНПГ = блокада левой ножки п.Гиса, БПНПГ = блокада правой ножки п.Гиса; ОГ = ортостатическая гипотензия; ЖТ = желудочковая тахикардия.

Стратификация риска

Когда причина обморока остается сомнительной после начальной оценки, следующий шаг должен оценить риск главных сердечно-сосудистых событий или SCD. Рисунок 7 показывает диагностическую блок-схему, которая применяется у таких пациентов.

Главные особенности высокого риска, в соответствии с недавними руководящими принципами по SCD и

кардиостимуляции,^{70 – 73} перечислены в Таблице 11.

Рисунок 7. Диагностическая схема у пациентов с подозрением на T-LOC.

ЭКГ = электрокардиограмма; T-LOC = транзиторная потеря сознания.

Рекомендации: массаж каротидного синуса

Рекомендации	Класса	Уровеньb
Показания * CSM показан пациентам > 40 лет с обмороком неизвестной этиологии после начальной оценки	I	B
* СSM надо избегатьу пациентов с предшествующим TIA или инсультом на протяжении последних 3 месяцев и у пациентов с каротидными шумами (кроме, если каротидное доплеровское исследование исключило значительный стеноз)	III	C
Диагностический критерий * CSM является диагностическим, если обморок воспроизводится в присутствии асистолии более чем 3 с и/или падении систолического АД > 50 мм рт.ст.	I	B

*Класс рекомендаций.

*Уровень доказанности

АД = артериальное давление; CSM = массаж каротидного синуса; TIA = транзиторная ишемическая атака.

Таблица 11. Стратификация риска

Критерии краткосрочного высокого риска, которые требуют незамедлительной госпитализации или интенсивной оценки

Тяжелая органическая болезнь сердца или болезнь коронарной артерии(сердечная недостаточность, низкая ФВ ЛЖ, или предшествовавший инфаркт миокарда)